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莱姆病

作者:

Larry M. Bush

, MD, FACP,

  • Affiliate Professor of Clinical Biomedical Sciences
  • Charles E. Schmidt College of Medicine, Florida Atlantic University
  • Affiliate Associate Professor of Medicine
  • University of Miami-Miller School of Medicine
;


Maria T. Perez

, MD,

  • Wellington Regional Medical Center, West Palm Beach

最后一次全面审校/修订者 2月 2017| 内容末次修改日期 3月 2017
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莱姆病是一种由蜱传播的,伯氏疏螺旋体the spirochete Borrelia burgdorferi感染导致的疾病。起的感染,其表现为游走性红斑,经数周到数月后出现神经、心脏和关节方面的异常。在疾病早期阶段诊断主要依靠临床表现,但血清学检测对于发生在疾病后期的心脏、神经及风湿相关并发症的诊断是有帮助的。治疗主要使用抗生素如多西环素,对于严重的病例可使用头孢曲松。

螺旋体(spirochaetales)家族最显著的特征是菌体呈螺旋状。但菌体太细,不能够用常规显微镜观察,可用暗视野显微镜检查。分三个属:Treponema, Leptospira, 和 Borrelia.密螺旋体属、钩端螺旋体属和疏螺旋体属。

流行病学

莱姆病被认定是在1976年,因为当时在美国的康涅狄格州莱姆地区出现了很多这种病例。现在是美国报道的最常见蜱传播性疾病。49个州相继均有病例报告,但>90%的病例发生从缅因州到弗吉尼亚、威斯康星州和明尼苏达州及密西根在西海岸,多数病例发生加州和俄勒冈州北部。欧洲、前苏联、中国和日本也有本病发生。通常在夏季和早秋发病,多数病人是生活在丛林区的儿童和年轻成人。

莱姆病主要通过4种 硬蜱 在全球范围内传播:

  • 美国东北部和中北部的肩突硬蜱 (鹿蜱)

  • 在美国西部的I. pacificus

  • 在欧洲的I. ricinus

  • 在亚洲的I. persulcatu

在美国白足小鼠是Borrelia burgdorferi伯氏疏螺旋体的主要动物贮存宿主,也是鹿蜱蛹和幼虫的主要宿主。鹿是成虫的宿主,但不携带伯氏疏螺旋体。在美国,鹿是蜱成虫的主要宿主,但不携带Borrelia(伯氏疏螺旋体)。其他哺乳动物(如狗)偶尔也可成为宿主并患莱姆病。在欧洲绵羊是成年蜱虫的宿主。

鹿蜱。

鹿蜱。

病理生理

B. burgdorferi伯氏疏螺旋体博氏疏螺旋体经蜱咬处进入皮肤。经过3~32天,螺旋体在叮咬局部移动,进入淋巴结,产生区域性淋巴结病,也可随血流扩散到内脏或皮肤其他部位。炎症反应(游走性红斑)的出现早于显著的特异性抗体反应(血清学转换)出现。

症状和体征

莱姆病可分为3期:

  • 早期局部表现期

  • 早期扩散期

  • 晚期

早期与晚期之间常为无症状期。

早期局部表现期

游走性红斑是莱姆病的标志和最重要的临床体征,至少75%的病人有此现象。开始时为红斑或丘疹,通常见于四肢的近端或躯干(特别是股、臀和腋下),通常在蜱咬后第3至第32天之间出现。因为蜱虫是如此之小,多数患者没有意识到自己被咬。

病损区向周围扩展,中央与外周之间消退,形似“牛眼”,直径50cm。暗色的红斑可能在中央形成,表面可变硬、变热。如果不治疗,游走性红斑通常在3到4周内消退。

在恢复期以前的皮损可重新出现。黏膜不受损害。在治疗后再次出现明显的游走性红斑病损是由再感染引起的,而不是复发,因为在新的病灶中确定的基因型与初始感染的病原体不同。

早期扩散期

当出现原发性的皮肤损害,螺旋体进入身体后数天或数周出现早期扩散症状。起病后不久,在美国半数未经治疗的病人可发生多发性的,通常是较小的皮损,中央不变硬。这些继发性病变的活检组织培养可阳性,提示感染的扩散。

患者还会出现肌肉骨骼、流感样综合征,包括可能持续数周的不适、疲劳、寒战、发热、头痛、颈项僵硬、肌痛和关节痛。因为症状非特异,如果没有游走性红斑,往往会漏诊。出现这些症状需要高度怀疑。在本阶段,明显的关节炎罕见。较少见的症状还有背痛,恶心和呕吐,喉痛,淋巴结病和脾肿大。

症状的特点是间歇性及多变性,但不适和乏力可迁延数周。某些病人可发生纤维性肌痛症状。在晚期,恢复的皮损可能会重新出现,但较轻微,有时在关节受损前。

神经系统异常约15%的病人在游走性红斑的数周到数月内可发生神经系统异常(一般在关节炎发生之前),常可持续数月但通常可完全恢复。最常见是淋巴细胞性脑膜炎(脑脊液中淋巴细胞增多可达约100/μL)或脑膜脑炎、脑神经炎(特别是Bell样麻痹,可能是双侧性的)和感觉或运动神经根炎,它们可单独发生也可联合发生。

约8%的病人在游走性红斑数周后可发生心功能异常生心功能异常。这些常包括程度不同的房室传导阻滞(Ⅰ度、文氏现象或Ⅲ度),极少数可有心肌心包炎伴胸痛、射血分数下降和心脏扩大。

晚期

未治疗的莱姆病,感染后数月或数年进入晚期感染阶段。约60%的病人在起病(根据游走性红斑定义)后数月内(偶尔可达2年)发生关节炎。少数大关节,特别是膝关节可发生间歇性肿胀和疼痛,典型的可反复发作达数年之久。受累关节通常是肿甚于痛,常发热,但发红罕见。掴窝囊肿可形成也可破裂。不适、乏力和低热可先于或伴随关节炎发作。约10%病人的膝关节受累为慢性(6个月不出现缓解)。

其他与莱姆病相关的后期症状(起病后数年发生的)有抗生素过敏性皮肤损害---慢性萎缩性肢端皮炎和慢性中枢神经系统异常和多发性神经病或伴有神志、记忆和睡眠改变的脑病。

诊断

  • 临床评估,急性期和恢复期血清学检测辅助

游走性红斑常可被临床诊断,因为它出现在血清学检测阳性之前(1)。

血液或相关的体液(如脑脊液、关节腔滑膜液)培养可初步诊断其他病原体。

急性(IgM)和恢复期(IgG)抗体滴度升高相隔2周有助于诊断;酶联免疫吸附试验(C6 ELISA)即使阳性也应通过蛋白质印迹法证实。然而,血清转换可能延迟(如>4周)或偶尔缺失(如患者先前接受过抗生素治疗),阳性IgG滴度可能代表以前感染。如果在蛋白质印迹法中仅检测到一个IgM条带,尤其是在暴露时间已较为久远的情况下,其结果往往是假阳性。当脑脊液和关节腔感染时,PCR检测脑脊液或滑膜液常阳性。

因此,莱姆病的诊断既依赖于检测结果,也依赖于典型表现的存在。一个典型的游走性红斑皮疹强烈提示为莱姆病,特别是有其他的依据支持时(例如,最近的蜱叮咬,有疫区的接触史,典型的全身症状)。

在莱姆病流行地区,很多患者有关节痛、慢性疲劳、注意力不集中或其他一些非特异性症状。只有少数有这些症状,但没有游走性红斑或其他早期局部或播散性莱姆病症状历史的患者,实际上患有莱姆病。在这类患者中升高的IgG滴度(IgM滴度正常)仅提示过去暴露过,但不是近期的或持续性的感染。但这如果被错误的解释,则导致临床给予非必要的长疗程抗生素治疗。没有证据表明伯氏疏螺旋体(B. burgdorferi )的感染同这种通常被称为慢性莱姆病的纤维肌痛或慢性疲劳样综合征相关。

鉴别诊断

如果缺少皮疹,诊断更为困难。

早期扩散症状与儿童的青少年类风湿关节炎、成人 复发性关节炎和非典型的 类风湿关节炎相似。常出现于类风湿关节炎而非莱姆病的表现包括晨僵、皮下结节、虹膜睫状体炎、黏膜病损、类风湿因子和抗核抗体。晚期阶段,莱姆病无脊柱受累的症状,可与伴有周围关节受累的强直性关节炎 区别。

在美国,人粒细胞无形体病巴贝斯原虫病也是由非洲猴蜱传播的,它们在地理分布上均位于东北方及中西部。病人患上任何一种由非洲猴蜱传播的疾病均可能同时感染上它所传播的其他疾病,然而临床合并感染无形体病是罕见的。临床医生应该怀疑莱姆病患者也同时有

  • 如果他们有溶血性贫血和血小板减少症,需考虑巴贝虫病,

  • 如果他们的转氨酶水平升高,白细胞减少,嗜中性粒细胞包涵体和/或血小板减少症需考虑人类粒细胞无形体病

风湿热 有时患者会伴有迁移性多关节痛和PR间期增加或舞蹈症(作为脑膜脑炎的表现,需考虑急性风湿热。但莱姆病患者很少有心脏杂音和链球菌感染史。

人类单核细胞埃里希体病Ehrlichia chaffeensis查菲埃立克体引起的,由美洲钝眼蜱叮咬传播的疾病,主要出现在美国的东南部及中南部,一般不太可能与莱姆病混淆。

在南部和大西洋中部各州,美洲钝眼蜱 叮咬可导致游走性红斑样的皮疹,伴有非特异性的自限性系统症状及体征。目前还没有鉴定出这种疾病(称为南方蜱相关的出疹性疾病)的具体感染源。

莱姆病可引起Bell面瘫,在夏季可出现类似于淋巴细胞性脑膜炎、周围神经病的肌肉骨骼无菌性脑膜炎综合征。

诊断参考文献

  • 1.Sanchez E, Vannier E, Wormser GP, et al:Diagnosis, treatment, and prevention of Lyme disease, human granulocytic anaplasmosis, and babesiosis: A review.JAMAJAMA 315:801-810, 2016.doi:10:1001/jama.2016.2284.

治疗

  • 不同阶段有不同的治疗方案,但通常用药包括阿莫西林,多西环素以及头孢曲松

莱姆病的大多数症状对抗生素治疗有效,但以早期治疗最好。在晚期阶段,抗生素可清除螺旋体减轻大部分患者的关节痛。然而少部分有遗传易感性的患者甚至当感染完全清除后,也由于持续存在炎症反应引起关节痛。 成人莱姆病抗生素治疗指南* 显示各种不同表现的莱姆病的成人治疗方案。儿童的剂量与此相似,但在<8岁儿童应避免使用强力,药物剂量应根据体重变化( 常用抗生素的常规剂量)。

非甾体抗炎药可用于缓解症状。完全的房室传导阻滞需要临时心脏起搏器。由于渗液造成的膝关节紧张需要进行穿刺抽吸。一些膝关节持续疼痛的遗传易感性病人,除抗生素治疗外,可能需要进行关节镜下滑膜切除术。

表格
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成人莱姆病抗生素治疗指南*

用药

剂量

早期莱姆病

阿莫西林

500mg po tid14~21天

多西环素

100mg po bid14~21天

头孢呋肟酯

500mg po bid14~21天

神经系统症状

Bell麻痹(无其他神经系统异常):

多西环素

按早期莱姆病治疗

脑膜炎(伴或不伴神经根神经病或脑炎)

头孢曲松

2gIV每天一次14~28天

头孢噻肟

2g IV 每8小时一次 14~28天

青霉素G

300万~400万单位IVq4h14~28天

多西环素

100~200mg po bid14~28天

心脏症状

头孢曲松

2g IV qd 14~21天

青霉素G

300万~400万单位IV q4h 14~21天

强力霉素

300万~400万单位IV q4h 14~21天§

阿莫西林

500mg po tid14~21天§

关节炎(无神经系统累及)

阿莫西林

500mg po tid 28天

多西环素

100mg po bid 28天

头孢呋辛酯

500mg po bid 28天

头孢曲松

2g IV qd28天

青霉素G

300万~400万单位IV q4h 28天

慢性萎缩性皮肌炎

阿莫西林

500mg po tid 21天

多西环素

100mg po bid 21天

*孕妇可服用阿莫西林500mg tid共21天。如仅血清学阳性但没有症状,孕妇没有必要给予治疗。

没有神经系统、心脏或关节受累。对于仅限于单一游走性红斑病变的早期莱姆病,10天就足够了。

最佳疗程时间尚未确定。对于伴有任何神经学表现的莱姆病,尚无> 4周的治疗对照临床试验。

§对于轻度心肌炎与1度心脏传导阻滞、PR间期 30秒和心室功能正常。

治疗选择口服用药方案开始,如果治疗应答不充分,需重复疗程。如果治疗无应答或症状恶化,需静脉给予头孢曲松。

改编自Wormser GP, Dattwyler RJ, Shapiro ED, et al: The clinical assessment, treatment, and prevention of Lyme disease, human granulocytic anaplasmosis, and babesiosis: Clinical practice guidelines by the Infectious Diseases Society of America.Clinical Infectious Diseases43:1089–1134, 2006.

预防

进入流行区人群应采取防蜱叮咬的措施( 蜱叮咬的预防)。叮人的鹿蜱若很小,很难被发现。一旦黏附于皮肤,它们将数天之内进入血管。博氏疏螺旋体B. burgdorferi 通常不发生传播,除非感染的蜱存在>36小时。因此,当可能暴露后,寻找蜱并将其清除,或可预防感染。

蜱叮咬的预防

防止蜱接触皮肤的方法包括

  • 住在步道和小径

  • 将裤子压进到鞋或袜子里

  • 穿长袖衬衫

  • 在皮肤表面应用含二乙甲苯酚胺(DEET)的驱虫剂

在非常年幼的儿童应慎重使用避蚊胺,因为已有毒性反应的报道。衣物上使用扑灭司林可有效杀死蜱。频繁寻找蜱,尤其是在毛发多的区域和儿童,在流行地区至关重要。

应小心移开充血的蜱,不要用手指捏碎蜱,因为可能导致疾病的传播。不应握紧或挤压蜱的身体。用小镊子逐步牵拉头取出蜱。接触处应擦拭酒精。凡士林、点燃火柴和其他刺激物不能有效去除蜱,不应使用。

没有切实可行的方法来去除整个地区的蜱,但在流行区域通过控制小动物种群可减少蜱的种群数。

不推荐在蜱咬后常规预防性使用抗生素来预防莱姆病。如果患者知道有过被叮咬,那么他就能够比较容易的接受医生的指导来观察叮咬的部位,并且一旦有红斑或其他症状发生可及时就医。如果没有蜱叮咬史诊断莱姆病是非常困难的。当被鹿蜱叮咬后给予单次200mg的强力霉素可以降低莱姆病发病概率。根据2006年美国传染病协会(IDSA)的指导原则,只有在存在以下所有情况时才给予抗生素预防性治疗1):

  • 附带的蜱可以被可靠地识别为肩突硬蜱的成虫或幼虫。

  • 蜱虫叮咬≥36小时(根据蜱虫吸血的程度或接触时间)。

  • 清除蜱后72小时内进行预防感染治疗。

  • 患者住在或曾经去过一个20%的蜱被感染伯氏杆菌的地区 (通常只在新英格兰的部分地区,大西洋中部各州的部分地区,明尼苏达州和威斯康星州的部分地区)。

  • 使用强力霉素是合适的;怀孕或哺乳期妇女,小于8岁的儿童以及对四环素类抗生素有过敏反应的人禁忌。

预防参考文献

  • 1.Wormser GP, Dattwyler RJ, Shapiro ED, et al:The clinical assessment, treatment, and prevention of Lyme disease, human granulocytic anaplasmosis, and babesiosis: Clinical practice guidelines by the Infectious Diseases Society of America.Clin Infect Dis 43 (9):1089–1134, 2006.

关键点

  • 在美国,“90%的莱姆病病例发生在从缅因州到弗吉尼亚州以及威斯康星州,明尼苏达州和密歇根; 肩突硬蜱 (鹿蜱)是这些区域的主要带菌者。

  • 在美国白足小鼠是 Borrelia burgdorferi 伯氏疏螺旋体的主要动物贮存宿主,也是鹿蜱蛹和幼虫的主要宿主。鹿是成虫的宿主,但不携带Borrelia伯氏疏螺旋体。

  • 莱姆病有三个阶段:早期局限期,早期播散期,以及晚期。

  • 游走性红斑是最早出现并且最为重要的临床体征,至少75%的病人会有此表现。

  • 在流行地区,只有少数有关节痛,疲劳,注意力不集中,或其他非特异性症状,但没有游走性红斑或其他早期局部或播散性莱姆病症状历史的患者,实际上患有莱姆病。

  • 如果有典型的皮疹出现可做出临床诊断;否则需进行急性期和恢复期的血清学检测(经过蛋白印迹法验证的ELISA证)。

  • 抗生素口服还是静脉使用取决于疾病的表现。

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