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踝扭伤

作者:

Danielle Campagne

, MD, University of San Francisco - Fresno

最后一次全面审校/修订者 8月 2017| 内容末次修改日期 8月 2017
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踝关节扭伤是很常见的,通常由向内转动足部(内翻)产生。踝扭伤表现为疼痛,肿胀和压痛,以踝前外侧最严重。诊断可通过临床评估及X线检查。治疗主要是保护,休息,冰敷,压迫和抬高(PRICE原则)。轻度扭伤时需早期负重和制动;中、重度扭伤需物理治疗;非常严重的扭伤需要手术修复。

最重要的踝关节韧带有:

  • 三角肌韧带(强韧的内侧韧带)

  • 距腓骨前后韧带(外侧韧带)

  • 跟腓韧带(侧韧带 - 踝部韧带)

踝部韧带

踝部韧带

内翻 (足部向内转动)撕裂外侧韧带,通常是前距腓韧带。大多数撕裂由内翻引起。严重Ⅱ度和Ⅲ度扭伤会引起慢性关节不稳定,易再次受伤。内翻也能引起距骨圆顶骨折,伴或不伴踝关节扭伤。

外翻 (足部向外转动)时内侧关节受力。这种压力往往会造成内踝撕脱骨折而不是韧带扭伤,因为三角韧带非常强健。然而,外翻也会造成扭伤。外翻会对关节产生后向压力,背屈时会引起远端腓骨骨折或撕裂腓骨和踝关节间的联合韧带(高位踝关节扭伤)。有时外翻力被传递至腓骨,导致膝下腓骨头骨折(称为Maisonneuve骨折)。

复发性踝关节扭伤可以破坏脚踝本体感觉,从而易引起更多的踝关节扭伤。大多数踝关节扭伤是轻度的(I度或II度)。

症状和体征

踝关节扭伤引起疼痛、肿胀,有时还有肌肉痉挛。疼痛及肿胀的部位随损伤的类型而变化:

  • 内翻扭伤:踝前外侧最严重。

  • 外翻扭伤:三角韧带处最严重。

  • Maisonneuve 骨折:在邻近腓骨、内侧腓骨和外踝处最严重

  • III度扭伤(完全撕裂,通常涉及两个内侧和外侧韧带):体征是弥漫性的(有时脚踝表现为蛋形)

一般来说,压痛最严重的地方是受损的韧带而不是在骨骼;如骨骼处压痛较韧带严重时提示骨折。

在轻度(I度)脚踝扭伤时,疼痛和肿胀很小,但脚踝变弱并容易再次受伤。愈合需要数小时至数天。

在中度至重度(II度)踝关节扭伤中,踝部常常肿胀和淤血,走路是痛苦和困难的。愈合需要几天到几周的时间。

在非常严重的(III度)脚踝扭伤中,整个脚踝可能会肿胀并淤血。脚踝不稳定,不能承受重量。神经也可能受损。愈合通常需要6到8周。

诊断

  • 临床评估

  • 有时需X线检查排除骨折

  • 偶尔需要MRI

诊断脚踝扭伤根据临床表现,并非所有患者需要X线检查。

如果暂时无法评估损伤程度(肌肉痉挛或疼痛),脚踝可先制动数天,等疼痛和痉挛消退后复查。

应力测试对于评估韧带的完整性是非常重要的。但是,如果患者疼痛、肿胀以及痉挛明显,一般在X线检查排除骨折后再进行测试。此外,肿胀和痉挛可能使关节的稳定性难以评估;因此,几天后复查是很有帮助的。脚踝在测试前都应该制动。

踝前抽屉试验用于评价前距腓韧带的稳定性和鉴别Ⅱ度和Ⅲ度侧扭伤。测试时,患者坐或仰卧位,膝关节略屈曲;医生的一只手的防止胫骨远端向前移动,而另一只手托起脚跟向前拉。

当翻转为主要病因以及翻转时再度产生疼痛要考虑高位踝关节扭伤;此时远端胫腓关节,近距骨滑车附近可有压痛。

临床表现提示三角韧带或高踝关节扭伤时,医生应检查是否存在近端腓骨骨折。

踝关节扭伤应该与第5跖骨基部撕脱性骨折相鉴别。此外,跟腱损伤,距骨滑车骨折也会导致类似的症状。

影像学

正位,侧向和斜位踝关节X线用于排除临床症状明显的骨折。临床使用渥太华脚踝规则(Ottawa ankle rules)来确定患者是否需要X线。这个标准帮助限制骨折可能性大,需要特殊治疗的患者才需要X线检查。患者必须同时表现踝关节疼痛和下列选项之一时行踝关节X线检查:

  • 年龄>55岁

  • 无外力辅助时,受伤后无法立即承重,且在急诊室内无法完成4步行走,无论是否出现跛行

  • 踝后方边缘或两侧踝突处6cm范围内骨骼触痛

如果存在Maisonneuve骨折,X线会显示扩大的榫眼。

扭伤6周后仍有疼痛时,需要进一步的检查(如MRI),以确定被忽视的以及细微的损伤,如距骨圆顶骨折,高脚踝扭伤,或其它复杂的踝关节扭伤。

治疗

  • 轻度扭伤时遵从RICE原则(休息,冰敷,压迫以及抬高),早期制动

  • 中、重度扭伤时,应早期制动和/或手术修复

多数踝部扭伤仅需少许处理和制动即可愈合。夹板能减轻疼痛,但对预后并无影响。所有扭伤患者都应使用拐杖,直到步态正常。

其他治疗取决于扭伤的严重程度:

  • 轻度(例如,1度)扭伤:尽早RICE、负重以及制动(通常在几天之内)

  • 中度(例如,2度)扭伤:PRICE,以及脚踝中间位置夹板或市售康复鞋固定,然后制动和理疗。

  • 严重(例如,3度)扭伤:制动(石膏),必要时手术修补,和理疗

高位踝关节扭伤通常需要石膏固定数周。

关键点

  • 诊断踝关节扭伤前应先考虑第5跖骨基部撕脱性骨折,跟腱损伤以及距骨滑车骨折。

  • 根据渥太华脚踝规则决定X线检查是否必要。

  • 应力测试评估关节稳定性(例如,踝前抽屉试验),也可在肿胀和疼痛消退后再行检查。

  • 如果仅轻度扭伤,鼓励早期活动。

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