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默沙东 诊疗手册

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肾脏外伤

作者:

Noel A. Armenakas

, MD, Weill Cornell Medical School

最后一次全面审校/修订者 2月 2018| 内容末次修改日期 2月 2018
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腹部严重外伤患者中肾损伤高达10%。总体约65%的泌尿生殖系统损伤累及肾脏。它是泌尿生殖系统外伤中最易受伤的器官。

肾损伤(85%~90%)多数见于钝器伤,通常是由车祸、坠落或殴打造成的。多数损伤是轻度的。最常见的合并伤为头部、中枢神经系统、胸部、脾脏和肝脏。穿透伤常见于枪伤, 往往合并腹腔内多发伤,最常见胸部、肝脏、肠道和脾脏。

根据严重程度,肾损伤可分为五级 ({blank} 肾损伤分级)。

肾损伤分级

肾损伤按严重程度分级如下:

  • 1级:肾挫伤和/或局限性包膜下血肿

  • 2级:裂伤深度<1cm,肾髓质和集合系统完整和/或局限性后腹膜血肿

  • 3级:裂伤深度>1cm,集合系统完整

  • 4级:裂伤深度>1cm,累及集合系统和/或肾血管损伤伴有持续出血

  • 5级:肾破裂和/或或肾动脉血栓形成(未显影)和/或肾血管撕脱

肾损伤分级

诊断

  • 尿常规和红细胞比容

  • 临床评估,包括持续监测生命体征

  • 若怀疑中重度损伤,行CT增强的延迟扫描(首次扫描后约10至20分钟获得)

如有以下情况应考虑肾损伤:

  • 胸中部和下腹部的穿透伤

  • 明显的减速损伤

  • 腰部直接打击伤

这类患者出现血尿提示肾损伤,其他征象包括:

  • 安全带印痕

  • 弥漫性腹部压痛

  • 腰部挫伤

  • 低位肋骨骨折

患者若在轻微创伤后出现肉眼血尿,可能之前就患有未被诊断的先天性肾脏异常。

实验室检查应当包括红细胞比容和尿常规。需要影像学检查时,首选 增强CT,因其可明确肾损伤的分级以及是否合并腹腔内损伤和并发症,包括腹膜后血肿和尿液外渗。应延迟扫描,以便有足够的时间让造影剂到达肾收集系统。钝器伤和镜下血尿患者通常合并轻微的肾损伤,不过基本不需要手术修补;因此CT检查通常不是必须的。钝器伤如有以下任一情况则有指征行CT检查:

  • 高空坠落或高速机动车撞击

  • 肉眼血尿

  • 镜下血尿伴低血压(收缩压<90mmHg)

  • 临床症状提示严重肾损伤(如腰部血肿、安全带印痕、低位肋骨骨折或椎体横突骨折)

经验与提示

  • 大多数患者钝器伤后仅镜下血尿确诊肾损伤时无需行影像学检查。

  • 血尿的程度可能与肾损伤的程度不相符。

对于穿透伤,一旦出现镜下或肉眼血尿,应行CT检查。血管造影可用于评估持续性或迟发性出血,可以结合选择性动脉栓塞来止血。

对于儿童肾损伤也需进行类似的评估,仅在儿童钝器伤且尿常规显示>50RBCs/高倍镜视野时需行影像学检查。由于儿童的血管张力比成人高,尽管失血严重,但仍能维持血压,因此严重肾损伤中不一定出现低血压。

治疗

  • 严格卧床休息与密切监测生命体征

  • 部分钝器伤及大多数穿透伤需手术修补或血管造影

大部分钝器肾损伤,包括所有的1、2级和大多数3、4级损伤,能够保守治疗。积极干预可以是手术或必要时支架置入或血管造影介入治疗(如选择性栓塞肾脏损伤血管)。病人需要严格卧床休息直至肉眼血尿消失。以下情况需积极干预:

  • 持续性血尿(如血容量过低需要反复治疗)

  • 肾周血肿增大

  • 肾蒂撕裂或其他显著肾脏血管损伤

尽管对那些经过CT检查而进行详细分级、血压稳定、无相关腹腔内损伤需要手术的病例可以进行观察随访,但穿透性损伤往往需要手术探查。

关键点

  • 多数钝器伤所致泌尿生殖系统损伤累及肾脏,其中大多数是轻度的。

  • 首先检测尿常规和红细胞比容。

  • 疑似中度或重度损伤(例如病因或检查提示严重创伤,肉眼血尿,低血压)需行增强CT。

  • 持续性出血、肾周血肿增大、肾蒂撕脱、明显肾血管损伤需考虑手术或治疗性血管介入造影。

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