honeypot link

默沙东 诊疗手册

欢迎来到默沙东诊疗手册专业版医讯网站 本网站旨在为医药专业人员提供在线服务,如果您不是医药专业人员,建议您退出网站,登录默沙东中国官方网站了解相关信息。默沙东诊疗手册网站将对所有注册用户信息进行验证,医药专业人员必须接受并遵守用户协议条款才能使用本网站。如注册人员信息没能通过验证,默沙东诊疗手册网站有权终止该用户使用本网站的权利,在本网站每一网页下方均有链接功能,您可随时通过链接浏览用户使用协议条款与网站保护政策。

低体温

作者:

Daniel F. Danzl

, MD, University of Louisville School of Medicine

最后一次全面审校/修订者 11月 2017| 内容末次修改日期 12月 2017
点击此处 进行患者培训
主题资源

低体温是指核心体温< 35° C。症状可以从寒战和昏睡向意识模糊、昏迷和死亡进展。轻度低体温只需在温暖的环境中或绝缘隔热毛毯(被动复温)即可。重度低体温则需体表主动复温(例如使用强制气流加温系统和辐射热源)和核心主动复温(例如,吸入,热灌注或灌洗和体外血液复温)。

在美国每年原发性低体温导致约600人死亡。低体温对心血管系统和神经系统功能障碍的死亡风险也有重要的和尚未被认识到的影响。

 病因

当体热丢失超出体热产生时导致低体温。低体温最常出现在寒冷的气候条件下或浸渍在冷水中时,但是,它也可发生在温暖的气候条件下,例如当人们静止不动地躺在一很凉的表面上(例如,他们喝醉时)或者很长时间浸渍在游泳温度的水中时(例如20~24°C)。穿湿衣服和吹风会增加出现低体温的危险性。

能够导致意识丧失或静止不动或两者均有的状态(例如,创伤、低血糖、癫痫、中风、药物或酒精中毒)是常见的倾向因素。年长者及年幼者也是高危人群:

  • 年长者常常温度感觉降低,且不便活动和沟通,导致其滞留在非常寒冷的环境中。这些不便,加之皮下脂肪减少,促成年长者低体温—有时甚至在冷的房屋室内亦可导致低体温。

  • 相似的,年幼者也不便活动和沟通,且体表面积/体重比率高,这增加了热量丧失。

病理生理

低体温减慢所有的生理功能,包括心血管和呼吸系统、神经传导、精神敏锐度、神经肌肉反应时间和代谢率。体温低于30°C体温调节就会终止;此时机体必须依靠外部热源复温。

肾脏细胞功能障碍和 抗利尿激素(ADH)水平降低可导致产生大量稀释尿(冷利尿)。利尿加之液体渗漏到组织间隙造成低血容量。伴随体温过低发生的血管收缩可能掩盖低血容量,此后表现为在复温过程中当外周血管扩张时突然出现休克或心搏骤停(复温崩溃)。

浸泡在冷水中能够触发潜水反射,包括内脏肌肉反射性血管收缩;血液分流到重要器官(例如心和脑)。这种反射在幼儿最为明显,并可能有助于保护他们。同时,由于完全浸没在接近冰冻的水中所致体温过低可以通过降低代谢需求保护脑部免受缺氧。代谢需求减低可能解释了由于极度体温过低引起长时间心脏停搏后偶尔还能存活的现象。

症状和体征

起初是强烈的寒战,但当体温低于约31°C时寒战便终止,以使体温更迅速的下降。随着体温的下降,发生中枢神经系统功能障碍;人们则感觉不到寒冷。嗜睡、手脚迟钝,随后出现意识模糊、易激惹,有时产生幻觉,并最终昏迷。瞳孔反应可能消失。呼吸和心跳减慢并最终停止。起初为窦性心动过缓,之后出现慢性心房颤动;最终节律是心室颤动或心搏停止。

诊断

  • 测量核心体温

  • 考虑是否存在醉酒,黏液水肿,脓毒症,低血糖及创伤

依据测量核心体温来诊断,而非测量口腔温度。首选电子温度计;因为许多标准水银温度计下限为34°C。经直肠及食道探头测量体温最准确。

实验室检查包括全血细胞计数、血糖(包括床旁检测)、血电解质、血尿素氮、血肌酐和动脉血气分析。在低体温情况下,动脉血气分析是不准确的。心电图可能出现J(Osborn)波({blank} 出现J(Osborn)波的异常心电图(V4导联))和间期延长(PR、QRS和QT)。寻找病因。如果病因尚不清楚,可进行致病因素检测,包括测量酒精含量、筛查药物和甲状腺功能。需考虑是否存在脓毒症及隐匿性头部或骨骼创伤。

出现J(Osborn)波的异常心电图(V4导联)

在QRS波群和ST段交界处可见驼峰状J(Osborn)波。计算机程序不能可靠地区分J波形态异常与心肌损伤电流。

出现J(Osborn)波的异常心电图(V4导联)

预后

有些被浸渍在冰水中1小时或(罕见)更长时间的病人,甚至是核心体温非常低或瞳孔反应迟钝的病人,有时已获成功复温而没有遗留永久脑损伤({blank} 淹溺 : 预后)。结果很难预料,不能基于Glasgow昏迷评分来评判。预后不良的指标包括

  • 细胞裂解的证据(高血钾> 10 mEq/L)

  • 血管内血栓形成(纤维蛋白原<50 mg/dL)

  • 非灌注心律(心室颤动或心脏停搏)

相同程度和持续时间的低体温,儿童可能较成人更易恢复。

治疗

  • 干燥和绝缘隔热

  • 液体复苏疗法

  • 除轻微、意外和不复杂的低体温病例,其余病例需主动复温

首要的是要防止进一步的热量丧失即除去湿衣服,并将病人保暖隔热。随后的治疗措施取决于低体温的严重程度、是否存在心血管不稳定或心搏停止。较之体温过高者,将体温过低患者的体温恢复到正常温度不是很紧急。对于稳定的患者,每小时提高核心体温1°C是可行的。

对于血容量不足者,液体复苏是重要的。应给予1至2升0.9%生理盐水(儿童用量为20ml/kg);如可能,可将复苏液体加热到40至42°C。如需要应给予更多液体以维持灌注。

经验与提示

  • 中度至重度低温,需在四肢复温前稳定核心体温,防止外周血管扩张时突发性心血管衰竭(复温崩溃)。

被动复温

轻微低体温(体温32.2~35°C)且体温调节功能完整(由寒战提示)的患者,用热毛毯将患者隔热保温及喝温热的液体便足够。

主动复温

如果患者体温<32.2°C,心血管功能不稳定,内分泌功能不全(例如肾上腺功能减退或甲状腺功能减退),或体温过低继发于创伤、毒素或诱发性疾病,则需主动复温。

中度低体温患者,体温在温度范围 (28 ~ 32.2° C)的上限,可应用强力热空气环绕进行体外复温。外部热源最好放在靠近胸部的地方,因为在心血管系统功能减低的状态下,加温四肢可增加代谢需求。

严重低体温的患者(体温<28℃),尤其是那些伴低血压或心搏骤停的患者则需要进行核心复温。

核心复温措施包括

  • 吸入

  • 静脉灌注

  • 灌洗

  • 体外核心复温(ECR)

经面罩或气管内插管吸入加温(40~45°C)和加湿的氧气以消除呼吸散热,可在原有复温程度上每小时提高1~2°C。

静脉给予晶体液或血液时需加热至40~42°C,尤其在进行大剂量容量复苏时。

通过2根胸腔管({blank} 如何行管状胸廓造口术)进行闭式胸腔灌洗在严重病例非常有效。横纹肌溶解、毒素摄入或电解质异常严重低体温患者,应用2根伴流出吸引装置的导管以加热至40~45°C的透析液进行腹腔灌洗,效果显著。膀胱或胃肠道加热灌洗转移最少的热量。

体外核心复温有5种类型:血液透析,静脉静脉,连续动静脉,体外循环,和体外膜肺氧合。体外核心复温需要事先与有关专家安排方案。虽然体外核心复温相关设备及操作措施具有直观吸引力且看起来很壮观,但这些治疗并非是常规性可用的,且在多数医院一般不应用。

CPR

当核心体温低时,预计会出现低血压和心动过缓,如果纯粹是由于体温过低造成,则不必积极治疗。

需要的时候, 充氧后气管插管 一定要轻柔,避免引起非灌注性心律。

如果病人有灌注心律,CPR应延迟,除非床旁心超证实心脏运动停止,真的心跳骤停。使用液体和积极复温治疗。不做胸外按压是因为

  • 复温时脉搏可能快速恢复

  • 胸部按压可能将灌注心律转换为非灌注心律。

存在非灌注心律(心室颤动或心脏停搏)的患者需要心肺复苏。需行胸外按压和气管内插管。如果体温低,很难进行电除颤;可用2J/kg的剂量尝试1次除颤,但如果无效,后续再次尝试除颤应推迟到体温上升到>30°C。

高级生命支持应该持续至体温达到32°C,除非出现明显致死性损害或疾病。然而,通常不给予高级心脏生命支持药物(例如,抗心律失常药、血管升压药和正性肌力药)。通常对那些存在与低体温不相称的严重低血压患者和对液体复苏和复温无反应的患者,标准输注小剂量多巴胺(1~5mcg/kg/min)或其他儿茶酚胺类药。在复苏过程中出现严重高钾血症(>10mEq/L)通常表明会有致命性结局,并能指导复苏行动。

关键点

  • 使用电子温度计或探头,在直肠或食管测量核心温度。

  • 高于约32°C时,可使用热或者充气毛毯和热饮进行恰当治疗。

  • 低于约32°C时,需要主动复温,一般采用充气的热空气罩,加热、加湿氧气,温静脉输液,有时还需要使用加热灌洗或体外的方法(如体外循环、血液透析)。

  • 温度较低时,患者血容量较低,需要液体复苏。

  • 如果有灌注心律则不进行CPR。

  • 给非灌注心律病人做CPR时,除颤被延迟(一个初步尝试后)至温度达到约30°C左右。

  • 通常不给予高级心脏生命支持药物。

点击此处 进行患者培训
注: 此为专业版。 家庭用户: 点击此处进入家庭版
获得

其他感兴趣资源

顶部