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默沙东 诊疗手册

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眼挫裂伤

作者:

Ann P. Murchison

, MD, MPH, Wills Eye Emergency Department, Wills Eye Hospital

最后一次全面审校/修订者 9月 2017| 内容末次修改日期 9月 2017
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眼钝性外伤涉及从眼睑到眼眶的损伤。

眼睑

眼睑 挫伤 (可导致眼眶淤青)相比于自身临床意义,其对外观的影响更为明显,有时可能伴随更严重的损伤,所以仍不应忽视这种损伤。单纯的眼睑挫伤可以用冰袋外敷来抑制头24~48小时内的肿胀。

没有累及睑缘或睑板小的 撕裂伤可用6-0或7-0号尼龙线(或对儿童用平滑肠线)缝合。有睑缘损伤的眼睑撕裂伤最好由眼科医师进行修复,保证对位良好避免在眼睑边缘留下缺口。有并发症的眼睑撕裂伤也应由眼科医师进行修复,包括上下眼睑内侧撕裂伤(可能累及泪小管)、穿通伤、出现上睑下垂或有眼眶脂肪暴露或累及睑板的损伤。

眼球

创伤可造成:

  • 结膜、前房和玻璃体出血

  • 视网膜出血、水肿或 视网膜剥离

  • 虹膜撕裂伤

  • 白内障

  • 晶状体脱位

  • 青光眼

  • 眼球破裂(撕裂)

有广泛的眼睑水肿或撕裂伤时评估眼球破裂是非常困难。即便如此,除非病情明显需要即刻手术处理(需要尽快由眼科医生做出评估),否则应撑开眼睑,注意避免像眼球施加额外压力,并尽可能地进行全面检查。至少应该应注意到以下内容:

  • 瞳孔形状和瞳孔反应

  • 眼外肌运动

  • 前房深度或出血

  • 视网膜红反射

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评估视力

出现视力下降时,应进行视力评估,例如

  • 看Snellen视力表表

  • 在不同距离时计算手指

  • 测试手部动作

  • 光感

  • 无光感

如手术许可,可给予止痛药治疗,而为顺利完成检查也可给予抗焦虑药物。轻柔而小心地用眼睑牵引器或眼睑扩张器将眼睑打开。如果没有现成器械能用的话,也临时自制牵引器将上下眼睑分开,即将回形针打开并掰成S型,然后将U型末端折成180°即可。有以下情况之一者应怀疑眼球撕裂伤:

  • 肉眼可见角膜或巩膜撕裂伤。

  • 房水渗漏(Seidel征阳性)。

  • 前房太浅(如角膜呈折皱状)或太深(因晶状体后极破裂)。

  • 瞳孔形状不规则。

  • 视网膜红反射消失。

如果怀疑有眼球撕裂伤,在眼科医师到来之前可使用保护性眼罩 ,如有眼球内异物,则可能导致感染 ,需给予全身应用抗生素。避免局部应用抗生素。呕吐可使眼内压(IOP)增高致眼内容物溢出,必要时用止吐剂治疗。由于开放性伤口发生真菌污染是很危险的,因此在伤口在外科愈合前禁忌使用糖皮质激素。开放性眼球外伤后应预防破伤风。很罕见的情况是:一侧眼球撕裂伤后,对侧未损伤的眼球也出现炎症性红肿(交感性眼炎),如果不予治疗,则可能使视力下降甚至失明。该机制是自身免疫反应,可由眼科医生根据情况给予糖皮质激素眼药水滴定可予以预防。

前房出血

前房出血可能导致复发性出血、青光眼和角膜血染,这些均可能造成视力永久性丧失。症状与损伤程度有关,除非前房出血量大而造成阻挡视野。通常直视检查可见前房内有血平面或血凝块或两者都有。血平面看上去像新月形,位于前房重力部位(通常是在下部)。微量前房积血,是相对不太严重的情况,直视法可观察到前房云雾状影或裂隙灯检查可见在前房内悬浮的红细胞。

眼科医师应尽快参与病人的诊治。患者需卧床,床头太高30°至45°,并用眼罩保护眼睛避免遭受进一步的损伤({blank} 角膜擦伤和异物)。发生复发性出血风险高(如前房出血量大、出血体质、使用抗凝药、或镰状细胞性疾病)、难以控制的高眼压、或对推荐治疗依从性差的患者,应予以住院治疗。由于可能引起复发性出血,口服和局部使用NSAIDs属于禁忌。

眼压可急速升高(数小时内,通常患者患有镰状细胞性疾病或出血体质),或延迟到数月至数年后升高。因此,应每日监测眼内压数天,之后定期随访数周至数月,如出现症状进展(如眼痛、视力下降、恶心——类似急性前角关闭型青光眼)。如果发现眼压升高,可予0.5%噻吗洛尔 bid、0.2%或0.15%溴莫尼定0.2% bid,也可同时给予这两个药。疗效取决于眼压的变化,药物治疗后通常每隔1-2个小时测量一次眼压,直到眼压得到控制或明显下降,之后,一般每天测1-2次。常给予扩瞳药滴眼液(如0.25%东莨菪碱 tid,或1%阿托品 tid,连续5天)以及局部用糖皮质激素(如1%醋酸泼尼松,每日4-8次,连续2-3周),以减少炎症反应和疤痕形成。

如果反复出血,应该咨询眼科医生进行处理。口服氨基乙酸50-100mg/kg q4h(一天剂量不超过30g)持续5天,或25mg/kg tid,持续5-7天。上述治疗可能会减少反复性出血。同时应根据病情给予缩瞳剂或扩瞳剂。少见反复性前房出血伴继发性青光眼者需要需要手术清除淤血的。

眼眶爆裂性骨折

眼眶爆裂性骨折是钝性外力通过眶壁最脆弱的地方使眼内容物突出,通常是眶底。也可发生在眶内侧或眶顶。眼眶出血可出现并发症,如眼球移位,眶下神经损伤,眼睑水肿和瘀斑。症状包括复视、眼球内陷、眼球下置、脸颊和上唇麻木(由于框内神经损害),或皮下气肿。症状包括面部或眼眶疼痛,复视,眼球内陷,脸颊和上唇麻木(由于眶下神经损伤),鼻出血和皮下气肿。其他面部骨折或损伤也需要被排除。诊断最好的方法是经额面骨的薄层CT检查。如果眼动力受损(例如引起复视),则应评估眼外肌是否有损伤表现。如有复视,或不能接受的眼球内陷,则需予以手术处理。应告知患者避免擤鼻涕,防止出现因空气流动导致的眼眶间隔综合征。局部使用血管收缩剂2-3天可缓解鼻衄情况。如果患者有鼻窦炎,应使用口服抗生素。

急性眶腔综合征

眶腔综合征(OCS)是一种眼科急症。当眼内压(IOP)因外伤而突然增加时,可出现OCS,其诱因常为出血。症状可包括突然失明、复视,眼痛和/或眼部肿胀感。体检结果可能包括视力下降,结膜水肿,瞳孔对光反射异常,眼球突出和眼内压升高。诊断和治疗不应该因为完善检查而中断。后续需进行迅速手术矫正。

  • 监测住院病人情况,床头应抬高至45°

  • 逆转任何凝血障碍

  • 预防进一步增加眼内压(预防或减轻疼痛,恶心,咳嗽,紧张,高血压)

关键点

  • 如果眼睑撕裂伤较为复杂(如损伤穿透睑缘、睑板,或泪小管,出现眼睑下垂,或可见眶下脂肪),应咨询眼科医生。

  • 眼球外伤可导致眼球裂伤、白内障、晶状体脱位、青光眼、玻璃体出血或视网膜损伤(出血、脱落,或水肿)。

  • 如果外伤导致可见的角膜或巩膜裂伤、房水渗漏、前房深度异常浅或深、或瞳孔形状不规则时,应怀疑眼球破裂可能。

  • 前房出血最好的诊断方法是通过裂隙灯检查,确诊后患者需要卧床休息,同时将床头太高30°-45°,并密切监测眼压情况。

  • 对于复视、严重的眼球内陷及爆裂性骨折患者应进行手术修复。

  • 对急性眼眶隔室综合征患者立即进行手术治疗。

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