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钩端螺旋体病

作者:

Larry M. Bush

, MD, FACP, Charles E. Schmidt College of Medicine, Florida Atlantic University;


Maria T. Perez

, MD, Wellington Regional Medical Center, West Palm Beach

最后一次全面审校/修订者 2月 2017| 内容末次修改日期 3月 2017
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钩端螺旋体病是由几种致病性血清型的 the spirochete Leptospira.钩端螺旋体中任意一种导致的感染。症状呈两个阶段。初始阶段急性发热,第二阶段有时包括肝脏、肾脏及脑膜相关方面的表现。通过暗视野显微镜检查,培养和血清学检查可以诊断。使用强力霉素或青霉素治疗。

螺旋体(spirochaetales)家族最显著的特征是菌体呈螺旋状。但菌体太细,不能够用常规显微镜观察,可用暗视野显微镜检查。分三个属:Treponema, Leptospira, 和 Borrelia密螺旋体属、钩端螺旋体属和疏螺旋体属。

钩端螺旋体病是一种发生于多种家畜和野生动物的人畜共患病,轻者无明显症状,重者可致命。人类感染在美国很少见。

Leptospira 钩端螺旋体通过载体动物的慢些肾脏感染(通常为大鼠,狗,牛,马,绵羊,山羊和猪)而持续存在在自然界中。这些动物可随其尿排出钩端螺旋体数年。狗和大鼠也可能是人类感染的常见传染源。

人可通过接触感染动物的尿或组织直接感染,也可通过接触污染水或土壤而间接感染。损伤的皮肤或暴露的黏膜(结膜、鼻黏膜和口腔黏膜)是病原体进入人体的常见门户。钩端螺旋体病可能是一种职业病(如农民、下水道和屠宰场工人),但美国的大多数病例是在娱乐活动中(如在受污染的淡水中游泳)偶然接触钩端螺旋体所致。在暴雨或洪水之后,已经在美国以外爆发。

钩端螺旋体病的病例必须向CDC报告。美国每年报告的病例为40~100例,主要发生在夏末秋初。因为缺乏特征性的临床表现,因此可能很多病例未被诊断和报告。

症状和体征

潜伏期2~20日(通常7~13日)。

钩端螺旋体病的特征是双相性的。

第一阶段为败血症期,起病突然,有头痛、严重的肌痛、寒战和发热、咳嗽、咽炎、胸痛症状,甚至在某些患者中出现咯血。通常在第3或第4天出现结膜充血。肝、脾肿大不常见。本阶段可持续4~9日,可有反复的寒战和发热,体温常高达>39°C。之后体温消退。

第二阶段 ,或称为免疫阶段 发生在疾病的第6至第12天之间,与血清抗体的出现相关。发热和早期的症状又重现,并可出现脑膜炎体征。少数可发生虹膜睫状体炎、视神经炎和周围神经病。

若在怀孕期间患病,即使在恢复期,也可引起流产。

Weil综合征(黄疸型钩端螺旋体病)是钩端螺旋体病的一种严重表现,出现溶血性黄疸,通常伴有氮质血症、贫血、神志不清和持续发热。起病与其他较轻的钩端螺旋体病相似。然而,由于毛细血管损伤可有出血表现,包括鼻出血、瘀点、紫癜和淤斑,很少会出现蛛网膜下隙、肾上腺或胃肠道出血。也可发生血小板减少症。第3~6天出现肝、肾功能障碍。肾功能异常包括蛋白尿、脓尿、血尿和氮质血症。肝脏损害轻微,可以完全恢复。

无黄疸患者病死率为零,黄疸患者病死率为5%~10%,>60岁的患者病死率更高。

诊断

  • 血培养

  • 血清学检测

  • 有时PCR

钩端螺旋体病与病毒性脑膜脑炎、汉坦病毒引起的出血热肾病综合征、其他螺旋体感染、流感、肝炎的症状相似。但钩端螺旋体病病程具有两个阶段可资鉴别。

如果可能接触过钩端螺旋体,任何发热待查的患者都应该考虑有钩端螺旋体病的可能。

怀疑钩端螺旋体病应当进行血培养、急性期和恢复期(3~4周)抗体滴度检测、,血常规、血生化和肝功能检测。

需要进行腰穿检查脑脊液;脑脊液细胞数在10-1000/μL(通常< 500/μL),以单核细胞为主。脑脊液细胞通常在10~1 000/μL(通常<500/μL),主要是单核细胞。脑脊液葡萄糖正常;蛋白质<100 mg/dL脑脊液胆红素水平高于血清胆红素水平。

多数病例白细胞计数正常或略升高,但严重的黄疸病例可高达50 000/μL,中性粒细胞>70%可鉴别钩端螺旋体病与病毒性疾病。血清胆红素的升高比例超过了血清氨基酸转移酶。黄疸病人,血清胆红素浓度通常<20mg/dL(<342μmol/L),但严重感染时可达684μmol/L)。

如果钩端螺旋体从临床标本中分离出来或在液体或组织中看到,则可以确诊。当可能存在钩端螺旋体时并且在抗体滴度可被检测到之前,血液和脑脊液的培养在疾病的第一周很可能是阳性的;尿液培养在疾病1至3周可能为阳性的。当怀疑是巴尔通体时应通知实验室,因为需要特殊的染色和延长培养时间。

钩端螺旋体病也可通过下列任何一项确诊:

  • Leptospira 凝集抗体效价增加≥4倍(对相隔2周以上的双份样本进行显微凝集试验)。

  • 当只有一份样本时,具有典型症状和体征的患者抗体滴度≥1:800(或在钩端螺旋体病低流行地区,滴度≥1:400,甚至≥1:100)。

分子分析,如PCR,也可以在疾病的早期阶段迅速确诊。IgM酶联免疫吸附试验(ELISA)可在3至5天内发现感染,但阳性结果应通过确诊试验(培养,显微凝集试验,PCR)来确认。

治疗

  • 青霉素

  • 多西环素

在感染的早期开始的抗生素治疗是非常有效的。

严重的病例中,以下推荐治疗方案任选:

  • 静脉输注青霉素G 5~6百万单位 q6h

  • 氨苄青霉素500~1000 mg IV q6h

不严重的情况下, 可选择下列治疗方案中的一种,5至7天:

  • 多西环素100mg po q12h,

  • 氨苄青霉素500~750mg po q6h

  • 阿莫西林500毫克 口服 每6小时一次

重症病人的支持疗法,包括补充液体和电解质也很重要。

病人不必隔离,但病人的尿液必须小心妥善地处理。

在疫区可每周1次口服200mg多西环素预防本病。

关键点

  • 钩端螺旋体病是一种发生在许多家养和野生动物(尤其是狗和老鼠)中动物传染病;人感染较为罕见,感染需要通过接触受到感染的尿液或组织或被污染的水或土壤。

  • 疾病有2个阶段:败血症期和免疫期。

  • 败血症期起病突然,伴有头痛、严重的肌痛、发热> 39° C、寒战、咳嗽、咽痛,甚至有时出现咯血。这一阶段持续4-9天。

  • 免疫期出现在疾病的第6到第12天之间,此时血清中出现抗体;发热及其他症状再次出现,有些患者出现脑膜炎。

  • Weil综合征是钩端螺旋体病的一种严重表现,伴随黄疸,氮质血症、贫血、神志不清以及有时发生出血症状。

  • 诊断采用血培养、CSF(有脑膜炎症状的患者)、尿培养、血清学检测和PCR。

  • 静脉使用青霉素G或氨苄西林治疗重症患者,口服多西环素,氨苄西林或阿莫西林治疗轻症。

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