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骨髓炎

作者:

Steven Schmitt

, MD, Cleveland Clinic Lerner College of Medicine at Case Western Reserve University

最后一次全面审校/修订者 5月 2017| 内容末次修改日期 5月 2017
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骨髓炎是由细菌、分枝杆菌或真菌引起的炎症及骨破坏。常见的症状为局部骨痛、压痛,伴全身症状(在急性骨髓炎中)或不伴全身症状(在慢性骨髓炎中)。诊断依靠影像学检查和培养。治疗以抗生素为主,有时需手术。

病因

骨髓炎由下列原因引起

创伤、缺血及异物易致骨髓炎。骨髓炎可形成深部压疮

大约80%的骨髓炎是从邻近的感染组织或开放性伤口传播而来 通常是多种微生物感染。金黄色葡萄球菌50%的病例存在金黄色葡萄球菌感染(包括甲氧西林敏感的和耐药的)。其他常见的细菌包括链球菌、革兰氏阴性肠道病原体和厌氧菌。邻近播散的骨髓炎通常位于足部(在糖尿病外周血管疾病患者中)、创伤或手术的骨穿透处、放疗的损伤处或褥疮的邻近骨如髋骨和骶骨。鼻窦、牙龈或牙齿感染也会播散至颅骨。

血行传播的骨髓炎 通常由单一病原体引起。革兰氏阳性菌在儿童中最常见,通常会影响到胫骨、股骨、肱骨的干骺端。血行传播的骨髓炎在成人中常影响椎骨。成人的危险因素有:老龄、体质弱、血透、镰状细胞贫血及注射吸毒者。常见的感染病原体包括以下几种:

  • 在那些老年、体弱或接受血液透析的成人中: 金黄色葡萄球菌耐甲氧西林金黄色葡萄球菌[MRSA]常见)和肠溶革兰氏阴性菌

  • 在注射吸毒者中:金黄色葡萄球菌铜绿假单胞菌和沙雷氏菌属沙雷氏菌属

  • 在镰状细胞贫血、肝病或免疫功能低下患者中: 沙门菌属Salmonella

真菌和分枝杆菌会在免疫低下患者、地区流行的组织胞浆菌病酵母病球孢子菌病患者中导致血源性播散性骨髓炎。多累及椎骨。

病理生理

骨髓炎会使局部血管闭塞,引起骨坏死和局部感染扩散。感染可穿过骨皮质播散至骨膜下,并形成皮下脓肿,后者会自发性穿透皮肤而流出。

在椎骨骨髓炎中,可形成椎旁脓肿或硬膜外脓肿。

如果急性脊髓炎的治疗未完全治愈,可发展为低级别的慢性骨髓炎。

症状和体征

外周骨的急性骨髓炎通常会有体重减轻、乏力、发热和局部红、肿、热、痛。

椎骨骨髓炎通常引起局限性背痛、压痛伴有椎旁肌肉痉挛,保守治疗无效。疾病进一步进展可能导致脊髓或神经根压迫,导致根性疼痛和下肢无力或麻木。病人通常不发热。

慢性骨髓炎通常引起间断性(数月至数年)骨痛,压痛和窦道排脓。

诊断

  • 红细胞沉降率或C反应蛋白

  • X线、MRI或放射性骨扫描

  • 骨培养和/或脓肿培养

(参阅 成人原发性脊椎骨髓炎诊断和治疗临床实践指南)。

需要考虑急性骨髓炎 的可能,如果出现局限性外周骨痛、发热、乏力或局部反复发作的椎骨痛,特别是那些有近期败血症风险的患者。

持续性局限性骨痛,需怀疑慢性骨髓炎,特别是那些有危险因素的患者。

如果怀疑骨髓炎需行全血细胞计数,ESR,C反应蛋白检查及受累骨骼的X线平片检查。白细胞增多和ESR和CRP升高支持骨髓炎的诊断。但是,ESR和C-反应蛋白可以在炎性疾病,如类风湿性关节炎中升高,或在罕见病原体感染中显示正常。因此,这些检验必须结合体检和影像学检查结果来考虑。

X线片在感染后2~4周出现变化,可见骨膜突起、骨破坏、软组织肿胀及在椎骨感染中椎骨变短,邻近感染的椎间盘间隙变窄和邻近的终板破坏。

若X线表现不明确或症状为急性的,CT和MRI检查是目前可供选择的影像学检测手段以确定病变骨骼及显示邻近的的感染,如椎旁或硬膜下脓肿,或感染的小关节。

锝99m放射性骨扫描也可供选择。比起X线平片,骨扫描可以早期发现异常,但无法区别感染、骨折和肿瘤。

铟111标记的白细胞扫描可以更好地鉴别骨扫描中的感染区域。

细菌学诊断对于骨髓炎的优化治疗是必要的。通过骨的穿刺或手术切除和脓肿的穿刺或清创时坏死组织可行细菌培养和药敏试验。从窦道取到的标本培养结果对诊断骨髓炎是不可靠的。除非患者出现休克或神经功能障碍,否则应该在抗生素治疗之前进行活检和培养。

治疗

  • 抗生素

  • 对于脓肿、全身症状、潜在的脊柱不稳定或大范围坏死骨组织需要进行外科手术

抗生素

在培养及药敏结果出来之前,应选择对革兰氏阳性及阴性菌均有作用的抗生素。

针对急性血源性骨髓炎,起始抗生素应包括耐青霉素酶的半合成青霉素(如萘夫西林或苯唑西林2g,静脉用,每4h一次)或万古霉素1g,静脉用,每12h一次(当社区MRSA流行时)及三代或四代的头孢菌素(如头孢他啶2g,静脉用,每8h一次或头孢吡肟2g,静脉用,每12h一次)。

由邻近组织感染引起的慢性骨髓炎的经验性治疗除了覆盖革兰氏阳性和阴性菌外,还需覆盖厌氧菌,特别是那些糖尿病患者。常用氨苄西林/舒巴坦3g,静脉用,每6h一次或哌拉西林他/唑巴坦3.375g,静脉用,每6h一次,如果感染严重或MRSA流行可加用万古霉素1g,静脉用,每12h一次。抗生素必须静脉给药,疗程4~8周,根据培养结果调整。

手术

如果症状持续(如发热、无力、体重下降)或存在大范围骨破坏,就需对坏死组织行外科清创术。脊柱旁或硬膜外脓肿需进行外科清创引流,以防脊柱受累。较大的手术缺损需进行皮肤或带蒂移植物闭合创口。术后需持续应用>3周广谱抗生素。可能需要长期抗生素治疗。

关键点

  • 多数骨髓炎是由邻近感染播散或从开放性伤口而来,通常是多种微生物感染,和/或包括金黄色葡萄球菌

  • 如果出现局限性外周骨痛、发热、乏力或局部反复发作的椎骨痛和压痛,特别是那些有近期败血症风险的患者,则提示骨髓炎可能。

  • 进行CT或MRI检查,因为X线平片上骨髓炎的证据通常大于2周后出现。

  • 初始应用广谱抗生素治疗

  • 基于骨组织培养结果而治疗以获得最好的预后。

更多信息

  • 指南来自美国传染病协会(IDSA)诊断和治疗成人原发性脊椎骨髓炎

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