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回归热

(蜱, 复发的, 或斑疹伤寒)

作者:

Larry M. Bush

, MD, FACP, Charles E. Schmidt College of Medicine, Florida Atlantic University;


Maria T. Perez

, MD, Wellington Regional Medical Center, West Palm Beach

最后一次全面审校/修订者 2月 2017| 内容末次修改日期 3月 2017
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回归热是一种由虱或蜱传染Borrelia 包柔螺旋体引起的反复发热性疾病。反复发热期间伴有头痛、肌痛和呕吐,持续3~5日,间隔明显好转期。临床诊断,确诊通过外周血涂片染色。治疗用四环素或琥乙红霉素。

螺旋体(spirochaetales)家族最显著的特征是菌体呈螺旋状。但菌体太细,不能够用常规显微镜观察,可用暗视野显微镜检查。分三个属:Treponema, Leptospira, 和 Borrelia密螺旋体属、钩端螺旋体属和疏螺旋体属。

根据地理位置的不同,媒介昆虫可以是钝缘蜱属软蜱或体虱。

虱传播的回归热 在美国是罕见的;它们仅在东北非(埃塞俄比亚,苏丹,厄立特里亚,索马里)流行,最近在欧洲来自这些非洲国家的难民中被诊断出。虱传回归热往往发生为流行病,特别是在受战争影响的地区以及难民营中。虱叮咬发热的患者被感染。人类是其唯一的病原库。如果虱在新的宿主被碾碎,Borrelia螺旋体释放,经擦伤的皮肤或叮咬处进入人体。完整的虱不传播该病。

蜱传回归热 在美洲,非洲,亚洲和欧洲流行。在美国,该疾病通常局限于西部地区,好发于5~9月。蜱从啮齿动物病原库中获得螺旋体。在被蜱叮咬时,其唾液或粪便中的螺旋体迅速进入皮肤,使人被感染。当人们在山上啮齿动物为患的小屋中睡觉时,非常容易被感染。

先天性 Borrelia 包柔螺旋体病也有报道。

经过治疗死亡率一般<5%,但在年幼者、孕妇、老人、营养不良或身体虚弱者或在虱传播发热疫情期间,死亡率可能很高。

症状和体征

由于蜱在晚上叮咬患者,时间短、无痛且并未长时叮咬,大部分患者不知已被蜱叮咬,但可能曾有在洞穴或乡下过夜史。

虱叮咬通常比较明显。

潜伏期3~11日(平均6日)。

蜱传和虱传回归热的临床表现非常相似。症状与菌血症的水平相对应,几天后,当疏螺旋体Borrelia 从血液中清除,症状消失。然后菌血症和症状在1周的无发热期后在此出现。在随后的每次复发中,症状都会逐渐减轻。单次复发为特征的虱传播回归热,以及累计达10次的复发可能在蜱传回归热中出现。

以突发寒战起病,随后高热、心动过速、严重头痛、恶心、呕吐、肌肉和关节痛,常有谵妄。焦痂可能存在于蜱虫叮咬的部位。早期可在躯干和四肢出现红斑和紫癜。可存在结膜、皮下或粘膜下出血。持续3至5天的高热,然后突然消失,提示为疾病的转折点。病程为1至54天(中位数18天)。在数周的疾病过程中,可能会出现黄疸,肝肿大,脾肿大,心肌炎和心力衰竭,尤其在虱传疾病中。

其他症状可能包括眼炎、虹膜睫状体炎、哮喘加重和多形性红斑。神经系统并发症(如脑膜炎,脑膜脑炎,神经根髓炎)可能发生;它们在蜱传回归热中更常见。可发生自然流产。

从开始到第一次发作期间,患者通常有数日至1周的无症状期。反复发作与螺旋体在体内的生长周期有关,发热常伴关节痛及所有先前的症状和体征突然出现。复发时黄疸常见。然后又可像以前那样病情迅速好转,但可再次出现2-10次的类似发作。每次发作后可有1~2周的间歇期。后几次的发作逐渐减轻,最后当病人产生免疫力时,则可完全恢复。

诊断

  • 暗视野显微镜检查

复发性发热的诊断根据反复发热,在发热期血液中发现螺旋体即可确诊。暗视野检查或经赖特或吉姆萨染色厚薄血片可见螺旋体(吖啶橙染色检查血液或组织比外周血赖特或吉姆萨染色检查更敏感)。血清学检查不可靠。可出现轻度的多形核细胞增多。梅毒和莱姆病血清学试验可呈假阳性反应。

鉴别诊断包括莱姆关节炎、疟疾、登革热、黄热病、钩端螺旋体病、斑疹伤寒、流感和肠热病。

治疗

  • 四环素、多西环素或红霉素

蜱传播的回归热时,可用四环素或琥乙红霉素500mg口服每6小时1次,共5~10日;对于虱传播回归热,两种药物均有效。治疗方案为:任选一种,单剂治疗,剂量为500mg。多西环素100mg口服每日2次,共5~10日也有效。<8岁儿童给予无味红霉素10mg/kg口服,每日3次。

当呕吐或疾病严重无法口服或中枢神经系统受到累及时,可给予成年人或 > 8岁的儿童肠静脉头孢曲松2 g / d,持续10至14天或多西环素1至2 mg / kg iv 每12至24 h。<8岁的儿童可给予青霉素G 2.5万单位/kg,静注,每6小时一次。

治疗应在发热早期即开始。雅里施-赫克斯海默反应(Jarisch-Herxheimer reaction)可能在治疗开始后的2小时内出现。在给予首剂强力霉素或琥乙红霉素前2小时和服后2小时各服对乙酰氨基酚650mg,可减轻雅里施-赫克斯海默反应。

脱水和电解质失平衡应该通过输液纠正。严重头痛可使用对乙酰氨基酚和羟氢可待酮或氢可酮。恶心和呕吐要可用丙氯拉嗪5~10mg口服或肌内注射,每日1~4次。若发生心力衰竭则应给相应的处理。

关键点

  • 回归热是一种虱或蜱传播的,由几种 Borrelia包柔螺旋体引起的疾病。

  • 患者出现突然的寒战、高热、剧烈头痛、恶心、呕吐、肌肉和关节疼痛,常有谵妄和/或躯干及四肢的皮疹;黄疸、肝脾肿大、心肌炎和心力衰竭可能发生,特别是在虱传播疾病中。

  • 未治疗的患者可有2-10次的复发,每次间隔1-2周。复发表现为突然再次发热伴关节痛,及所有先前的症状和体征,尽管它们可能不那么严重。

  • 诊断依靠暗视野显微镜或Wright-或姬姆萨染色厚薄血片;血清学试验不可靠。

  • 治疗使用四环素、多西环素或红霉素。

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