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烧伤

作者:

Steven E. Wolf

, MD, University of Texas - Southwestern Medical Center

最后一次全面审校/修订者 10月 2016| 内容末次修改日期 10月 2016
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烧伤是由热、放射、化学或电接触所致的皮肤或其他组织的损伤。烧伤根据深度(浅Ⅱ度、深Ⅱ度和Ⅲ度)和总体表面积(TBSA)受累的百分比进行分类。并发症包括低血容量性休克、吸入性损伤、感染、瘢痕和挛缩。大面积(>20%TBSA)烧伤的病人需要液体复苏。烧伤的治疗包括局部抗生素、常规清洁、抬高患侧,有时需要皮肤移植。加强康复锻炼,包括有范围的运动和固定,是必要的。

在美国,每年约3000人因烧伤死亡,大约200万人需要就诊。

 病因学

热烧伤可由外源性热源引起(火、热的液体、固体或气体)。火灾也可以引起有毒 烟雾吸入 ({blank} 一氧化碳中毒)。

经验与提示

  • 如果患者有呼吸道症状,碳质痰,口周烧伤,鼻毛烫伤,或处于燃烧环境,应评估气道作插管准备。

放射性烧伤大部分是因长期暴露于太阳紫外线(晒伤)或其他紫外线放射源(日光浴床)或X线或其他非太阳放射源 ({blank} 放射/辐射暴露和污染)。

化学烧伤可由强酸强碱(如石灰水、水泥)、苯酚、甲酚、芥子气、磷和某些石油产品(如,汽油、油漆稀释剂)引起。这些成分引起的皮肤及深部组织坏死可在几个小时内迅速进展。

电击伤由电流通过产生的热量与细胞膜的电转化所致。尽管外观仅仅是皮肤损伤,电击伤能导致广泛导电性组织的深部损害,如肌肉、神经和血管。

与烧伤相关的事件可引起其他的损伤(从燃烧的建筑物跳下、被碎片击中、机动车相撞)。幼儿及老年患者的烧伤需考虑受虐待。

烟雾吸入

烧伤和烟雾吸入常同时发生,也可单独发生。吸入烟雾时,燃烧产生的有毒物质会损伤气道组织。由于吸进的气体很快冷却,所以热烟通常仅灼烧咽部。但蒸汽例外,蒸汽携带比烟多得多的热量,因此能够损伤下呼吸道(会厌以下)。一般的房屋火灾中产生的许多有毒化学物质(例如氯化氢,光气,二氧化硫,有毒的醛,氨)会造成化学灼伤。一些有毒的燃烧产物,如一氧化碳或氰化物,可对全身细胞的呼吸功能造成损伤。

上呼吸道损伤通常会在几分钟内引发症状,偶尔会持续数小时;上呼吸道水肿可能引起喘鸣。下呼吸道损伤也可与上气道损伤同时发生,通常在24小时及以后引起症状(如,氧需求增加或肺顺应性降低凸显出的氧和问题)。

患有呼吸系统症状,灼热环境中有禁闭史或含碳痰的患者应考虑吸入烟雾。口周灼伤和鼻毛烧焦也可能是线索。

上气道损伤的诊断可通过内窥镜(喉镜或支气管镜)观察上气道和气管,显示水肿、组织损伤或气道内烟尘;然而,早期检查结果正常的情况下有时损伤会进展。应尽快行内窥镜检查,可采用可弯曲的纤维窥镜在气管插管后或同时进行。下气道损伤可以通过胸片、血氧饱和度和血气分析进行诊断,但是可能在几天后才发生异常。应考虑氰化物和一氧化碳中毒;在显着吸入烟雾的患者中测量碳氧血红蛋白水平。

所有存在烟雾吸入损伤危险的患者应立即给予面罩吸入100%氧。有气道梗阻和呼吸衰竭的病人需要气管插管或建立其他人工气道进行机械通气。上气道水肿或较多烟尘的患者应尽早气管插管,否则随着水肿加重,插管更加困难。插管同时进行支气管镜检查。下气道损伤患者可能需吸氧、支气管扩张剂和其他支持性措施。

病理生理

烧伤引起蛋白变性和凝固性坏死。凝固性组织周围血小板聚集、血管收缩,边缘灌注的组织(淤滞区)在损伤组织周围扩大。在淤滞区,组织充血、发炎。

正常表皮屏障破坏使得细菌入侵以及大量液体丢失;损伤组织常发生水肿,进一步加剧液体丢失。由于损伤皮肤的热调节功能丧失,尤其对于暴露伤口而言,热量丢失显著。

烧伤深度

Ⅰ度烧伤局限在表皮。

部分深度烧伤 (也叫Ⅱ度)累及部分真皮,可再分为真皮表层和深层。

表层部分烧伤累及乳头状真皮层(更浅表)。这类烧伤在1-2周内愈合且疤痕通常很小。修复往往从汗腺管和毛囊排列的表皮细胞开始,这些细胞向表面移行生长,并与临近腺体和毛囊的细胞相接。

深度部分烧伤累及深部真皮,需2周才能修复。修复从毛囊开始,通常有严重瘢痕形成。

全层烧伤(Ⅲ度)累及真皮全层及皮下脂肪层。修复往往从周围开始;除了小面积烧伤,一般需要手术切除和皮肤移植。

并发症

烧伤可导致全身和局部并发症。导致全身并发症的主要原因是皮肤完整性的破坏和体液丢失。局部并发症包括焦痂、挛缩以及瘢痕。

全身性

按占体表面积计算,累及百分比越大,发生全身并发症的风险越大。严重全身性并发症和死亡的危险因素包括:

  • 二度和三度烧伤,面积>40%TBSA

  • 年龄<2岁或>60岁

  • 同时伴有严重创伤和烟雾吸入

最常见的全身并发症为低血容量性休克和感染。

低血容量休克导致烧伤组织的低灌注和休克,主要由于深度烧伤或大面积烧伤引起体液丢失有关;也可由于血管内液体移至间质及细胞内发生全身水肿。由于烧伤直接损伤血管或烧伤后低血容量继发血管收缩亦可导致烧伤组织低灌注。

感染,即使小面积烧伤,也是引起脓毒症、死亡及局部并发症的常见原因。机体防御能力下降和组织坏死促进了细菌侵入和生长。开始几天最常见的病原为链球菌和金葡菌,5-7天后最常见革兰氏阴性菌感染,然而菌落往往是混合性的。

代谢异常包括低蛋白血症,可能与液体复苏后的体液稀释有关,也可能由于蛋白通过损伤的毛细血管进入血管外间隙而造成蛋白丢失。可发生稀释性电解质缺乏,包括低镁血症低磷血症低钾血症。休克可导致代谢性酸中毒。肌肉的深度热烧伤或电烧伤以及焦痂收缩导致肌肉缺血可引起横纹肌溶解和溶血。横纹肌溶解引起的肌红蛋白尿和溶血引起的血红蛋白尿均可导致急性肾小管坏死急性肾损伤

对于广泛烧伤的患者,大剂量低温液体输注以及身体暴露于低温环境可造成低体温

广泛烧伤可导致肠梗阻

局部

焦痂是深度烧伤导致的坚硬坏死组织。完全包围肢体(有时是脖子或躯体)的环形焦痂具有潜在缩窄性。缩窄性焦痂限制水肿引起的组织膨胀,相反的,组织压力增高,最终引起局部缺血。缺血威胁焦痂远端肢体和指趾的存活,而颈部和喉部周围的焦痂会影响通气。

深度烧伤愈合可导致疤痕和挛缩。关节的挛缩畸形取决于瘢痕形成的程度。如果烧伤临近关节(特别是手),在足部,或在会阴部,可能严重影响功能。感染可以增加瘢痕形成。部分烧伤患者可形成蟹状肿胀,尤其是深色皮肤的患者。

症状和体征

伤口的症状和体征取决于烧伤深度:

  • Ⅰ度烧伤:烧伤皮肤呈红色,轻压出现明显和广泛的苍白,伴疼痛和触痛。一般不发生小囊和水疱。

  • 浅Ⅱ度烧伤:烧伤皮肤压之发白,伴疼痛及压痛。24小时内出现小囊和水疱。小囊和水疱底部呈粉红色,然后出现纤维渗出。

  • 深Ⅱ度烧伤:烧伤皮肤呈白色、红色或红白相间。与浅Ⅱ度烧伤相比,深II度烧伤皮肤压之少见发白,不伴疼痛和压痛。针刺感常被解释为压迫性而非尖锐性。小囊和水疱可能出现。这类烧伤通常较干燥。

  • 全层烧伤:烧伤皮肤可以苍白柔软、发黑焦痂、棕色坚硬,或由于红细胞沉积于皮下而呈现鲜红色。苍白色全层烧伤除了皮肤受压不变白之外类似正常皮肤。全层烧伤常无痛觉或痛觉减退。毛发可以轻易从毛囊中拔出。通常不出现小囊和水疱。有时需要24-48小时才能区别全层烧伤和深Ⅱ度烧伤。

诊断

  • 临床评估烧伤面积和深度

  • 住院患者进行实验室检查和胸片检查

烧伤的部位和深度应记录于烧伤图。表现为深Ⅱ度或Ⅲ度之间的烧伤应该按照Ⅲ度处理。

烧伤面积应根据TBSA的百分比进行计算;仅计算Ⅱ度及Ⅲ度烧伤面积(1)。对于成人,TBSA的百分比根据九分法进行估计(见 {blank} (A) 九分法则(成人)和 (B) Lund-Browder表 (儿童) 估计烧伤面积);对于小面积分散性烧伤,可根据病人的手掌面积进行估计(不仅是手掌),手掌面积约占1%的TBSA。儿童的头部较大四肢较短小,所以烧伤面积应根据Lund-Browder表更精确的进行估计(见 {blank} (A) 九分法则(成人)和 (B) Lund-Browder表 (儿童) 估计烧伤面积)。

(A) 九分法则(成人)和 (B) Lund-Browder表 (儿童) 估计烧伤面积

(重新摘自 Artz CP, JA Moncrief: The Treatment of Burns, ed. 2. Philadelphia, WB Saunders Company, 1969; 得到使用许可。)

(A) 九分法则(成人)和 (B) Lund-Browder表 (儿童) 估计烧伤面积

对于住院患者,应检查血红蛋白和血细胞比容、血电解质、肌酐、尿素氮、白蛋白、总蛋白、磷酸盐和钙离子。需要检查心电图、尿液肌红蛋白分析以及胸部X线。肌红蛋白尿(提示溶血或横纹肌溶解)的尿液呈暗黑色,潜血试验阳性,涂片无镜下红细胞。必要时需要反复进行这些检查。肌红蛋白尿患者需要评估肌筋膜间室。

感染表现为创面渗出,创面愈合不良,或全身感染征象(如喂养困难、血小板减少、血糖水平增高)。发热和白细胞增高在无感染的烧伤患者中很普遍,因此并不是脓毒症的可靠表现。如果诊断不明,组织活检可以明确是否存在感染;而创面或渗出物的培养并不可靠。

诊断参考文献

治疗

  • 烧伤>10%TBSA进行静脉输液

  • 清创、换药以及一系列评估

  • 支持疗法

  • 将患者转运或转诊至烧伤中心

  • 深Ⅱ度烧伤和Ⅲ度烧伤行手术和物理疗法

初始治疗

应在院前开始治疗。首要与其他外伤相同:ABC(气道通畅、人工呼吸、维持循环)。建立气道、支持通气,并给予100%的氧气治疗可疑烟雾吸入。应迅速灭火并去除易燃及热的材料。脱去所有衣物。化学性物质除粉末外应当用水冲洗;粉末应在弄湿前擦去。由酸、碱或有机物(苯酚、甲酚,石油化学产品)引起的烧伤应当用水持续冲洗20分钟以上,直至溶液被冲洗干净。

静脉输液

休克患者和烧伤>10%TBSA的患者应予以静脉输液。于未烧伤皮肤处的1-2根外周静脉留置14G或16G的静脉导管。由于感染风险高,应当避免静脉切开。

根据临床 休克(1)治疗指南指导初始的液体复苏。如果没有休克,液体管理的目的是取代预测的液体丢失并提供维持液。Parkland公式(4ml/kg)×TBSA烧伤百分比(Ⅱ度和Ⅲ度烧伤) 用于评估烧伤后第一个24小时需要补充的液体量(并非入院后)并决定补液的速度。计算量的一半在前8小时给予;其余的是在接下来的16小时内给予。补液首选乳酸林格氏液,因为大量生理盐水可导致高氯性酸中毒。

如一个100kg、50%TBSA烧伤的患者,用Parkland公式估算补液量应为

equation

损伤后第一个8小时内给予一半剂量,10L,余下的10L在接下来16小时内给予。临床上,这些公式只是个开始,而输液速度要根据临床反应调整。尿量通常通过留置导尿测定,是临床反应的常用指标,目标为成人30-50ml/h,儿童0.5-1ml/kg/h。当进行大量补液时,应避免液体过多诱发心力衰竭和肌筋膜间室综合症。各种临床指标包括尿量、休克体征、心衰体征应至少每小时在观察表上进行记录。

有些医师在12小时后,对大面积烧伤患者、年幼或老年患者,或有心脏疾病,并需要较大补液量的患者,给予胶体,通常是白蛋白。

如果补充大量晶体液后患者尿量仍然不足,应请示烧伤中心。胶体或其他措施可能对这样的患者有效。补充大量晶体液后尿量仍然不足的患者有发生复苏并发症的风险,包括腹部和四肢的间隔室综合征。

任何年龄发生横纹肌溶解的患者应通过大量补液保证尿量达到0.5-1ml/kg/h。一些专家推荐在1L液体中加入50mEq NaHCO3(8.4%溶液50ml)以碱化尿液。

初始创面治疗

充分麻醉后,用肥皂和清水清洗伤口,清除所有疏松残留物质。水温应为室温或更暖以避免发生低温。除了手掌、手指和足底外,其余部位破裂的水疱应被清除。未破裂水疱有时可以保持完整,但应局部应用抗生素。如果患者将被转至烧伤中心,应保持敷料干净干燥(烧伤膏将影响接受单位对创面的评估),应对患者进行保温,并适量应用阿片类药物使患者感到舒适 。

清理创面及最终治疗人员进行评估后,可进行烧伤局部治疗。对于浅Ⅱ度烧伤,仅局部治疗便足够。所有深Ⅱ度烧伤和Ⅲ度烧伤最终都应行手术切除和植皮,但是在过渡期可进行局部治疗。

局部治疗包括抗菌软膏(如1%磺胺嘧啶银)、商用含银敷料(如缓释纳米晶体银敷料),或是生物合成创面敷料(也称为人工皮)。局部软膏必须每天更换,磺胺嘧啶银可引起短暂的白细胞减少。一些(但不是全部)浸银敷料必须保持湿润,并且可以每7天换一次药(以减轻与伤口治疗相关的疼痛)。人工皮产品不需常规更换,但会导致化脓而不得不祛除,尤其伤口较深时。烧伤的四肢要抬高。

除了小面积烧伤并接受全程接种破伤风疫苗的患者或者5年内没有注射过破伤风类毒素的患者,其余所有烧伤患者都需给予破伤风类毒素(0.5ml皮下或肌注)。更长时间没有注射过破伤风类毒素或未接受全程接种疫苗的患者应给予破伤风免疫球蛋白250U肌注并同时接种活疫苗({blank} 破伤风 : 预防)。

对于缩窄性焦痂有必要行焦痂切除术,以促进胸部扩张及肢体灌注。然而缩窄性焦痂很少在最初几个小时内影响到四肢活力,因此如果在几小时内患者将转至烧伤中心,焦痂切除术可以延缓进行。

支持治疗

治疗低体温({blank} 低体温 : 治疗),缓解疼痛。静脉应用阿片类药物(如吗啡),且可能需要大剂量以达到合适的镇痛效果。可能需要补充钙(Ca)、镁(Mg)、钾(K)或磷酸盐(PO4)来维持电解质平衡。

对于烧伤>20%TBSA或原先存在营养不良的患者进行营养支持治疗。尽早留置鼻饲管。一般很少需要肠外营养。

住院和转诊

初始治疗和病情稳定后,应判断是否需要住院治疗。住院治疗,尤其是烧伤中心的住院指征包括:

  • Ⅲ度烧伤面积>1%TBSA

  • Ⅱ度烧伤>5%TBSA

  • 手、面部、足或会阴部烧伤(Ⅱ度烧伤以上)

此外,在以下情况下病人应该住院治疗:

  • <2岁的儿童和>60岁的老人

  • 家庭护理条件差(如在家无法持续抬高手或足)的患者

许多专家建议除了Ⅰ度烧伤面积<1%TBSA的病人,所有的烧伤病人均应该由有经验的医生治疗,所有烧伤>2%TBSA的病人应住院治疗。对许多病人和看护者而言,保证适当的镇痛和运动十分困难。

感染

不需要预防性全身应用抗生素。

对于5天内发生的明显感染,抗生素经验性治疗应覆盖葡萄球菌和链球菌(如万古霉素)。5天后发生的感染应使用广谱的覆盖G-菌和G+菌的抗生素。根据细菌培养和药敏调整抗生素。

外科手术

对于2周内不可能治愈的烧伤患者,包括最深Ⅱ度烧伤和Ⅲ度烧伤,应该考虑外科手术。尽可能在3天内清除焦痂,这有助于防止发生脓毒症并进行早期创面移植,从而缩短住院时间,促进功能恢复。如果是广泛烧伤并且危及生命,最大块焦痂应首先切除并尽早闭合烧伤创面。

切除焦痂后,最理想是采用Ⅱ度烧伤患者的自体皮瓣进行移植,它将是永久性的(2).自体皮瓣可以片状移植(皮肤固体片)或网状移植(通过在供体皮瓣上进行多次规则的小切口以拉伸覆盖更大面积)。网状皮片用于烧伤>20%TBSA、供体皮肤较少而烧伤表面不太需要考虑外观的区域。网状皮片愈合表现不平整,呈网格状,有时出现增生过度的瘢痕。

烧伤>40%TBSA且供体皮肤可能不充足时,可暂时使用人工真皮再生样板覆盖创面 (2)。也可暂时使用异体移植(来自捐赠遗体的存活皮肤)或异种移植(如猪皮);他们有时在10-14天内发生排异。这两种移植物最终都须用自体移植物替换。

当水肿引起筋膜室综合症使压力升高>30mmHg时需进行筋膜切开术。

物理治疗

入院即开始进行理疗有助于减少瘢痕和挛缩,尤其对于皮肤张力高或频繁运动的部位(如脸、手),从而使功能达到最佳。水肿消退后主动和被动运动变得相对容易,每天运动1-2次。移植后暂停运动3天,然后重新开始运动。在深Ⅱ度或Ⅲ度烧伤中受影响的四肢应尽早予夹板固定于功能位,并持续固定(除了运动时)直至完成移植并开始愈合。

门诊治疗

门诊治疗包括保持创面干净,并尽可能保持烧伤部分抬高。应用烧伤软膏需每日进行换药。先用软膏然后覆盖干燥不粘的纱布敷料并加压包扎。银敷料每3-7天更换一次。更换敷料仅需去除旧的换上新的。生物合成创面敷料在没有化脓时无需更换。其表面仅需覆盖干纱布,干纱布需每天更换。

根据烧伤严重程度定期门诊随访(对于微小烧伤,24小时内初诊,后5-7天随访1次)。随访内容包括必要时清创、重新评估烧伤深度,评估理疗和移植的指征。若出现感染,如伤口边缘红肿扩大、化脓性渗出物增多、疼痛加剧、创面外观改变出现黑斑或红斑,患者应及早复诊。一旦出现这些症状,应立即就诊以进行评估。2-60岁健康人群的轻度烧伤蜂窝组织炎可以门诊治疗,而其它性质的感染应住院治疗。

治疗参考文献

  • Pham TN, Cancio CL, Gibran NS. Pham TN, Cancio CL, Gibran NS. American Burn Association practice guidelines burn shock resuscitation.J Burn Care Res J 29(1):257-266, 2008.doi: 10.1097/BCR.0b013e31815f3876.

  • Kagan RJ, Peck MD, Ahrenholz DH, et al.Kagan RJ, Peck MD, Ahrenholz DH, et al. Surgical management of the burn wound and use of skin substitutes: an expert panel white paper.J Burn Care Res 34:e60–79.doi: 10.1097/BCR.0b013e31827039a6.

关键点

  • 对烧伤深度的评估包括小囊或大疱(提示Ⅱ度烧伤);感觉减退,干硬的焦痂,痛觉减退以及轻易将毛发从毛囊中拔出(提示Ⅲ度烧伤)。

  • 如果烧伤>10%TBSA,予乳酸林格氏溶液静滴,根据 Parkland公式,在初始24小时内给予(4ml/kg体重)×TBSA 的液体,然后根据每小时尿量调整速度。

  • 对于四周环绕性缩窄性焦痂,考虑焦痂切除术。

  • 支持治疗包括适当镇痛,如果烧伤>20%TBSA,早期营养支持治疗。

  • 如果烧伤累及手、脚或会阴(Ⅱ度或更深);>5%TBSA(Ⅱ度或更深);>1%TBSA(II度);或如果患者>60岁或<2岁或无法进行家庭护理时,建议住院治疗。

  • 如果存在焦痂,筋膜室压力> 30mmHg,或全部或深Ⅱ度烧伤时行手术治疗。

  • 对于感染,局部应用抗菌药物(用于预防);定期检查烧伤(早期诊断);必要时改为全身应用抗生素,并且感染部位应偶尔进切除(为了治疗)。

  • 应尽早开始理疗以减少疤痕和挛缩。

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