放射/辐射暴露和污染

对辐射反应的生物学异质性

细胞和组织的辐射敏感性不同。 一般情况下，尤其是未分化的和高速分裂的细胞（如干细胞、肿瘤细胞）最易受到辐射影响。因为辐射优先损伤快速分裂的干细胞而不是成熟细胞，所以在辐射暴露和损伤之间有一个明显的潜伏期。直到大量成熟细胞在自然衰老凋亡后，由于干细胞的丢失而无法进行替代时，辐射损伤才有所显现。

细胞敏感性从高到低依次为

辐射损伤的严重程度取决于暴露剂量的大小和暴露时间的长短。单次快速高辐射剂量较在几周或几月时间内累积相同剂量辐射所引起的损伤更为严重。剂量反应也取决于身体暴露辐射的面积大小。 人体在短时间内（数分钟至数小时）全身接受辐射量>4.5Gy后，一定会出现严重病变，也可能会致命；而如果长时间对小面积组织给予10s的Gy辐射，人体是可以良好耐受的（如癌症放疗）。

还有一些其他因素也增加辐射损伤的敏感性。儿童更易受到辐射损伤，因为他们的细胞增殖率更快。携带 共济失调—毛细血管扩张症 共济失调毛细管扩张 共济失调毛细血管扩张症是由DNA修复缺陷引起的，该缺陷经常导致体液和细胞免疫缺陷；它会导致进行性小脑共济失调、眼皮肤毛细血管扩张和复发性窦肺感染。检测IgA和血清 alpha-1甲胎蛋白水平明确诊断需基因检测。治疗采用预防性抗生素或免疫球蛋白。... 阅读更多 基因纯合子人有着更高的辐射损伤敏感性。结缔组织病和糖尿病的疾病可增加辐射损伤的敏感性。 一些药物和化疗药物（例如放线菌素 D、多柔比星、博来霉素、5-氟尿嘧啶、甲氨蝶呤）也可能增加对放射损伤的敏感性。 一些化学治疗剂（例如阿霉素、依托泊苷、紫杉醇、表柔比星）、抗生素（例如头孢替坦）、他汀类药物（例如辛伐他汀）和草药制剂可以在先前照射（放射回忆）数周到在同一地点暴露多年后（1 病理生理学参考文献 电离辐射对组织的损伤依辐射量、暴露程度、辐射类型及身体暴露部位而异。 症状可以是局部的（如灼伤）也可以是全身性的（如急性放射性疾病）。根据辐射暴露史、症状和体征可诊断，有时可用辐射检测设备来定位和识别放射性污染。根据中性粒细胞减少症的程度和合并症的存在，暴露于辐射的人可分为“低风险”和“高风险”易感... 阅读更多 ）。

辐射诱导的体细胞基因损伤可引起恶变，而子宫内辐射暴露可导致致畸作用，生殖细胞损伤可增加可遗传性基因缺陷疾病的理论可能性。

当整个人体长时间暴露于0.5Gy辐射时，可使成人癌症死亡的平均寿命风险从22%升至约24.5%，相对风险增加11%，但绝对风险增加仅2.5%。常规剂量下（即辐射来自背景辐射和常规影像检查导致癌症发生的可能性（见 电离辐射风险 医疗辐射风险 电离辐射(另请参见 辐射暴露和污染)包括 高能电磁波（x射线，gamma射线） 粒子（alpha粒子，beta粒子，中子） 电离辐射是由放射性元素和设备，如X射线和放射治疗机发出。 许多诊断方法运用了离子放射技术（如X射线、CT、核素扫描），接受检查的患者暴露在相对低剂量的射线下，通常认为是安全的。... 阅读更多 ）要小得多，并且可能为零。从已知的更高剂量所致的影响可向下推算出如在福岛等反应堆事件附近人群在接受一般的低剂量辐射下所增加的辐射诱发肿瘤风险。由此得出的极小的理论影响与大的人口基数相乘可得出看似额外增加的肿瘤死亡的人数。这样推测的准确性无法确定，因为理论上增加的风险太小以致无法通过流行病学研究进行检测，并且不能排除在这种暴露剂量不增加肿瘤风险的可能性。

儿童更易受到影响，这是因为他们体内有更多的细胞在进行分裂生长，且有更长的生存时间等肿瘤得到显化。估计1岁儿童接受腹部CT检查后在其预计寿命时间内发生癌症的绝对风险可增加0.1%。 放射性核素被特定组织吸收后可成为潜在致癌源（例如，切尔诺贝利反应堆事件后，被大量放射性碘污染的牛奶为人所摄取，结果导致暴露儿童甲状腺肿瘤的发生率增加）。

胎儿对高剂量辐射损伤极其敏感。但是，剂量 < 100mGy是不可能有致畸作用的。与出生缺陷的总体风险（2-6%）和检查的潜在诊断效益相比，孕妇可能进行的一般影像检查所接受的辐射剂量对胎儿的影响风险是非常小的。因宫内暴露增加的肿瘤发生风险与儿童的辐射暴露风险相似，大概是成人风险的2-3倍。

辐射暴露的潜在风险要求仔细考虑涉及辐射的影像学检查的必要性（或替代品），根据个人体质和临床问题优化辐射暴露，并注意采用适当的辐射防护措施，尤其是对儿童和孕妇。

辐射对生殖细胞的损害可见于动物试验，对妊娠动物进行严重辐射可引起后代出生畸形。但在遭受辐射暴露人群的子女中并未发现这种遗传影响，包括在日本原子弹爆炸中幸存者所生子女或接受放射治疗的肿瘤患者的后代。到卵巢和睾丸的平均辐射量分别约为0.5Gy和1.2Gy。

当全身或身体大部分接受高剂量穿透性辐射后，可出现数个不同的综合征：

这些综合征分为3个不同阶段

辐射剂量决定了出现何种综合征、疾病严重程度以及病情进展速度（见表 体外辐射或体内吸收对全身辐射的影响 体外辐射和体内吸收对全身的影响 ）。出现的症状和病程与给辐射剂量有非常好的一致性，因而可用于评估辐射暴露。

脑血管综合征是全身接受相当大剂量辐射（>30Gy）的主要表现，往往是致命的。在暴露后数分钟至1小时即出现前驱期症状。潜伏期很短或几乎没有。患者可出现震颤、抽搐、共济失调和脑水肿，并在数小时至1-2天内死亡。

胃肠综合征是全身遭受6-30Gy辐射后引起的主要表现。前驱期症状通常较明显，多在暴露1小时内出现，并在2天内逐渐消退。在4-5天的潜伏期内，胃肠黏膜细胞发生坏死。细胞死亡发生在顽固性恶心、呕吐和腹泻之后，上述症状导致机体严重脱水、电解质紊乱、血容量减少和血管塌陷。肠坏死亦可发生，进而诱发肠穿孔、菌血症和脓毒症。常导致死亡。接受辐射量 > 10Gy的患者可能会出现脑血管症状（建议以此为致死剂量）。幸存者也会发生造血系统综合征。

造血系统综合征是全身遭受辐射量为1-6Gy引起的主要表现，包括广义上的全血细胞减少。前驱期症状较轻微，从辐射暴露1-6h后出现，持续24-48h。辐射暴露后骨髓造血干细胞明显耗尽，但循环中的成熟血细胞大部分未受影响。但淋巴细胞除外，其后在辐射暴露后数小时至数天内即可明显减少。随着循环中血细胞的衰老死亡，却得不到足够的补充，最终导致全血细胞减少。因此，患者在接受1Gy的辐射暴露后，尽管造血功能障碍持续进展，仍可维持长达4.5周的无症状潜伏期。 中性粒细胞 中性粒细胞减少 中性粒细胞减少是指外周血中性粒细胞计数的降低。如果很严重，细菌及真菌感染的危险性和严重程度将有所增加。局部感染的症状可能不明显，但严重感染时，可出现发热。通过白细胞计数和分类计数可以诊断，且需要评估明确病因。如果出现发热，怀疑感染，需立即经验性给予广谱抗生素进行治疗，特别是中性粒细胞严重减少时。用粒... 阅读更多 减少（2-4周时最明显）和抗体产生的下降使各种感染的风险增加。 血小板减少症 血小板减少症 血小板是在凝血系统中起作用的循环细胞碎片。血小板生成素通过刺激骨髓巨核细胞的产生来控制循环中血小板的数量，反过来影响血小板从胞质的脱落。血小板生成素在肝脏中以恒定速率产生，其循环水平取决于循环血小板和骨髓巨核细胞的结合量以及循环血小板的清除程度。血小板在外周血中可存活7～10天。大约1/3的血小板总... 阅读更多 可导致瘀点和黏膜出血，一般在3-4周内出现，并可能持续数月。贫血进展缓慢，这是因为既有的红细胞寿命较白细胞和血小板长。幸存者罹患辐射诱导的癌症的发病率增加，包括 白血病 白血病的概述 白血病是一种恶性疾病，涉及未成熟或异常白细胞过度产生，最终抑制了正常血细胞的产生并导致了与血细胞减少相关的症状。 虽然有时会涉及到自我更新能力有限的定向干细胞，但恶性转化常发生在多能干细胞水平上。异常增殖、克隆性扩增、异常分化以及细胞凋亡减少（程序性细胞死亡）导致恶性细胞取代了正常的血液成分。... 阅读更多 。

皮肤辐射损伤是人体急性暴露于3Gy辐射下造成的皮肤和皮下组织的损伤(见表 局部放射损伤 局部放射损伤* )。皮肤辐射损伤可发生急性辐射综合征或局灶性辐射暴露，病变可从轻微短暂性红斑到坏死不等。迟发效应（暴露>6个月后）包括色素沉着和色素减退，进行性纤维化和弥散性毛细血管扩张。皮肤萎缩变薄，以致轻微的机械外伤即可造成皮肤损伤。皮肤暴露部位罹患 鳞状细胞癌 鳞状细胞癌 鳞状细胞癌是源于表皮角质形成细胞的恶性肿瘤，侵犯真皮，好发于曝光部位。局部破坏可能广泛，晚期可发生转移。依靠活组织检查进行诊断。治疗方案取决于肿瘤的特征，包括刮除术、电干燥术、手术切除，冷冻手术或者偶尔采用放射治疗。 （也可以参考 皮肤癌概述。）... 阅读更多 的风险增加。尤其需注意的是，当患者在没有热灼伤史情况下皮肤出现痛性非愈合性损伤时，应考虑到辐射损伤的可能。

辐射几乎对所有器官都能造成急性和慢性的不良反应（见表 局灶性辐射损伤 局部放射损伤* ）。对多数病人而言，这些不良反应主要来源于 放射治疗 局部放射损伤 。其他常见的辐射暴露来源包括意外接触到的无安全保障的食物辐照、放射性治疗仪、X线衍射仪和其他可产生大剂量辐射的工业或医疗辐射源。而且，一些在透视引导下进行的介入手术，由于患者需长时间暴露于X射线亦可导致皮肤辐射损伤。辐射诱发的皮肤疼痛和溃疡可能需要数月或数年才会完全修复。重度皮肤辐射损伤患者可表现为皮肤剧烈疼痛，而往往需要手术进行干预。

当怀疑患者有放射性核素污染时，应用薄窗Geiger-Muller探头连接检测仪（Geiger计数器）对其全身进行检测，以明确身体污染部位及范围。此外，还应检测可能的体内污染，先用湿试子擦拭鼻孔、耳朵、口腔和伤口等地方，然后再用计数仪进行检测。怀疑有体内放射污染时，对尿、粪、呕吐物等标本亦应进行检测有无放射性。

联合委员会强制要求所有医院开展救治被有害物质污染患者的相关培训，包括被辐射物质污染者。患者确诊放射性污染后，应立即将其隔离于指定区域（根据实际情况），同时对其进行去污工作，并报告给医院放射安全主管部门、公共安全主管部门、危险物质防护队和执法部门，以便进行放射源的调查。

如果可行，治疗区域表面应覆盖塑料薄膜以辅助去污染设施这种准备从来都不应该优先于向患者提供医疗稳定流程。应提供废物容器（标有“注意，放射性物质”）、样本容器和Geiger计数器。所有与该房间或病人接触过的设备（包括救护车设备在内）均应隔离，直至证实无辐射污染。一种例外情况是出现 大规模伤亡情况 放射性武器 电离辐射及其影响在其他章节详细讨论(参见 辐射暴露和污染)。 导致大规模人员伤亡的电离辐射可以来源于核爆炸（裂变）或热核（聚变）设备，被放射性物质污染的常规炸药（这种武器被称为放射性散布装置或放射性炸弹），或人为放置的隐蔽辐射源（如地铁座位下）。... 阅读更多 时，对被轻微污染的重要仪器设备，如直升机、救护车、创伤室和X线机、CT机、手术器械等应尽可能快地去污染后再重新投入使用。

治疗或转运患者的工作人员应遵循标准的防护措施，如穿戴帽子、防毒面具、隔离衣、手套和鞋套等。使用过的物品应放置在有特殊标记的袋子或容器中。应佩戴照射量测定仪对放射暴露进行监测。工作人员应轮班交换以使暴露降至最低，怀孕人员应撤离治疗区。

由于大多数辐射污染者所接受的辐射剂量低，所以护理一般患者的医护人员不可能接受到超过职业极限的辐射量，即0.05Sv/年。即便是在像切尔诺贝利核反应堆事件那样的辐射伤亡的极端案例，救治患者的医护人员所接受的辐射剂量也是<0.01Sv。多位权威人士建议将0.5Gy作为启动救生行为可接受风险的最低参考值。

通常先后顺序是

小心脱去衣服置于有标记的容器内，以使污染范围降至最低。去除衣物后大约可清除90%的体外污染。在辐射测量仪确认前，应将异物视为污染物。

污染伤口先于完整的皮肤去污，用生理盐水灌洗，也可用外科纱布轻柔擦拭。在多次清洗后如果仍残留污染，可在伤口边缘行小的外科清创术。即使嵌入式放射性弹片可能具有非常高的辐射暴露率，应使用长镊子或类似物将其移出并放置在铅容器中，但清创不要求超过伤口边缘。

被污染的皮肤和毛发可用温水和温和洗涤剂清洗，直至辐射测量仪提示水平低于 levels below 背景污染水平的2-3倍或有效清洗已不能再使污染水平显著降低。清洗过程应保护好所有伤口，防止放射性物质进入。擦洗应充分但应避免磨破皮肤。通常需要特别注意指甲和皮肤皱褶处。可用剪刀或电动理发剪剪去污染的头发，不用剃胡子。 诱发出汗（如在被污染的手上戴橡胶手套）有助于去除皮肤上残留的污染。

烧伤处冲洗应轻柔，而不是擦洗，因为擦洗可能会增加受伤的严重程度。后续的伤口换药可有助于去除残留污染。

被体外辐射源照射但没有受到污染的患者无需进行去污染治疗。

近期经口摄入的放射性物质，应立即行催吐或洗胃将其迅速移除。口腔污染者常用生理盐水或稀释的过氧化氢漱口。眼睛暴露者应通过流动的清水或盐水从侧边横向进行冲洗，以免造成鼻泪管污染。

采用更特异的治疗措施的紧急性和重要性取决于放射核素的类型和数量以及其所具有的化学形式和代谢特征（如溶解度、特定靶器官的亲和性）、污染途径（如呼吸道、消化道、污染的伤口）和疗效。 在决定治疗体内污染前要求对其潜在的风险有所了解，推荐向专业人员咨询（如疾病和控制预防中心(CDC)或辐射紧急援助中心/训练场地(REAC/TS）。

目前去除（排出）体内放射性物质的方法包括

因为一起严重的核反应堆泄漏事件可向周围环境释放核裂变产物，使得大量人群暴露于放射性碘，而经详细研究发现口服碘化钾可促进污染物排出。碘化钾 使甲状腺的碘受体饱和；这可以防止腺体吸收放射性碘，而放射性碘是发病的主要原因。在最佳时间（辐射暴露前1小时）口服碘化钾的有效率在95%以上。然而，随着时间的推移，有效性显着降低（暴露后2小时有效约80％，并且暴露后超过24小时则无效）。碘化钾可以以片剂或过饱和溶液形式给药（剂量：成人和儿童>68 kg，130 mg；年龄3至18岁[^< 68千克]，65mg；年龄1至36个月，32 mg；年龄<1个月，16 mg）。碘化钾只对放射性碘化物的体内污染有效，而对其他放射性元素无效。其他大部分排毒药物效果要差得多，只能使患者体内的辐射剂量减少25%-75%。 碘化钾禁忌包括对碘剂过敏和某些与碘敏感相关的皮肤疾病（如 疱疹样皮炎 疱疹样皮炎 疱疹性皮炎是一种剧烈瘙痒的，慢性自身免疫性，丘疱疹性皮肤病，与乳糜泻密切相关。典型损害是簇集剧烈瘙痒红斑、荨麻疹样皮损，伴有水疱、丘疹与大疱，通常对称分布在四肢伸侧。通过皮肤活检作直接免疫荧光检测可以诊断。治疗常使用氨苯砜或磺胺吡啶，并需无谷胶饮食。... 阅读更多 、荨麻疹性血管炎）。

根据需要给予对症治疗，包括纠正休克和低氧、缓解疼痛和焦虑、镇静（必要时静脉注射劳拉西泮1-2mg）控制癫痫发作、止吐（甲氧氯普胺10-20mg，IV，q4-6h；氯丙嗪5-10mg，IV，q4-6h；昂丹司琼4-8mg，IV，q8-12h）、口服止泻药物（每次腹泻后口服高岭土/果胶30-60mL；或洛哌丁胺首次口服4mg，之后每次解便后口服2mg）。

对脑血管综合征无特殊治疗方法。该综合征通常是致死的；治疗主要是减轻患者痛苦。

胃肠综合征可给予积极液体复苏和纠正电解质紊乱。早期肠外营养有利于肠道休息。 发热患者需及早应用广谱抗生素（如亚胺培南500mg，每6小时静脉注射）。然而，严重感染所致的 脓毒性休克 概述 脓毒症是一种威胁到生命的器官功能障碍综合征，感染后机体调节异常是发病的关键。脓毒性休克时，组织灌注显著下降，可发生急性的多脏器功能衰竭，包括肺、肾脏和肝脏。对于免疫正常患者，常见病因包括各种革兰氏阳性和革兰氏阴性细菌。对于免疫功能受损患者，病因可能是不常见的细菌或真菌。症状包括发热、低血压、少尿和意... 阅读更多 仍是最主要的死亡原因。

造血系统综合征的治疗类似于骨髓增生不良和各种原因引起的全血细胞减少症。输注血液制品可治疗贫血和血小板减少症，造血生长因子（粒细胞集落刺激因子和粒巨噬细胞集落刺激因子）和广谱抗生素可分别用于粒细胞减少症和粒细胞减少性发热 （参见 中性粒细胞减少症和淋巴细胞减少症的治疗 治疗 中性粒细胞减少是指外周血中性粒细胞计数的降低。如果很严重，细菌及真菌感染的危险性和严重程度将有所增加。局部感染的症状可能不明显，但严重感染时，可出现发热。通过白细胞计数和分类计数可以诊断，且需要评估明确病因。如果出现发热，怀疑感染，需立即经验性给予广谱抗生素进行治疗，特别是中性粒细胞严重减少时。用粒... 阅读更多 ）。粒细胞减少症患者也需进行反隔离。全身辐射剂量>4Gy的患者，骨髓恢复造血的可能性很小，应尽快给予造血生长因子。Filgrastim可用于治疗放射性骨髓抑制。虽然 干细胞移植术 造血干细胞移植 造血干细胞移植（HSCT）的技术发展非常迅速，为治愈血液系统肿瘤（如 白血病、 淋巴瘤、 骨髓瘤）以及血液系统其他疾病（如原发性免疫缺陷、 再生障碍性贫血、 脊髓发育不良）提供了希望。造血干细胞移植有时也用于对化疗有反应的实体肿瘤（例如，一些生殖细胞肿瘤）。... 阅读更多 少有成功，但如辐射暴露剂量>7~10Gy仍应予考虑。

细胞因子 可能有效。推荐药物和剂量是

辐射诱发的皮肤损伤或溃疡若难以愈合时可行皮肤移植或其他外科治疗。

除对一定疾病体征（如白内障的眼部检查、甲状腺疾病的甲状腺功能检查）进行常规监测外，没有针对特定器官损伤或癌症的特殊监测、筛查或治疗方法。

因核电站事件或人为投放放射性物质造成的环境大范围高剂量污染时，可通过以下措施来减少暴露

更好的方法取决于许多特定事件的变量，包括

公众应遵循当地公共卫生官员关于紧急警报通知系统的建议。如有疑问，就地避难是最好的选择，直到有更多的信息可用。 对庇护所最好的推荐是上下层中心部位是混凝土或金属结构的建筑（如地下室）。如果事件是核武器爆炸，在爆炸后的最初几个小时内，尽快找到有效的避难所，然后听从当地应急响应官员的建议。

来自公共卫生部门发布的一致而简洁的信息有助于减少不必要的恐慌、减少急诊室就诊的低危险人群数量，进而避免急诊科出现过负荷的情况。这样的通告计划应在任何事件时提前公布。建议制定一项计划，通过为没有紧急医疗问题的人提供急救、净化和咨询的替代地点来减少对急诊科资源的需求。

居住在距离核电站16千米（10英里）范围内的人群应预防性口服碘化钾药片。碘化钾药片可在当地药店或一些公共卫生机构获得。

研究表明，在接受化疗和/或放射治疗的患者接受放射治疗之前或放射治疗时，放射防护药物（如具有清除自由基财产的硫醇化合物）可以降低患者的死亡率。需要更多的调查来证明非医疗辐射暴露（如核电站事故）的益处。

氨磷汀在这类药物中属于一种强效的注射用抗辐射药物。 它在临床上用于预防接受放射治疗的患者的口腔干燥症。 不良反应包括恶心和呕吐、低血压和血清钙降低。 未出生的孩子接触这种药物可能会导致出生缺陷。

帕利弗明 是一种粘膜上皮生长因子，是一种天然存在的人类蛋白质的改良版，称为角质细胞生长因子（KGF），在实验室中制造。它用于减少接受高剂量化疗和放疗后进行干细胞挽救的患者患严重粘膜炎的机会，并缩短粘膜炎的持续时间。Palifermin 可与肝素相互作用，因此在使用 Palifermin 之前和之后应用生理盐水冲洗静脉管路。不良反应包括皮疹、胰腺炎、发烧和外周水肿。未出生的孩子接触这种药物可能会导致出生缺陷。剂量为60 mcg/kg，每天一次。