默沙东 诊疗手册

欢迎来到默沙东诊疗手册专业版医讯网站 本网站旨在为医药专业人员提供在线服务,如果您不是医药专业人员,建议您退出网站,登录默沙东中国官方网站了解相关信息。如您并非医药专业人员,不论您基于任何原因访问或浏览本网站,您同意均不应参考本网站内容作为诊断、治疗、预防、康复、使用医疗产品或其他任何产品的建议或意见,对此您应寻求执业医师及其他具备相应资质的专业人士意见并遵照医嘱。本网站所载信息绝无意代替您自己的医学判断并且本网站刊载的任何观点、评论和其他内容亦无意作为可以信赖的建议,因此,我们郑重声明因任何本网站访问者或任何获知本网站内容者基于对本网站材料的信赖所引起的任何责任与义务都与本网站无关。您同意默沙东将不对您使用和/或依赖本网站内容、产品、信息或者资讯导致的直接或间接损失承担任何责任,并不对网站内容及其引述的产品、方法、资讯或其他材料的准确性、时效性、可适用性承担任何明示或暗示的保证责任。默沙东诊疗手册网站将对所有注册用户信息进行验证,您必须接受并遵守用户协议条款才能使用本网站。如注册人员信息没能通过验证,默沙东诊疗手册网站有权终止该用户使用本网站的权利,在本网站下方均有链接功能,您可随时通过链接浏览用户使用协议条款与网站保护政策。

honeypot link

颈背痛评估

作者:

Peter J. Moley

, MD, Hospital for Special Surgery

医学审查 10月 2022
看法 进行患者培训
主题资源

颈背痛是内科最常见的就诊原因。本章节将讨论包括颈后部在内的疼痛(不仅仅局限于颈前部)和腰背痛,但并不涵盖大部分由重大创伤所致的损害(例如 骨折 骨折概述 骨折是指骨骼被破坏。 大多数骨折为正常骨骼受单次暴力引起。 除了骨折,肌肉骨骼损伤包括: 关节脱位和半脱位(部分关节脱位) 韧带扭伤、肌肉拉伤和肌腱损伤 关节肌肉损伤很常见的,且在机制,严重程度和处理上差别很大。 四肢、脊柱和骨盆都可被影响。 Common.TooltipReadMore 骨折概述 脱位 脱位概述 脱臼是指构成关节的两块骨完全分离。而半脱位是部分分离。通常,脱位需要医生复位,但有时也可自动复位。 除了脱位, 肌肉骨骼损伤还包括: 骨折 韧带扭伤、肌肉拉伤和肌腱损伤 肌肉骨骼损伤很常见,在机制、严重程度和治疗方法上差别很大。四肢、脊柱和骨盆都会被影响。 Common.TooltipReadMore 半脱位 寰枢椎半脱位 寰枢椎半脱位是第1、2颈椎椎体的移位,可能仅发生在屈颈时。 (参见 颈背痛评估和 颅颈交界区异常) 寰枢椎半脱位可由重大外伤引起,亦或见于没有明确外伤的 类风湿关节炎、 幼年特发性关节炎或 强直性脊柱炎患者。这种疾病非常罕见。 寰枢椎半脱位通常是没有症状的,但也可引起颈部隐痛、枕部头痛或偶发间断性的... Common.TooltipReadMore 寰枢椎半脱位 )。

颈背痛的病理生理

由于病因不同,颈背痛可能伴随神经系统的症状。

表格

如果脊髓神经受累,则会引起受累脊髓及以下节段所支配区域的肌力、感觉和反射的异常(称为节段性神经功能异常)。

如果马尾受累,脊髓腰骶部可发生节段性功能异常,表现为引起肠道功能紊乱(便秘 便秘 便秘指排便困难或排便次数少、大便干结或排便不尽。(参见 儿童便秘。) 相比其他身体机能,排便最多变且易受外界影响。不同人排便习惯有很大不同,其同时受年龄、生理、饮食、社会文化的影响。有些人对于排便习惯持有毫无根据的成见。西方社会中,正常的排便频率从一天2... Common.TooltipReadMore 大便失禁 大便失禁 大便失禁是指非自主排便。诊断是临床性的治疗方法是肠道管理和会阴锻炼,但是有时需要进行结肠造口。 (参见 肛门直肠疾病评估) 大便失禁的原因可能是 脊髓损伤或疾病 先天性畸形 Common.TooltipReadMore )及膀胱功能紊乱(尿潴留 尿潴留 尿潴留是指膀胱排空不完全或停止排尿。 尿潴留可能是 急性 慢性 病因包括膀胱收缩力受损, 膀胱流出道梗阻, 逼尿肌-括约肌协同失调(膀胱收缩和括约肌松弛不同步)或上述原因的联合作用。(参见 排尿概要。) Common.TooltipReadMore 尿失禁 成人尿失禁 尿失禁是不能自行控制排尿;部分专家认为该病症仅在患者认为存在问题时才会主诉。尿失禁很大程度上不被认识和报道;许多病人不向医生陈述该病、许多医生也不特别问及尿失禁问题。尿失禁可以发生于任何年龄,但在女性和老年人群中更常见,约30%的老年女性和15%的老年男性患病。... Common.TooltipReadMore ),肛周感觉缺失, 勃起功能障碍 勃起功能障碍 勃起功能障碍是指性交时无法勃起或不能满意的维持勃起。多数勃起功能障碍与血管、神经、精神、激素的疾病相关,药物也是常见原因。评价包括筛查基础疾病和检测睾酮水平。可供选择的治疗:口服磷酸二酯酶抑制剂,尿道内或海绵体内注射前列环素,机械泵装置和手术植入假体。... Common.TooltipReadMore ,直肠壁和括约肌反射(例如球海绵体肌和缩肛反射)减弱。

任何疼痛性的脊柱疾病都可能引起椎旁肌的反射性痉挛。

颈背痛评估的病因

大多数颈、背痛由脊柱结构疾病引起。肌肉疼痛是一种常见症状,通常是由脊神经背支对深部肌肉的刺激和脊柱损伤引起局部较浅层肌肉的刺激引起的。颈椎和腰椎的劳损很少见。 纤维肌痛 纤维肌痛综合征 纤维肌痛综合征为一常见的未完全理解机制的非炎性病变,以全身疼痛(有时严重),广泛的肌肉、肌腱附着处和邻近软组织的压痛,肌肉僵硬,疲劳,心理障碍,失眠以及其他躯体症状为特征。诊断是基于临床的。治疗包括锻炼、局部热敷,压力管理,以及改善睡眠的药物和非阿片类镇痛药。... Common.TooltipReadMore 可以与颈部和背部疼痛共存,但不太可能引起颈部或背部的孤立疼痛。偶尔,疼痛是由 脊柱外疾病 严重的少见病因 (特别是血管、胃肠道或泌尿生殖系统)或带状疱疹引起的。某些少见的脊柱和脊柱外病为严重的病变。

大多数脊柱疾病源于

  • 机械问题

常见的病因

机械性脊柱疾病引起的大多数疼痛是由

以下是引起颈部和下腰背部疼痛的最常见原因。

所有这些疾病也可以在不引起疼痛的情况下出现。

一些解剖异常(例如, 椎间盘膨出或退行性变 颈椎髓核突出 髓核突出是指椎间盘中心区域突破外周纤维环而脱出。外周纤维环的破坏会引起疼痛。椎间盘内的感觉神经受到刺激引起撕裂性疼痛,当椎间盘压迫邻近的神经根后会引起节段性神经根病,表现为受累根支配区域的感觉异常和无力。诊断依靠CT或MRI。轻微病例可在必要时给予镇痛药、活动调节和物理治疗。多数患者无需卧床休息。患... Common.TooltipReadMore ,骨赘,脊椎滑脱和椎间盘异常)常见于无颈背痛的患者,由此很难找到疼痛的病因。然而背痛(尤其是机械性的)常与多因素相关,其潜在疾病可因疲劳、身体机能退化、肌肉疼痛、姿势不良、肌肉不稳定无力、灵活性下降而加重,有时也可因社会心理压力或精神上的异常而加重。因此要明确疾病的单一病因通常比较困难或是不可能的。

严重的少见病因

严重的病因可能需要长时间的治疗来避免残疾或死亡的发生。

严重的脊柱外疾病包括:

严重的脊柱疾病包括:

其他不常见的病因

颈部或背部疼痛可能由许多其他疾病引起,如

颈背痛评估

总体评估

由于颈部或背部疼痛的病因常与多因素相关,许多患者无法明确诊断。但如果可能临床医师应明确如下诊断:

  • 疼痛的诱因为脊髓内还是脊髓外的

  • 疼痛的病因是否为严重的疾病

如果排除严重病因,背痛有时可分类如下:

  • 非特异性颈部或下腰痛

  • 颈部或下腰背痛伴有根性症状

  • 腰椎管狭窄伴跛行(神经源性)或颈椎管狭窄伴脊髓病

  • 与另一脊柱疾病相关的颈部或下腰背痛

病史

系统回顾需记录能提示病因的症状,包括发热、出汗和畏寒(感染);体重减轻和纳差(感染或肿瘤);吞咽时加重的背痛(食道疾病);厌食,恶心,呕吐,黑便或便血,肠道功能或大便的改变(消化道疾病);泌尿系统症状和胁腹部疼痛(泌尿道疾病),尤其是间歇性复发性绞痛(肾结石 泌尿系结石 泌尿系结石是泌尿系统中的固体颗粒,可引起疼痛、恶心、呕吐、血尿,并可能因继发感染而出现寒战、发热。诊断依据放射影像,一般是非扫描螺旋CT。治疗方法包括镇痛药、治疗感染的抗生素、药物排出疗法,有时还包括微创外科手术(冲击波碎石术或内窥镜取石术)。... Common.TooltipReadMore );咳嗽,呼吸困难及呼吸时加重(肺部疾病);阴道流血或分泌物及经期相关的疼痛(盆腔疾病);疲劳、抑郁症状和头痛(多因素机械性颈或背痛)。

体格检查

记录体温和一般情况。在可能的情况下,患者应穿着长袍,在进入检查室、行走、单腿平衡和爬上桌子时进行观察,以评估步态和平衡。

体格检查应重在脊柱和神经系统检查。如无明显的机械性脊柱疾病导致疼痛,则需检查患者局限性或牵涉性疼痛的病源。

如何检查背部
视频

脊柱检查中,应观察任何可视的背部和颈部异常,以及红斑或水疱疹的部位。触诊脊柱和椎旁肌肉的压痛和肌张力变化。应检查所有的运动范围。对于颈部疼痛患者,需要检查肩部。在下腰背痛患者中,需要检查髋部。

如何检查颈部
视频

Hoffman征检查方法:临床医师轻敲患者双手第3指的指甲或轻弹第3指的指腹,如拇指的远端指节屈曲,则为阳性,通常提示椎管狭窄或脑损伤所致的皮质脊髓束功能异常。感觉检查通常是主观性的,结果可能并不可靠。

直腿抬高试验有助于确诊 坐骨神经痛 坐骨神经痛 坐骨神经痛表现为疼痛沿坐骨神经的走行放射。通常是由下腰部腰神经根受压迫引起。常见的病因包括椎间盘突出、骨赘和脊椎管狭窄(椎管狭窄)。症状包括从臀部直到腿部的放射性疼痛。诊断依靠MRI或CT。肌电图和神经传导检查可以明确受累平面。治疗包括对症治疗,有时需要手术介入,尤其是存在神经缺陷时。... Common.TooltipReadMore 。患者取仰卧位,双膝关节伸直,踝关节掌屈位。 临床医师缓慢地抬高患肢,保持膝关节伸直状态。如果出现坐骨神经痛,抬高至10°~60°会引起特征性的疼痛。虽然经常从后面触诊膝盖以评估坐骨神经痛,但这可能不是一个有效的测试。

坐位直腿抬高试验于患者取坐位且髋关节屈曲呈90°时进行;将小腿抬高至膝关节完全伸直。如果腿伸直时存在脊椎痛(和经常存在神经根症状)则存在坐骨神经痛。坍落度测试类似于牵引脊髓神经根时的直腿抬高试验,但它是在患者“就坐”(胸腰椎弯曲)并且在患者就座时颈部弯曲的情况下进行的。与直腿抬高试验相比,滑塌试验对椎间盘突出症更敏感,但特异性更低。

下肢脉搏也需检查。

危险信号

要特别注意以下情况:

  • 腹主动脉直径>5cm(尤其伴有疼痛时)或下肢脉搏减弱

  • 急性、撕裂性上、中背部疼痛

  • 确诊或怀疑肿瘤

  • 神经功能缺陷

  • 发热或寒战

  • 胃肠道表现,如局限性腹部压痛、腹膜征、黑粪症或便血

  • 感染性危险因素(例如免疫抑制、静脉注射成瘾、近期手术史、穿透性外伤或细菌性感染)

  • 假性脑膜炎

  • 严重的夜间痛或致残性疼痛

  • 无法解释的体重减轻

临床表现解析

危险信号调查结果应增加对严重原因的怀疑(见表)。

表格

其他的检查也有帮助。屈曲时加重的疼痛提示椎间盘疾病;背伸时加重的疼痛提 示椎管狭窄 腰椎管狭窄 腰椎管狭窄是腰椎椎管的狭窄,导致脊神经根和马尾神经根在出椎间孔前受到压迫。引起体位性背痛,椎间孔神经根受压症状以及行走或负重时下肢疼痛。 (参见 颈背痛评估。) 椎管狭窄可以是先天性的或获得性的。可以累及颈椎或腰椎。获得性腰椎管狭窄(LSS)是中老年人... Common.TooltipReadMore 腰椎管狭窄 ,累及小关节面的关节炎。某些特异性扳机点的压痛提示肌肉疼痛是由脊柱疾病引起的。全身性压痛和非局部性异常性疼痛提示中枢性疼痛障碍。

实验室检查

依据临床发现和可疑的病因进行检查。初次治疗失败的患者或症状发生变化的患者也需要进行检查。检查特定的可疑病因包括以下内容:

颈背痛的治疗

治疗潜在的疾病。

急性肌肉骨骼性疼痛(伴或不伴有神经根病)治疗如下

  • 镇痛药

  • 腰椎稳定与功能锻炼

  • 热疗和冷敷

  • 根据需要进行活动调整和休息(最多48小时)

  • 安慰

对于急性非特异性(非神经根性)颈或腰背痛患者,可以在广泛评估确定病因前就开始治疗。

经验与提示

  • 对于那些没有危险信号,表现为非特异性且非根性背痛患者可以对症治疗,无需先进行检测。

镇痛药

对乙酰氨基酚或非甾体类抗炎药(NSAIDs)是止痛药的首选。很少情况下,但对于严重的疼痛可能需要在采取适当的预防措施下应用 阿片类制剂 阿片类镇痛药 非阿片类和阿片类止痛药物是治疗疼痛的主流药物。抗抑郁药物、抗癫痫药物和其他中枢神经兴奋药物也可以用来治疗慢性疼痛或神经性疼痛,在一些情况下也可以作为一线治疗。对于某些特定的病例,神经轴输注、神经刺激和神经阻滞有一定的帮助。 认知行为干预可以减轻疼痛和与疼痛相关的残疾并帮助患者应对。这些干预措施包括咨... Common.TooltipReadMore 。急性损伤后及时、适当的镇痛可以限制疼痛和痉挛的循环加重。长期使用的获益证据不足或缺乏,因此应限制阿片类药物的使用期限。

颈椎和腰椎稳定和锻炼

当急性疼痛缓解至允许活动的程度时,即可在理疗师的指导下开始颈椎或腰椎稳定训练。训练应尽快开始,包括运动恢复,加强椎旁肌肉的锻炼,以及活动姿势的指导;目的在于加强背部的支撑结构并降低疾病慢性化或复发的可能性。在下腰痛中,“核心”肌肉(腹部和腰背部)的锻炼很重要,通常从仰卧或俯卧在桌子上开始,到四肢(手和膝盖),最后到站立运动。

热疗和冷敷

急性肌肉痉挛可能通过冷敷或热敷缓解。通常损伤后的前2日冷敷较热敷更适宜。冰和冰袋不应直接敷在皮肤上。 应该被包起来(如塑料包装)并且放置在毛巾或布上。冰袋冷敷20分钟后需间隔60分钟~90分钟后再冷敷20分钟。在损伤后的第1个24小时内如此重复冷敷数次。还可以用热水袋进行类似方式的热敷。由于背部的皮肤对热度较敏感,热敷需间歇性进行以避免烫伤。该操作通常不建议患者在床上进行,以避免热敷过程中入睡而导致热敷过久。透热疗法可减轻急性期肌肉痉挛和疼痛。

糖皮质激素

对于有严重神经根症状和腰痛的患者,一些临床医生推荐口服一个疗程的糖皮质激素或早期转诊至专科进行硬膜外注射。小关节皮质类固醇注射有时用于非神经根性疼痛。然而,支持全身和硬膜外皮质类固醇使用的证据存在争议。如果计划在硬膜外注射皮质类固醇,临床医师应考虑在注射前进行MRI检查以识别病灶、定位和给予合适的治疗。

肌松剂

口服肌松剂(例如环苯扎林、甲基纤维素制剂、美他沙酮、苯二氮卓类)目前尚有争议。服用这些药物的获益可能为其中枢神经系统 (CNS)及其他的副作用所抵消,尤其在老年患者,可能导致更为严重的副作用。肌肉松弛剂应仅限于可见和可触摸的肌肉痉挛患者,使用时间不超过72小时,但一些中枢疼痛综合征(例如, 纤维肌痛 纤维肌痛综合征 纤维肌痛综合征为一常见的未完全理解机制的非炎性病变,以全身疼痛(有时严重),广泛的肌肉、肌腱附着处和邻近软组织的压痛,肌肉僵硬,疲劳,心理障碍,失眠以及其他躯体症状为特征。诊断是基于临床的。治疗包括锻炼、局部热敷,压力管理,以及改善睡眠的药物和非阿片类镇痛药。... Common.TooltipReadMore )除外,这些患者夜间服用环苯扎必林可以改善睡眠质量并减轻疼痛。

休息和制动

尽管损伤早期可能需要短期(如1天~2天)地减少活动,但长期的卧床、脊柱牵引和穿着束身衣并无益处。颈椎疼痛的患者可以通过颈圈和环形枕来缓解疼痛,并且可以参与稳定治疗计划。

脊柱推拿术

脊柱推拿有助于缓解肌肉痉挛或急性颈背部损伤所致的疼痛;但对于55岁以上及有严重椎间盘疾病的患者,高速推拿(例如,椎动脉损伤与颈部推拿)也可能增加患者罹患颈椎 关节炎 骨关节炎(OA) 骨关节炎是一种以关节软骨受损和潜在丢失伴发其他病变如骨质增生(骨赘形成)为特征的慢性关节疾患。症状包括逐渐产生、活动后加重的关节疼痛、晨起或静止时持续<30分钟的僵硬感,偶可出现关节肿胀。X线可协助诊断。治疗包括物理措施、康复、患者教育和减轻疼痛的药物。... Common.TooltipReadMore 骨关节炎(OA) 颈椎狭窄 颈椎管狭窄 颈椎管狭窄是指颈椎管变窄,导致神经根在从椎间孔出来之前受到压迫。它会引起颈部位置疼痛、椎间孔神经根压迫症状和上肢疼痛。 (参见 颈背痛评估。) 颈椎狭窄可以是先天性的,也可以是后天性的。最常见的病因是 骨关节炎、退行性椎间盘疾病、 脊椎病、伴有脊髓受压的... Common.TooltipReadMore 骨质疏松症 骨质疏松症 骨质疏松症是一种进行性代谢性骨病,引起骨矿物密度降低(即单位骨量减少),损害骨骼结构。骨骼肌无力导致微小骨折或不明显的创伤,尤其是在胸椎、腰椎、手腕和臀部(称为脆性骨折)。通过双能X线骨密度仪(DXA扫描)或由脆性骨折的确认进行诊断。 预防和治疗包括改变危险因素、补充钙和维生素D、体育锻炼以最大限度... Common.TooltipReadMore 骨质疏松症 的危险。

安慰

临床医生应安慰急性非特异性肌肉骨骼背痛患者,该病预后良好,即使在活动和锻炼中引起一些不适,也是安全的。临床医师应当是周密的、耐心的、坚定的和不带偏见的。如果患者情绪抑郁持续数月或怀疑有继发的问题,则应当考虑行心理评估。

老年病学要点: 颈部和背部疼痛

在>60岁的人群,下腰部疼痛约占50%。

即使考虑病因与肌肉骨骼性的背痛不相关,老年患者仍适合行脊柱影像学检查(例如排除肿瘤)。

口服肌松剂(例如环苯扎林、甲基纤维素制剂、美他沙酮)和阿片类药物的使用目前尚有争议。在老年患者中因为中枢神经系统及其他的副作用服用这些抗胆碱能药物可能利大于弊。

关键点

  • 在>60岁的人群,下腰部疼痛约占50%。

  • 大多数颈背痛是由机械性的脊柱疾病引起的,通常表现为非特异性的、自限性的肌肉骨骼性功能紊乱。

  • 背痛通常是多因素的,因此很难确定特定的病因。

  • 大多数机械性疾病可通过镇痛药、早期活动和锻炼治疗;避免长期卧床和固定。

  • 对于急性非特异性(非神经根性)背痛患者,可以在全面评估确定病因前就开始治疗。

  • 尽管严重的脊柱或脊柱外疾病是不常见的原因,但危险信号的发现通常表明需要进行测试。

  • 在体格检查中骶神经功能(例如直肠壁、缩肛反射,球海绵体肌反射),膝反射、踝反射和运动强度的检查,可以更好地证实脊髓功能正常。

  • 伴有节段性神经功能损伤的患者提示存在脊髓压迫需尽快行MRI或CT脊髓造影术。

  • 在伴有下腰部疼痛的没有明确的机械性外伤的老年患者需警惕腹主动脉瘤的可能,即使没有体征支持该诊断。

看法 进行患者培训
注: 此为专业版。 家庭用户: 浏览家庭版
quiz link

Test your knowledge

Take a Quiz! 
ANDROID iOS APPS in CHINA
ANDROID iOS APPS in CHINA
ANDROID iOS APPS in CHINA
顶部