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蜘蛛螯伤

作者:

Robert A. Barish

, MD, MBA, University of Illinois at Chicago;


Thomas Arnold

, MD, Department of Emergency Medicine, LSU Health Sciences Center Shreveport

最后一次全面审校/修订者 11月 2016| 内容末次修改日期 11月 2016
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几乎所有四万种蜘蛛都是有毒的,但大多数蜘蛛尖牙太短或较脆弱,叮咬时难以穿透皮肤。严重的全身反应最常见来源于

  • 褐色蜘蛛:提琴蜘蛛,提琴背蜘蛛,棕色遁蛛(斜蜘蛛属LoxoscelesSP)

  • 寡妇蜘蛛:黑寡妇(寡妇蛛属Latrodectus SP),褐寡妇(几何寇蛛属L. geometricus)

褐色蜘蛛主要位于美国中西部和中南部,沿海和加拿大边境较少,偶有通过衣服和行李内入境。黑寡妇蜘蛛遍布整个美国。褐寡妇蜘蛛的分布则是从佛罗里达州延伸至所有墨西哥湾沿岸的各州。其他一些有毒的蜘蛛物种(如, 玻利维亚钢铁蓝蜘蛛Pamphobeteus,Cupiennius,巴西游走蛛Phoneutria)不是原产于美国,而是通过产品或其他材料入境,或作为新奇宠物商业贸易进口。在美国,被蜘蛛咬伤的致死率是< 3 人/年,通常是儿童 。

仅有少数蛛毒被较详细地研究,其中意义最大的是那些

  • 坏死性毒素成分(褐色蜘蛛和某些家蛛)

  • 和神经毒性(黑寡妇蛛)的蛛毒成分。

褐色蜘蛛毒液中的蛋白质成分磷脂酶D是引起组织破坏和溶血的主要原因。黑寡妇蛛毒液中最具毒性的成分是单肽,α-蛛毒素,可影响神经肌肉传导。

症状和体征

褐色蜘蛛 (brown spider)叮咬在美国较为普遍。有些蛰咬在刚开始无痛感,但所有病患均在30~60分钟内出现出现强烈痛感并累及整个肢体。被咬部位出现红斑和瘀斑,可有痒感,也可出现全身瘙痒。伤口部位也会形成水疱,其周围为不规则的瘀斑(“牛眼”样损害)。病损类似于坏疽性脓皮病,中央的水疱逐渐变大、其内充满血液、然后破裂形成溃疡。其上形成一层焦痂,最终脱落。

大部分受损区域残留轻微瘢痕,有些焦痂脱落留下大片组织缺损,可深达肌肉。棕斜蛛咬中毒(loxoscelism)是一种毒素诱导产生的全身综合征,可能在咬后24~72小时才被诊断,不常见,而主要发生在儿童和青少年。报道的所有死亡病例均由于全身反应(如,发热、寒战、恶心、呕吐、关节痛、肌痛、全身皮疹、惊厥、低血压、弥散性血管内凝血(DIC)、溶血、血小板减少及肾衰竭)。

寡妇蜘蛛咬伤常立即引起针刺样剧痛。也会有与临床特征不相称的被描述成钝痛或麻木样痛的疼痛。毒液螫入1小时内,咬伤部位可进行性出现局部疼痛、出汗、红斑和立毛征。有时,也会出现远端躯体和/或全身症状。

寡妇蜘蛛咬伤可分为轻度、中度和重度。

  • 轻度:疼痛局限于咬伤部位,生命体征正常

  • 中度:咬伤部位发汗和毛发竖立,躯干的大肌肉群痉挛疼痛,生命体征正常

  • 重度(也称为全身蛛毒综合征):远端肢体发汗;躯干的大肌肉群出现严重的痉挛疼痛;高血压和心动过速;常伴头痛,恶心,呕吐。

由寡妇蜘蛛的神经毒引起的全身蛛毒综合征(latrodectism)表现为烦躁、焦虑、出汗、头痛、眩晕、恶心、呕吐、高血压、流涎、虚弱、弥漫性红斑、瘙痒、眼睑下垂、眼睑和肢端水肿、呼吸窘迫、受累部位皮温升高,以及腹部、肩、胸、背部痉挛性疼痛和肌肉强直。腹痛严重时可酷似急腹症、狂犬病或破伤风。症状在1~3天后减轻,遗留的痉挛、感觉异常、激惹和乏力等症状可持续数周至数月。

狼蛛(tarantula)咬伤及其罕见且无毒,特别是美洲大陆(“新世界”)的狼蛛品种。但激惹的蜘蛛会射出针样毛发,对于过敏的人群,毛发作为异物留在皮肤和眼睛里会触发肥大细胞脱颗粒和过敏性反应(产生荨麻疹、血管性水肿、气管痉挛和低血压),尤其常见于每天玩这些蜘蛛的养宠物者。非美洲大陆原产的狼蛛品种(“旧世界”狼蛛)很少作为宠物饲养。它们更具侵略性,没有针样毛发,且有毒。

诊断

  • 临床评估

  • 仔细进行鉴别诊断

临床病人常误以为被蜘蛛咬伤。诊断一般基于病史和体征,但确诊病例较少,因为确诊需要蜘蛛咬伤的目击资料,对蜘蛛的鉴定(很少在事后可回忆蜘蛛原形),以及除外其他因素。

在非流行地区,没有目击蜘蛛的情况下不诊断褐色蜘蛛咬伤。许多病人患有较常见的耐甲氧西林金葡菌 Staphylococcus aureus(MRSA)皮肤感染,但被误诊为棕色隐遁蛛咬伤。在蛛咬伤诊断时应注意排除MRSA感染及其他有类似蛛咬伤表现的疾病( 蜘蛛叮咬伤需鉴别的疾病)。严重全身蛛毒综合征病例需要与急腹症,狂犬病及破伤风进行鉴别。

蜘蛛的鉴定通过其位置及外部特征进行识别。寡妇毒蛛生活在室外隐蔽地方(如岩石堆、木柴绳、干草堆、户外厕所),腹部有红色或橘黄色沙漏样标志;褐色蛛居于室内隐蔽区域(如衣服、家具后面、护壁板下),头胸部有小提琴样标记,由眼部延续至腹部。该标志有时即使在完整蜘蛛也较难辨认。

表格
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蜘蛛叮咬伤需鉴别的疾病

病种分类

举例

昆虫叮咬伤

蚂蚁咬伤

臭虫咬伤

跳蚤咬伤

飞虫咬伤

猎蝽(如,暗伤,旋转,轻触)叮咬伤

其他蜘蛛叮咬伤

螨叮咬伤

蜱叮咬伤

皮肤病

慢性游走性红斑

结节性红斑

白细胞破碎性血管炎

孢子丝菌病

中毒性表皮坏死溶解病

感染

慢性单纯疱疹

皮肤炭疽

播散性淋病

耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 Staphylococcus aureus

心内膜炎菌栓,或吸毒患者

外伤

自身损伤

皮下注射药物后

治疗

  • 常规伤口处理

  • 延期切除坏死性褐色蜘蛛伤口。

  • 注射用的阿片类,苯二氮卓类,以及抗毒血清治疗中、重度的寡妇蜘蛛咬伤。

对所有蜘蛛咬伤的治疗包括清洗伤口、冷敷止痛、抬高肢体、预防破伤风( 创伤后常规破伤风预防)以及观察病情。多数患者仅需局部治疗就能痊愈。

对于褐色蜘蛛咬伤,标准的伤口处理和防治感染是关键环节:

  • 溃疡性病变应每天清洗,必要时清创,局部涂敷抗生素软膏(多粘菌素-杆菌肽-新霉素)。

  • 荨麻疹样损害可用抗组胺药,局部涂抹皮质激素或联合使用。

  • 褐色遁样蛛所致坏死性损害应予清洁和包扎。如需外科切除,应推迟至坏死区界限清晰后才进行,这一过程可能需要数周。

没有证据显示上述褐色蜘蛛咬伤处理能降低病死率和改善预后。一般广告宣传或缺乏研究证实的治疗方法,其效果仍有争议,或被认为反而有害。如,在坏死面积>2cm时,予每天口服氨苯砜100mg,直至炎症消退,但该治疗效果未被证明。除效果不定外,氨苯砜的剂量相关性溶血很常见,粒细胞减少,再障及高铁血红蛋白血症等不良反应也有报道。有的建议使用四环素预防褐色蜘蛛毒液引起的皮肤坏死,但疗效未经证实。皮质类固醇,秋水仙素,硝酸甘油,电击治疗,手术切除等都是无效的。

对于 寡妇蜘蛛咬伤, 中度或重度患者需要留院观察,初始治疗是非口服阿片类和苯二氮卓类药物。对于黑寡妇蜘蛛咬伤后引起的肌痛和肌肉痉挛,肌松剂和钙盐的治疗效果差。

全身症状初期应给予支持治疗。目前可选择的抗毒素是马源性的,同时一个新的F(ab)2抗毒素正在研发中。因为寡妇蜘蛛引起中毒致死的病例较少,因此抗毒素治疗通常仅用于高龄或幼儿或是存在慢性合并症的患者。但由于症状可能持续数周或数月,因此目前抗毒素使用指征相对放宽,例如中、重度的中毒患者也会使用抗毒素治疗。早期使用效果最好,但在咬伤后36小时仍会起效。临床反应通常较好。儿童和成人的剂量为1瓶(6000单位)溶解在50ml生理盐水,静脉输注15分钟以上。虽然制造商建议用药前进行皮试,但皮试结果不能预测不良反应如急性过敏反应,因此也不常规皮试。

狼蛛咬伤均为支持治疗。

关键点

  • 褐色蜘蛛(如提琴蜘蛛,提琴背蜘蛛,褐色遁蛛-斜蜘蛛属Loxosceles )存在于中西部和中南部的美国,沿海和加拿大边境较少。

  • 寡妇蜘蛛(例如,黑寡妇-寡妇蛛属 Latrodectus)遍布美国。

  • 褐色蜘蛛咬伤可引起疼痛(有时延迟30至60分钟),红斑,瘀斑和疱的形成,有时会形成周围溃疡。

  • 寡妇蜘蛛叮咬后引起疼痛及其他局部或全身症状,如肌肉抽筋,出汗,高血压,心动过速,和虚弱。

  • 要以临床事实诊断蜘蛛咬伤(常有病人误将其他情况视作蜘蛛咬伤)。

  • 褐色蜘蛛咬伤的治疗,包括伤口处理,局部对症,有时需要延期切除伤口。

  • 寡妇蜘蛛咬伤的治疗,包括伤口处理,局部对症,以及注射用阿片类药物,苯二氮卓类药物和抗毒血清。

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