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脑脓肿

作者:

John E. Greenlee

, MD, University of Utah School of Medicine

最后一次全面审校/修订者 1月 2017| 内容末次修改日期 1月 2017
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脑脓肿即是颅内积脓。症状有:头痛、昏睡、发热和局灶性神经症状。诊断可根据CT或MRI增强。治疗需要使用抗生素,通常还有CT引导下立体定向穿刺或外科引流。

当炎性区域坏死,被胶质细胞和成纤维细胞围绕形成囊时即成为脑脓肿。脓肿周围水肿可能会增加颅内压。

病因

脑脓肿可由以下病因引起:

  • 颅外感染直接扩展(如骨髓炎、乳突炎、鼻窦炎和硬膜下积脓)

  • 脑贯通伤(包括神经外科手术)

  • 血源性播散(如细菌性心内膜炎、右向左分流的先天性心脏病、静脉药物滥用)

  • 原因不明

感染的细菌多为厌氧性,有时是混合性,常见的是 Bacteroides拟杆菌属和厌氧菌属以及链球菌属。脑外伤、外科操作和心内膜炎的病人以葡萄球菌多见。肠杆菌类可能是慢性耳源性感染的唯一原因。

真菌(如 Aspergillus曲霉菌)和寄生虫(如 Toxoplasma gondii弓形虫,特别是HIV感染病人)也可引起脑脓肿。

症状和体征

临床表现源于颅内压增高和脓肿的占位效应。通常,头痛、恶心、呕吐、昏睡、癫痫、人格改变、视乳头水肿和局灶性神经症状可在数天和数周内逐渐发生;但有些患者的症状直到病程晚期才出现。

在形成脓肿前可有高热、畏寒和白细胞增高,但可无上述症状或随时间消退。

诊断

  • 增强MRI或增强CT

当症状提示可能存在脑脓肿时,应行增强MRI或,如不便获得,增强CT。脑脓肿可表现为水肿肿块伴环形强化,但与肿瘤,有时与梗死鉴别时存在困难;这时需要进行CT引导下穿刺、培养或手术切除。

从脓肿中吸取脓液培养可以使脓肿的靶向抗生素治疗成为可能。但在获得培养结果之前,不应停用抗生素。

因为脑脊液结果缺乏特异性,并可能会导致小脑幕切迹疝,不推荐腰椎穿刺({blank} 不同神经系统疾病的脑脊液异常情况)。

治疗

  • 抗生素(可予头孢噻肟或头孢曲松联合甲硝唑,用于Bacteroides拟杆菌属;万古霉素用于Staphylococcus aureus 金黄色葡萄球菌的经验性治疗;随后可根据培养和药敏结果调整)。

  • 通常是CT引导下立体定向穿刺或手术引流

  • 有时需皮质类固醇、抗癫痫药物,或两者合用

所有病人均应抗感染治疗至少4至8周。开始时进行经验治疗,头孢噻肟2g静脉注射1次/4小时,或头孢曲松2g静脉注射1次/12小时;两者均对链球菌、肠杆菌和大多数厌氧菌有效,但对脆弱拟杆菌无效 Bacteroides fragilis。如果临床医生怀疑Bacteroides拟杆菌属,需要甲硝唑15mg/kg(负荷剂量),随后7.5mg/kg静脉注射1次/6小时。如怀疑 S. aureus 金黄色葡萄球菌感染,则用万古霉素1g1次/12小时(联合头孢噻肟或头孢曲松),直到细菌培养表明对萘夫西林(2g1次/4小时)敏感。CT和MRI检查是监测细菌对抗生素反应的最好方法。

对于多数单个、可耐受手术的脑脓肿病人,尤其是脓肿直径>2cm的病人需要进行引流,立体定向或开颅引流术是最好的治疗途径。如果脓肿直径<2cm,可单用抗生素,但必须通过系列MRI或CT监测脓肿;如果抗生素治疗后脓肿扩大,则需手术引流。

有颅内压增高的病人短期应用大剂量激素有益(地塞米松一次性静推10mg,随后4mg1次/6小时持续3~4天)。

为预防癫痫发作有时还需用抗癫痫药物。

关键点

  • 脑脓肿可起因于直接蔓延(例如乳突炎、骨髓炎、鼻窦炎、或硬脑膜下积脓),贯通伤(包括神经外科手术),或血源播散。

  • 头痛、恶心、呕吐、嗜睡、惊厥、性格改变、视乳头水肿、局灶性神经功能缺损可在几天到几周内出现,就诊时可能没有发热。

  • 行增强MRI,如果不可获得,行增强CT。

  • 使用抗生素治疗所有的脑脓肿(临床医生如果怀疑Bacteroides拟杆菌属,通常最初予头孢曲松或头孢噻肟联合甲硝唑,如果怀疑S. aureus金黄色葡萄球菌,予万古霉素),然后进行CT引导下立体定向穿刺或手术引流。

  • 如果脓肿直径<2厘米,可以单独使用抗生素治疗,但必须通过MRI或CT定期监测,如果使用抗生素治疗后脓肿扩大,则进行手术引流。

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