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人和哺乳动物咬伤

作者:

Robert A. Barish

, MD, MBA, University of Illinois at Chicago;


Thomas Arnold

, MD, Department of Emergency Medicine, LSU Health Sciences Center Shreveport

最后一次全面审校/修订者 11月 2016| 内容末次修改日期 11月 2016
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( 鼠咬热.)

人和哺乳动物(多数为狗和猫,也有松鼠、沙鼠、兔、豚鼠和猴)造成的咬伤较常见,有时病情严重并可致残。手部、肢端和脸受累最多,偶有人造成的咬伤累及乳房和生殖器。

大型动物撕咬有时会引起严重组织创伤;每年有10~20例伤者(大多数是儿童)死于狗咬伤。大多数咬伤的程度较轻。

感染

除组织损伤外,叮咬生物口腔菌落引起的感染需重点关注。被人咬伤理论上存在传播肝炎和HIV可能。然而HIV感染可能性很小,因为唾液HIV浓度远低于血浓度,且唾液中存在可使HIV失活的抑制物。

特定哺乳动物咬伤伴随狂犬病风险。在美国,猴咬伤一般发生在动物实验室的工作人员身上,这种咬伤偶会引起猴疱疹B病毒(猴疱疹病毒属)感染,引起咬伤部位水泡样皮损,并可发展为危及生命的脑炎。

手咬伤 比其他部位的咬伤更易感染。特定的感染包括

拳击咬伤是人类最常见的咬伤伤口。这是由于握紧的拳头打击到嘴里造成的,并存在感染风险。在拳击咬伤中,当手张开后,损伤结构以上的表浅皮肤伤口会发生移行,从而使细菌埋藏其中。患者常不能及时就医,使细菌增殖。

手被猫咬伤同样具有高感染风险,原因为猫的细长牙齿能穿透深部组织,包括关节和肌腱,而较小的伤口会闭合。

尚无证据显示手以外部位的人咬伤比被其他哺乳动物咬伤更易感染。

诊断

  • 评估手咬伤时应该手部姿势摆在被咬时的状态

  • 评估咬伤部位深部的神经,肌腱,骨骼和血管,以及是否嵌入异物

人类咬伤多源于争吵,但常常会归结于其他原因或含糊其辞,从而以求避免被执法部门追责并争取保险支付。家庭暴力一般会被否认。

经验与提示

  • 对于掌指关节附近的手背伤口需考虑被人咬伤,特别是在病史不明确时。

伤口评估需注意深层结构(如神经、血管、肌腱和骨骼)的损伤和异物情况。评估重点在于仔细评价受伤部位的功能和咬伤的范围。评估关节处或靠近关节的伤口时,应将伤处维持在受咬伤时的姿势(例如,握拳姿势)。在无菌条件下暴露伤口深部以评价肌腱、骨和关节受累情况并核查有无异物残留。切牙造成的伤口可表现为轻微擦伤,但应进行检查以除外深部损伤。

新鲜伤口的微生物培养对抗感染治疗的指导价值不大,但感染的伤口应做培养。只有当袭击者存在肝炎或HIV呈已知阳性或怀疑阳性的情况时,被咬伤人应做相关的筛查。

治疗

  • 仔细处理伤口

  • 选择性伤口缝合

  • 选择性使用抗生素预防

当并发症需要密切观察时即有收治患者入院的指证,尤其是性格呈现出很大可能性会不依从随访的门诊病患。遇下列情况应考虑给予住院:

  • 被人咬伤后受伤部位发生感染(包括握拳时受伤)

  • 动物咬伤出现中重度感染

  • 有明显功能丧失

  • 当伤口危及或已伤及深部结构

  • 当创口致残或无法自行处理(如双手或双足同时存在严重创伤,手伤需要持续随访评估)

前期治疗包括:伤口清洁、清创、缝合和预防感染,包括预防破伤风(见表X)。

伤口护理

首先用无刺激性的抗菌肥皂和水(自来水已足够)清洁伤口,然后用大量生理盐水经注射器和静脉注射导管加压冲洗。视情况给予局部麻醉。清除伤口坏死和失活的组织,特别注意面部和手部的伤口。

关闭伤口仅用于特定的伤口处理(如易清洁的轻微伤口)。许多伤口初期应保持开放状态,包括:

  • 针刺伤

  • 手、足、会阴部和生殖器伤口

  • 受伤数小时以上的伤口

  • 重度污染伤口

  • 明显水肿伤口

  • 有炎症表现的伤口

  • 累及深层结构的伤口(如肌腱、软骨、骨)

  • 人咬伤口

  • 发生在污染环境的伤口(如海水、田野、下水道)

另外,延迟闭合伤口对免疫缺陷病人的伤口愈合有利。其他伤口(如新鲜伤口、皮肤撕裂伤)一般经适当清洁后缝合关闭。对存疑的伤口早期应保持开放,这么做不会影响预后,延迟闭合的伤口和早期闭合的伤口愈合后无明显差异。

手部伤口应予消毒纱布包扎,固定在功能位(轻度伸腕位、掌指关节和手指屈曲)。伤势中重度者应抬高伤肢(可用静脉输液架吊起)。

面部咬伤可能需要对具备审美功能的区域和潜在结疤部位进行重建手术。儿童面部狗咬伤早期闭合伤口预后良好,但仍然需要咨询整形科医生的意见。

感染伤口需要清创,拆去缝线,浸泡消毒伤口,夹板固定,抬高患肢,及根据临床需要或特定感染静脉应用抗生素。伴关节感染骨髓炎者需要较长疗程抗生素治疗和骨科随访。

感染预防

彻底冲洗伤口是最基本有效的预防感染方法,一般用此方法已足够。对使用预防性抗生素的指征尚无一致意见。相关研究未证实预防性使用抗生素有益,而广泛预防性使用抗生素存在筛选出耐药微生物的风险。抗菌药物难以预防严重污染或清创不彻底的伤口感染。但是许多临床医生对手部和一些其他咬伤(例如,猫咬伤,猴咬伤)仍给予预防性抗生素处理。

感染时,初始抗生素选择应基于咬人动物的种类(见表X)。如有培养结果可以指导后续治疗。

被人咬伤的患者,如果其存在出血或暴露于袭击者血液的情况,则应根据伤者和攻击者的传染病学现状,予病毒性肝炎HIV暴露后预防措施。感染学情况不明,则无预防性处理的指证。

表格
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咬伤的感染预防

用药

用法

备注

被人和狗咬伤

阿莫西林/克拉维酸

500-875 mg po bid

门诊病人

预防:3天

治疗:5-7天

氨苄西林/舒巴坦

1.5~3.0 g IV q 6 h

住院患者

有效对抗α溶血性链球菌, Staphylococcus aureus金黄色葡萄球菌, 和 Eikenella corrodens 啮蚀艾肯菌

甲氧苄氨嘧啶/磺胺甲恶唑

160/800 mg IV q 12 h

用于青霉素过敏的患者(儿童按照体重给药)

克林霉素

150-300mg IV q6h

多西环素

100 mg po 或 IV q 12 h

狗咬伤患者青霉素过敏的替代方案,不适用于<8岁的儿童和孕妇

克林霉素

150-300 mg po 或 IV q 6 h

成人狗咬伤治疗替代方案

氟喹诺酮类(如环丙沙星)

500 mg po q 12 h(环丙沙星)

猫咬伤*

氟喹诺酮类(如环丙沙星)

500mg po bid 5-7天

用于预防和治疗成人

有效对抗 P. multocida 巴斯德氏菌

克拉霉素

500 mg po bid, 7–10 天

儿童替代方案

克林霉素

150–300 mg po qid,7–10 天

儿童替代方案

猴子咬伤

阿昔洛韦

800 mg IV 5 次/天,连续14天

预防

松鼠、沙鼠、兔和豚鼠咬伤后罕有感染,如存在感染,则治疗药物使用与猫咬伤相同。

Bartonella henselae 汉塞巴通体— 猫抓病—也可由猫咬伤传播。

治疗猴子咬伤感染的抗生素使用类似于人和狗咬伤。

关键点

  • 手部伤口感染风险高,尤其当手部处于握拳的姿势。

  • 评估手部伤口时应保持受伤时的手部姿势。

  • 评估咬伤部位的神经,肌腱,骨骼和血管,以及是否嵌入异物。

  • 仅关闭易于清洁的轻微伤口。

  • 彻底地机械力清洗和清创可以降低感染风险,有时可预防性使用抗生素。

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