默沙东 诊疗手册

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人乳头瘤病毒(HPV)感染

(生殖器疣;尖锐湿疣;性病疣;肛门生殖器疣)

作者:

Sheldon R. Morris

, MD, MPH, University of California San Diego

最后一次全面审校/修订者 3月 2018| 内容末次修改日期 3月 2018
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人乳头状瘤病毒疫苗(HPV)会致疣。有些类型引起皮肤疣,其他类型引起隆起或扁平的生殖器疣(皮肤或生殖器粘膜损伤)。感染某些HPV型别可致癌。诊断依靠临床表现。必需给予长达数周至数月的反复综合性治疗,否则效果不佳。生殖器疣在免疫功能正常病人可以自愈,但在细胞免疫缺陷的病人(如HIV感染)可持续存在并广泛播散。目前已有疫苗可预防许多可能导致生殖器疣和癌症的HPV毒株。

HPV是最常见的性传播疾病(STD)。HPV感染非常普遍,几乎所有性行为活跃的男性和女性都会在生命的某个阶段感染这种病毒(1)。在美国,每年约有140万人新感染HPV;在HPV疫苗投入使用前,每年约34~36万新的生殖器疣病例。

大多数HPV感染在1~2年内被机体自行清除,但少部分可持续存在。

参考文献

  • 1.CDC: Genital HPV Infection: Fact Sheet.(生殖器HPV感染:情况说明书)Accessed 3/5/18.

病因

已知约有 > 100种HPV的分型。有时会引起常见的 皮肤疣.一些主要感染肛门生殖器区域的皮肤和黏膜。

肛门生殖器HPV的重要临床表现包括

  • 生殖器疣(尖锐湿疣)

  • 上皮内瘤样变和子宫颈、肛门、阴茎癌

  • 膀胱和口腔癌

  • 鲍文样丘疹病

表现为肛门生殖器疣的尖锐湿疣常由HPV6型和11型造成。低度和高度的上皮内瘤样变以及癌变可由HPV引起。几乎所有的子宫颈癌是由HPV引起的;约70%是由16和18型HPV引起,其他的大多数是31、33、35和39型HPV感染的结果。肛门生殖器区域的HPV亚型感染可能会通过口交传播到口咽部位; 许多口咽癌患者中存在16型HPV感染。HPV 16和18型也可引起其他部位癌症,包括外阴、阴道和阴茎癌。

经验与提示

  • 几乎所有宫颈癌都是由HPV引起的。

HPV通过病损处由皮肤和皮肤间的接触传播。影响肛门生殖器的这型HPV通常由阴道性交或肛交传播,但手指,口以及非插入的生殖器接触也可能传染。

生殖器疣在免疫受损的患者中尤为常见。其生长速度不定,但妊娠、免疫抑制或皮肤浸渍可能会加速疣的生长和播散。

症状和体征

经过1~6个月的潜伏期后出现疣。

肉眼可见的生殖器疣通常表现为柔软,潮湿,粉红或灰色的细小息肉,

  • 增大

  • 可能变成带蒂的

  • 有粗糙的表面

  • 可能成群出现

疣通常无症状,但有些患者可有瘙痒、烧灼感或不适感。

在男性,常发生于包皮下区,冠状沟,尿道口内和阴茎体上。可引起肛门直肠病变,尤其多见于男同性恋者。

在女性中,尖锐湿疣最常见于外阴、阴道壁、宫颈和会阴;尿道和肛门区域也可能有感染。

HPV16和18型通常造成子宫内膜和肛门扁平病变,这类疣较难被看到,临床诊断困难。

生殖器疣图片

诊断

  • 临床评估,有时包括阴道镜和肛门镜

生殖器疣通常由临床诊断。根据其外观一般可与二期梅毒的扁头湿疣相鉴别,(表面扁平),并与癌症鉴别。但在开始时和三个月后应开展梅毒血清学检查。对不典型的、流血的、溃烂的或顽固性的疣应做活检以除外癌瘤。

宫颈内疣和肛门疣只能在阴道镜看到。在阴道镜前数分钟用3%~5%的醋酸可使疣变成白色,增加了可视性,使得小疣更容易被发现。

临床医师应该检查可能由HPV导致的恶性口腔病变 常规检查嘴和口腔.

核酸扩增技术可明确诊断并对HPV分型,但对它对管理及控制HPV的价值尚不明确。

治疗

  • 机械移除(如冷冻疗法,电烙,激光或外科切除)

  • 局部治疗(如使用抗有丝分裂药物,腐蚀性药物或使用干扰素诱导剂)

无完全满意的疗法,复发常见而需要复治。免疫功能正常的患者,生殖器疣可能不需要治疗就能自愈。而免疫受损的病人则对治疗反应差。

由于没有最佳的治疗方案,对肛门生殖器疣的治疗应参考多方面因素,主要是疣大小、数量和部位;患者意愿;治疗费用;便利程度;不良反应和医生的经验(见疾病控制和预防[CDC]的中心 2015 STDs Treatment Guidelines: Anogenital Warts).

生殖器疣可在全麻或局麻下,用电灼,激光,冷冻或外科切除。用局部或全身麻醉取决于要切除的疣的大小及数量。全身麻醉下经过前列腺切除器切除可能是最有效的方法。

局部用抗有丝分裂药物(如鬼臼毒素,鬼臼树脂或5-氟尿嘧啶);腐蚀剂(如三氯醋酸);或干扰素诱导剂(如咪喹莫特); 茶多酚(一种新型植物制剂,机制未明)已在广泛使用,但常需在数周至数月内多次使用,并且常治疗失败。在局部治疗前,周围的组织应当用凡士林油保护。应当告知病人治疗后相应区域可能有疼痛。

患处注射或肌内注射干扰素-α能够清除皮肤和生殖器的顽固病变,但最佳方案和不良反应尚不明确。另外,在一些生殖器退行性丘疹的病人(由HPV16型引起),使用干扰素-α治疗后开始时病变消失,但以后会出现侵袭性癌。

噻替派滴注入尿道对尿道内病变有效。男性病人尿道局部应用5-氟尿嘧啶每日2~3次,高度有效,但在极少数病例可出现急性尿道阻塞。

宫颈内病变不主张治疗直到巴氏染色排除其他需要治疗的其他宫颈病变(如不典型增生或癌)。

包皮环切术通过去除包皮的潮湿底部,可预防未受割礼的男性复发。

宫颈内膜疣的女性以及有鲍文样丘疹病的患者,其性伴侣均应前去就诊并常规检查HPV相关的病变。有直肠HPV者也应采取类似的措施。

当前患生殖器疣的病人,其性伴侣应当进行相关检查,如果发现感染了,则需要治疗。

关于HPV导致的癌症的管理在手册其他章节详细讨论。

预防

九价疫苗四价疫苗可预防两种HPV(6型和11型),这两种HPV可导致>90%的可见生殖器疣。这种疫苗也可针对16型和18型HPV(这2型常导致宫颈癌)。这种九价疫苗也可针对其他类型HPV(31、33、45、52及58型),占宫颈癌病例的15%。

另一种2价疫苗,仅针对16和18型HPV的疫苗亦可用。

这种HPV疫苗 (九价、四价或两价—{blank} 推荐用于7~18岁儿童免疫接种计划)推荐用于9~26岁的女性,以预防初次感染。常规HPV疫苗接种建议在11或12岁时进行,但该疫苗也可以在9岁时开始接种。

  • 对于9至14岁的女性,推荐两剂;第二剂可在第一次给药后6至12个月时进行。

  • 年龄≥15岁,未接受过充分接种疫苗的女性,推荐使用三剂。第2次和第3次应分别在第1次后1~2个月和6个月时给予(1)。

这种疫苗最好在性行为之前即被注射,但已有性活动的女性也应该进行预防接种。

只有9次或4次剂量接种疫苗被推荐用于男性 。建议11岁或12岁时常规接种HPV疫苗,尽管疫苗可以在9岁时开始接种。

  • 建议9至14岁男性使用两剂;第一次给药后6至12个月给予第二剂。

  • 此前没有充分接种过疫苗的15至21岁男性,建议接种三剂。第2次和第3次应分别在第1次后1~2个月和6个月时给予 (1)。

由于这些疣所处部位的原因,安全套无法完全起到保护作用来预防这种感染。

预防参考文献

  • 1.Meites E, Kempe A, Markowitz LE: Use of a 2-dose schedule for human papillomavirus vaccination: Updated recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices.(人乳头瘤病毒疫苗接种的2剂时间表:免疫实践咨询委员会的最新建议)MMWR Morb Mortal Wkly RepMMWR Morb Mortal Wkly Rep 58(3):58-60, 2009.doi: 10.15585/mmwr.mm6549a5.

关键点

  • 尖锐湿疣是由几类人乳头瘤病毒(HPV)亚型引起的。

  • 约70%宫颈癌由16和18型HPV 引起,还能引起其他部位癌症,包括外阴,阴道,阴茎和口咽癌。

  • 通过视诊诊断尖锐湿疣; 辅以HPV检测,但HPV的作用机理尚不清楚。

  • 机械方式去除或使用各种局部方法治疗尖锐湿疣。

  • HPV疫苗被推荐用于儿童和男女青壮年。

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