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蛇咬伤

作者:

Robert A. Barish

, MD, MBA, University of Illinois at Chicago;


Thomas Arnold

, MD, Department of Emergency Medicine, LSU Health Sciences Center Shreveport

最后一次全面审校/修订者 11月 2016| 内容末次修改日期 11月 2016
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在全球约3000种蛇中,仅有大约全球的15%和全美的20%的蛇对人有危险性,危险来源于毒液或有毒性的唾液样分泌物( 不同地区毒蛇分布)。除阿拉斯加、缅因州和夏威夷外,美国各州至少有一种本地毒蛇。几乎均为响尾蛇类毒蛇(也因其头部存在凹陷状的热敏器官而叫蝮蛇):

  • 响尾蛇

  • 铜头蛇

  • 棉口蛇(水嗜鱼蛇)

毒物学中心报告美国的咬螫伤病例数每年超过6万,约100人死亡。每年有45,000例为蛇咬伤病例(其中7000~8000例为毒蛇咬伤,约5例死亡)。蛇咬伤中大多数伤者和几乎所有死亡者均由响尾蛇所致。其次为铜头蛇及棉口蛇。银环蛇(眼镜蛇类)和一些进口蛇类(被动物园、学校、养蛇场、业余和职业养蛇者所收养的蛇)引起的咬伤<约占1%。

多数被咬者为17~27岁的男青年,其中50%为醉酒者和故意玩耍或激惹蛇后所致。蛇咬伤以上肢为最多见。其中美国每年有5或6人死亡。死亡的危险因素包括高龄和低龄,处理圈养的蛇(而非野外遭遇),延误治疗和治疗不当。

在美国之外地区致死性蛇咬伤更多见,每年造成死亡>达10万例。

表格
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不同地区毒蛇分布

地区

分布的蛇类

非洲

鸟蛇

非洲树蛇

穴居角蝰

加蓬蝰蛇

树眼镜蛇

鼹鼠蝰蛇

纳塔尔黑蛇

鼓腹毒蛇

亚洲

亚洲蝮蛇

扁颈眼镜蛇

金环蛇

马来西亚蝮蛇

红脖游蛇

拉塞尔蝰蛇

澳洲

死亡蝮蛇

褐王蛇

红腹黑蛇

大班蛇

虎蛇

中南美洲

巨蝮

坎蒂尔蝮蛇

银环蛇

矛头蛇

棕榈蝮蛇

响尾蛇

欧洲

欧洲蝰蛇

欧洲蝮蛇

钝头蛇

翘鼻蝰

奥斯曼蝰蛇

印度洋太平洋地区

海金环蛇

海蛇

中东

穴居角蝰

埃及眼镜蛇

角蝰或沙漠蝮蛇

鼹鼠蝰蛇

纳塔尔黑蛇

巴勒斯坦蝮蛇

锯鳞蝰

西奈沙漠蛇

北美洲

铜头蛇

银环蛇

棉口蛇(水嗜鱼蛇)

响尾蛇(如菱背响尾蛇、角响尾蛇、森林蛇、草原蛇和莫哈韦蛇)

病理生理学

蛇毒组成复杂,主要是具有酶活性的蛋白质。虽然酶起着重要作用,但毒液的致命成分是体量更小的多肽。大多数蛇毒成分与受害者多种有生理性作用的受体结合而起作用,试图将蛇毒按某些特点进行系统性分类(如,神经毒素、血液毒素、心脏毒素和肌肉毒素)可能会引起误解并致临床判断失误。

蝮蛇

大多数北美蝮蛇的综合毒素可产生局部和全身作用(如,凝血障碍)。发病机理包括:

  • 局部组织损伤,引起水肿和瘀斑

  • 血管内皮损伤

  • 溶血

  • 弥漫性血管内凝血(DIC)样(去纤维蛋白)综合征

  • 肺、心、肾及神经病变

蛇毒可改变毛细血管通透性,使电解质、白蛋白和红细胞通过血管壁外渗到被毒液侵及部位。这一现象也可发生在肺、心肌、肾脏和腹膜,但很少累及中枢神经。继发于严重蝮蛇中毒的常见临床表现为:

  • 水肿:起初为水肿、低白蛋白血症和血液浓缩。

  • 低血容量:随后血液和体液集中到微循环而致低血压、乳酸酸中毒和休克,严重者出现多系统脏器功能衰竭。有效循环血容量下降可导致心脏衰竭和肾脏功能衰竭。

  • 出血:临床上最显著的血小板减少症(血小板计数<20,000/µL)常见于被响尾蛇咬伤的严重病例,可单独存在或伴发其他凝血障碍。蛇毒引起的血管内凝血可激发DIC样综合征而引起出血。

  • 肾衰竭:肾衰竭可继发于严重低血压、溶血、横纹肌溶解、肾毒性毒液作用或DIC样综合征。某些严重响尾蛇咬伤病例可见蛋白尿、血红蛋白尿和肌红蛋白尿。

大多数北美蝮蛇蛇毒仅轻微影响神经肌肉传导,而莫哈韦蛇和东部菱背响尾蛇的蛇毒可引起严重的神经损害。

银环蛇

银环蛇蛇毒主要含有神经毒成分,有突触前神经肌肉传导阻滞作用,可导致呼吸麻痹。由于没有蛋白水解酶活性,故咬伤部位的症状及体征轻微。

症状和体征

无论是被毒蛇或无毒蛇咬伤,都会引起恐惧,伴有自主神经症状(如,恶心、呕吐、心动过速、腹泻和出汗),难以从中识别是否为毒液螫入的全身表现。

无毒蛇咬伤仅有局部症状和体征,一般是疼痛和在咬伤部位有2~4排蛇上颌的咬痕。

蛇毒螫入后,依据中毒程度和毒蛇种类不同出现局部、全身、或合并表现。也可能出现过敏反应,特别见于有过敏史的耍蛇人。

蝮蛇

约25%的蝮蛇咬伤为无毒的(蛇毒未释放),无全身症状和体征。

局部特征包括1个毒牙牙印或咬痕。若有蛇毒螫入,一般在30~60分钟内在咬伤部位及邻近组织出现水肿和红斑。伤口有渗出提示蛇毒螯入。水肿进展迅速并在数小时内累及整个肢体。可出现局部淋巴管炎和淋巴结肿大触痛,咬伤部位皮温升高。中等或严重蛇毒螫入者 ( 蛇咬伤 : 诊断),瘀斑较为普遍,在咬伤后3~6小时出现于咬伤部位及其周围。咬伤后瘀斑最严重

  • 东部和西部的菱形蛇

  • 棉口蛇

  • 草原,太平洋和林区响尾蛇

咬伤周围皮肤可出现张力增大、变色。咬伤处通常在8小时内出现浆液性大疱、出血或合并出现。北美响尾蛇咬伤所致的水肿可以很严重但一般仅局限于皮肤和皮下组织,毒液注入即便多也很少有筋膜下水肿,或筋膜间隔综合征(筋膜间隔压力30mmHg1小时以上或在舒张压以下30mmHg范围内)。响尾蛇注毒后周围组织坏死较多见。大多数毒液对软组织的影响在2至4天内达到最大。

瘀斑不常见于铜头蛇和莫哈韦响尾蛇咬伤。

咬伤的全身症状包括恶心、呕吐、出汗、焦虑、意识障碍、自发性出血、发热、胸痛、呼吸困难、感觉异常、低血压和休克。部分响尾蛇咬伤者口腔可出现橡胶味、薄荷味和金属味。大多数北美蝮蛇咬伤引起轻微神经肌肉传导异常,包括全身虚弱、感觉异常和自发性肌束颤动,有些病人也有精神状态改变。莫哈韦蛇和东方菱背响尾蛇可引起严重的神经功能异常,包括呼吸抑制。

过敏者会迅速出现全身表现。

响尾蛇蛇毒螫入可引起不同的凝血功能异常,包括血小板减少、凝血酶原时间延长(按国际正常化比率测定)、部分凝血活酶时间(aPTT)延长、低纤维蛋白原血症和纤维蛋白降解产物升高,上述变化也可共同存在,呈DIC样综合征。血小板减少通常为首发表现,可不伴其他症状,或在凝血障碍情况下引起自发性出血。凝血障碍典型表现为咬伤部位、静脉穿刺处或黏膜表面出血,也可有鼻出血,齿龈出血,呕血、便血、血尿,或兼而有之。红细胞压积升高是早期继发于水肿和血液浓缩后出现的表现。之后,红细胞压积会因为补液与DIC样综合征引起的失血而下降。严重病例中溶血可使血细胞比容迅速下降。

银环蛇

疼痛和肿胀可能很轻或不明显,症状通常很短暂。这种蛇的咬伤时缺乏局部症状体征,会使人误认为是无毒咬伤,使伤者和医生产生没有危险的错觉。

经验与提示

  • 需要假定每个毒蛇咬伤的伤口都有毒液螯入,即使咬伤后并没有毒液螯入的迹象。

被咬肢体无力可在数小时内变得明显。全身神经肌肉症状可延迟至12小时出现,包括虚弱和嗜睡、感觉变化(包括欣快感和嗜睡);脑神经麻痹则出现上睑下垂、复视、视力模糊、发声障碍和吞咽困难,还可有多涎、肌肉搐搦、呼吸窘迫和衰竭。神经毒性一旦出现,很难逆转,症状可持续3~6日。如不治疗患者会死于呼吸衰竭。

诊断

  • 鉴定毒蛇种类

  • 确定中毒程度

明确诊断需要积极确认毒蛇种类,关注蛇咬后的临床表现。病史包括咬伤的时间、蛇的具体描述、野外治疗情况、伤者以前健康状况、对马或羊相关产品的过敏病史、既往毒蛇咬伤史及治疗情况。应进行全面的体格检查。在受累肢体或区域应标记水肿的边缘,并记下标记的时间。

不能确定毒蛇种类时,应假设作为毒蛇咬伤处理,直至明确诊断,也可给伤者充分留院观察时间。

蛇种的鉴定

病人常难回忆起蛇外观的详细情况,蝮蛇和非毒蛇可以通过一些物理特性来区分( 蝮蛇鉴别).咨询动物园、水族馆,或毒理中心 (1-800-222-1222) 可以帮助蛇种的鉴定。

蝮蛇鉴别

蝮蛇具有下列特征,有助于将其与无毒蛇区分出来:

  • 头部呈箭头形状(三角形)

  • 椭圆形瞳孔

  • 眼鼻之间有热感应凹陷

  • 可伸缩的毒牙

  • 尾巴下肛膜处有一单排尾下板

蝮蛇鉴别

美国的银环蛇为圆形瞳孔和黑色的鼻,但无头部凹陷。它们具有钝形或雪茄样头部,红、黄(乳黄色)、黑色交替的环带,常被误以为普通无毒的猩红王蛇,后者环带交替变化的顺序为红、黑、黄。银环蛇的特征为红色带仅与黄色带相邻,与黑色带不毗邻(能记作“红骑黄,毒死人;红骑黑,没毒牙”)。银环蛇含有短而固定的尖牙,通过连续的咀嚼样动作将毒液注入。

尖牙印具提示作用,但不能定论。响尾蛇可能有一个或两个尖牙印或其他牙印标志,而无毒蛇咬伤通常有多个浅表牙印。然而,由于蛇能多次袭击和咬人,牙印数量和咬伤部位会有不同。

当被咬伤8小时后无毒液螫入的症状和体征出现,即可诊断为无毒的蝮蛇咬伤。

中毒程度

蛇咬伤中毒的严重程度取决于以下几个方面:

  • 蛇的大小和种类(响尾蛇>棉口蛇>铜头蛇)

  • 每次蛇毒注入量(无法从病史中获得)

  • 蛇咬伤口数目

  • 咬伤的部位和深度(如,头部和躯体咬伤比肢体咬伤严重)

  • 伤者的年龄、体重和健康状况

  • 自咬伤至开始治疗的时间窗

  • 伤者对蛇毒的敏感性(反应)

根据局部表现、全身症状体征、凝血功能参数和其他检验结果可将蛇毒中毒分为轻度、中度和重度( 蝮蛇中毒的严重度)蛇毒中毒的定级应按最严重的各项表现及结果来确定。

蛇毒中毒可从轻度很快演变发展为重度,因而需要连续进行反复评估。

如果蛇咬后立即出现全身症状,应考虑为过敏反应。

表格
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蝮蛇中毒的严重度

分级

描述

轻度

仅在咬伤处有变化

无全身症状体征和异常实验室结果

中度

咬伤处病变向外延伸

有非致命性的全身症状和体征(如恶心、呕吐、感觉异常)

实验室结果及凝血功能轻度异常,临床无显著出血

重度

病变累及整个肢体

有严重全身性症状体征(如:低血压、呼吸困难、休克)

凝血功能和实验室结果明显异常,伴或不伴有明显出血

治疗

  • 急救

  • 支持治疗

  • 注射抗蛇毒血清

  • 伤口处理

常规处理

在送伤者去医院前即应立刻进行处理。

野外场合的处置:应让伤者远离蛇的攻击范围。让伤者避免用力,不要紧张,予保暖,尽快转运至最近的医疗机构。受伤肢体应宽松包扎,固定于功能位,并保持位于心脏水平位置。脱去患者所有的戒指、手表和紧身衣物。加压固定以延缓毒液被全身吸收(如,用纱布或其他织物绷带包扎肢体),这样的做法适用于银环蛇咬伤,此方法在美国并不建议,因该地发生的蛇咬伤多数来自蝮蛇。加压固定法可能会导致动脉供血不足和组织坏死。

一线救助人员应在转运病人时保持气道通畅并进行呼吸支持和监护O2,在未受伤肢体建立静脉通路。其他院前干预措施(如用止血带、局部处理、任何形式有创或无创的伤口吸引、冷冻疗法和电休克)未被证明有效,甚至可能有害和耽误治疗。但对已放置的止血带,除非有严重肢体缺血,应保留至将伤者送至医院,并排除螫入毒液以及开始针对性治疗为止。

经验与提示

  • 对蛇咬伤的伤口,不要切开或应用止血带。

系列评估及测试:应在急诊室开始。每15-30分钟用记号笔标记局部水肿的边界可以帮助临床医生评估局部毒液渗入的进展。肢体周长也应在到达医院时测量,并定期随访直到局部肿胀不再进展。除蝮蛇之外的所有蛇咬伤都需要

  • 基础全血细胞水平(包括血小板)

  • 凝血功能(例如,凝血酶原时间,部分凝血酶原时间,纤维蛋白原)

  • 测定纤维降解产物

  • 尿液分析

  • 测量血清电解质、尿素氮和肌酐。

对于中度和重度中毒,患者需要定血型和交叉配血,进行心电图,胸部X光,和CK测试。依据患者的状态随访检查,往往前12小时每4小时一次,然后每天一次。治疗银环蛇咬伤病人,因为毒液有神经毒性,病人必须监测氧饱和度和各项呼吸功能指标(如,最大呼吸流速和肺活量)。

留院观察期:所有蝮蛇咬伤者应至少严密观察>8小时,被咬伤者在充分进行伤口处理后8小时无毒液蛰入征象,即可以回家。银环蛇咬伤者应严密监护至少12小时,观察是否出现呼吸麻痹。因为初期的轻度中毒可能在数小时内进展至重度中毒。

支持治疗:包括呼吸支持、苯二氮䓬类药物控制焦虑及镇静,阿片药物止痛、输液扩容、血管加压药抗休克。有可能需要输血(如,少浆红细胞、新鲜冰冻血浆、血浆冷沉淀物和血小板),但输血应在应用足量中和抗毒素后进行,因为有效剂量的中和抗毒素治疗对多数凝血障碍效果显著。怀疑过敏反应(伤后立即出现全身症状)可给予相应处理,包括肾上腺素。如出现牙关紧闭、喉痉挛或过度流涎,可能需行气管切开术

蛇毒抗毒素

在积极支持治疗同时,抗毒素是中度以上程度蛇毒中毒治疗的主要措施。

蝮蛇抗毒素:美国本土的蝮蛇抗毒素是绵羊多价免疫Fab片段抗蛇毒素(用蝮蛇蛇毒诱导绵羊产生IgG并纯化获取的Fab片段)。该血清抗蛇毒素的效果与时间及剂量相关,及早应用可以避免蛇毒介导的组织损伤。延迟使用效果会较差,但仍可逆转凝血障碍,且中毒后24小时应用仍有效。响尾蛇多价免疫Fab片段非常安全,但也会发生急性(皮肤性的或过敏性)反应和迟发性过敏反应(血清病)。使用Fab片段制剂后1~3周,血清病发生率可高达16%。

将负荷剂量即4~6瓶重组响尾蛇多价免疫Fab片段稀释于250 ml生理盐水中,前10分钟内以每小时20~50 ml的速度缓慢输入,若无不良反应发生,余量可在随后的1小时内输入。为及早控制症状、逆转凝血障碍,并纠正生理参数,可以相同剂量重复使用两次。儿童的使用剂量不减少(非按体重和身高计算)。每隔15~30分钟测量咬伤部位近端三处肢体的周径,并观察水肿边界的进展,以此指导决定是否给予抗毒素追加治疗。一旦病情控制,以2瓶Fab片段置于250ml生理盐水中静滴,于6、12和18小时各使用1次,用于防止肿胀重新加重和其他蛇毒作用。

经验与提示

  • 蝮蛇毒中毒的儿童与成人使用相同剂量的抗毒素。

蝮蛇种类可影响使用剂量棉口蛇、铜头蛇以及侏儒响尾蛇咬伤一般仅需小剂量治疗。然而,不应该根据蛇的种类决定是否使用抗蛇毒素,而是应该由中毒的严重程度决定。儿童,老人以及合并其他疾病的患者(例如,糖尿病,冠心病)应给予特别关注,因为他们对毒液更敏感。

银环蛇咬伤:怀疑中毒者给予5瓶剂量的马血清多价抗银环蛇抗毒素,如症状加剧,再给予10~15瓶剂量。成人和儿童剂量相似。在抗毒素短缺的国家,这个推荐剂量可以下调。

抗蛇毒治疗前预防措施 :已知对响尾蛇多价免疫Fab片段抗蛇毒素或羊血清有高敏感性以及哮喘病史或多重过敏史的患者,治疗前做好预防过敏的措施。此类患者中,如蛰入毒液危及生命或肢体,可先用H1和H2阻滞剂治疗,并在能处理过敏反应的重症监护单位中注射抗毒素。蛇毒抗毒素的早期过敏反应已有报道,多因滴速太快引起。此时应暂停抗蛇毒素输注,依情况严重性给予肾上腺素,H1和H2阻滞剂,以及补液。此后抗毒素仍可继续使用,但应给予进一步稀释抗毒素溶液并减慢滴速。

血清病可在治疗后7~21天发生,表现为发热、皮疹、身体不适、荨麻疹、关节痛和淋巴结肿大( 症状和体征)。治疗为给予H1阻滞剂和递减口服激素治疗。

辅助措施

根据病史给预防破伤风(类毒素,或免疫球蛋白)治疗( 创伤后常规破伤风预防)。蛇咬伤很少继发感染,一般仅在有感染证据时使用抗生素。若需要使用,选择一代头孢菌素(如口服头孢氨苄、静脉注射头孢唑啉)或广谱青霉素(口服阿莫西林/克拉维酸、静脉注射氨苄青霉素/舒巴坦),后续抗生素选择应依据伤口细菌培养和药敏试验结果决定。

伤口治疗与其他刺伤相同:清洗和包扎伤口。咬伤肢体用夹板固定置于功能位并抬高。伤口需每天检查、清洁,并用消毒纱布覆盖。水疱、血性疱疹或浅表坏死可在第3~10天分期进行外科清创。无菌漩涡水浴可用于伤口清创和物理治疗。一般无需手术。但当内腔隙压30mmHg超过1小时、压力在舒张压小于30mmHg范围内,或血管严重受损,并经抬高肢体、静脉注射甘露醇(1~2g/kg)和抗蛇毒素治疗无效时可考虑作筋膜切开术。单纯大面积的水肿 是筋膜切开术的指征。应在咬伤后2日内检查关节活动、肌肉张力、感觉和患肢周径。为避免肌肉萎缩,应在固定期间经常进行轻微运动,逐渐从被动运动转为主动运动。

当地毒理中心或地方动物园是为毒蛇咬伤、包括非本地蛇咬伤提供咨询的极佳资源。这些机构备有经蛇咬伤处理培训的医生名单及抗蛇毒素索引。该抗蛇毒素索引是由美国动物园和水生养殖学会及美国毒物控制中心学会定期发布的。此索引涵盖了所有本地毒蛇和大多数外来物种的抗毒血清的位置和装瓶数量。美国国内求助热线为1-800-222-1222。

关键点

  • 在美国,最常见的毒蛇包括响尾蛇,铜头蛇,以及棉口蛇(所有蝮蛇),其中响尾蛇是大部分蛇咬伤和死亡的主要原因。

  • 蝮蛇蛇毒中毒可引起局部症状(如疼痛,不断发展的肿胀,淤斑)及全身反应(如呕吐,出汗,神志不清,出血,发热,胸痛,呼吸困难,皮肤感觉异常,低血压)。

  • 可帮助鉴别蝮蛇和其他无毒蛇类的特征包括:椭圆形瞳孔、三角形头部、可伸缩的毒牙、眼鼻之间有热感应凹槽,尾巴下肛膜处有一单排尾下板。

  • 在野外,应让伤者远离蛇的攻击范围,尽快安排转运。受伤肢体应宽松包扎,固定功能位,并保持位于心脏水平位置。脱去患者所有的戒指、手表和紧身服。不要切开伤口或应用止血带。

  • 蝮蛇咬伤的患者至少需密切观察8小时,如有中毒迹象则需要观察更久。

  • 针对伤口和症状对症治疗,并咨询毒理中心。

  • 早期、足量的给予抗蛇毒血清治疗,成人的剂量适用于儿童。

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