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立克次体及相关感染概述

作者:

William A. Petri, Jr

, MD, PhD, University of Virginia School of Medicine

最后一次全面审校/修订者 2月 2017| 内容末次修改日期 2月 2017
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立克次体(rickettsioses)及其相关感染(无形体病、埃里希体病、Q热、恙虫病)主要是由一组专性细胞内寄生、革兰染色阴性球杆菌感染所致。除柯克斯体Coxiella burnetii之外,大多数以节肢动物为媒介。表现为骤起发热伴严重头痛、乏力、虚脱以及特征性皮疹等典型临床表现。本病主要为临床诊断,确诊需靠免疫荧光或PCR。四环素类或氯霉素(无形体病和埃里希体病)可有效治疗。

RickettsiaOrientia, Ehrlichia, Anaplasma, 和 Coxiella立克次体属,东方体属,埃里希体属,无形体属和柯克斯体属一度被认为属于同一家族。但是现在根据基因分析,被认为是不同的实体。虽然这类生物需要依赖活细胞生长,但它们是真正的细菌,因为它们有代谢酶和细胞壁,利用氧气,并且对抗生素敏感。

这些生物体通常有一个动物宿主和节肢动物载体,例外的是R. prowazekii,普氏立克次体(人类为主要宿主)和C. burnetii柯克斯体(它不需要节肢动物载体)。具体的传播媒介、宿主和流行地区有很大差异({blank} 立克次体 东方体属 埃里希体 无形体属♦和♦柯克斯体♦感染引起的疾病)。

立克次体有许多种,但是大多数人的立克次体感染由其中的3种引起。

  • R. rickettsii立克次氏体

  • 普氏立克次体R. prowazekii

  • R. typhi 斑疹伤寒立克次体

表格
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立克次体 东方体属 埃里希体 无形体属♦和♦柯克斯体♦感染引起的疾病

疾病

病原体

皮疹/焦痂

媒介

流行区

伤寒

Rickettsia prowazekii普氏立克次体

普氏立克次体躯干向四肢扩散;

Brill-Zinsser病可以没有皮疹;

无焦痂

体虱

全球

R. typhi,斑疹伤寒R. felis

躯干向四肢扩散;

无焦痂

鼠疫蚤;猫蚤

全球

丛林斑疹伤寒

Orientia tsutsugamushi恙虫病立克次体(原秋恙虫病R. tsutsugamushi

躯干向四肢扩散;

伴焦痂

沙螨、恙螨幼虫

亚太地区包括日本、韩国、中国、印度以及澳大利亚北部。

斑疹热

R. rickettsii立氏立克次体

四肢往躯干扩散;

无焦痂

硬蜱科(革蜱属,安氏革蜱,美国西部多见;变异格蜱、犬蜱,美国东部和南部多见)

西半球;美国大部分(除了缅因州、夏威夷、阿拉斯加)美洲中南部

R. sibirica西伯利亚立克次体

位于躯干、四肢和面部;

伴焦痂

硬蜱科

亚美尼亚、中亚、西伯利亚、蒙古,中国

昆士兰州蜱传斑疹伤寒

R. australis澳大利亚立克次体

位于躯干、四肢和面部;

伴焦痂

硬蜱科

澳大利亚

非洲蜱咬热

R. africae非洲立克次体

蜱叮咬部位的四肢有多个焦痂

硬蜱科

撒哈拉以南非洲;西印度群岛

地中海斑疹伤寒*

R. conorii康氏立克次体

位于躯干、四肢和面部;

伴焦痂

血红扇头蜱(棕色犬蜱)

非洲、印度、欧洲南部以及靠近地中海、黑海和里海的中东地区

R. akari小蛛立克次体

躯干、四肢和面部;

伴焦痂

螨(类)

美国、俄罗斯、韩国和非洲

R. parkeri 立克次体病

R. parkeri派克立克次体

伴焦痂

海湾蜱(白与海湾花蜱)

美国南部,南美

单核细胞型埃里希体

Ehrlichia chaffeensis查菲埃利希体

较少,但儿童更常见。

无焦痂

蜱(美洲钝眼蜱,也被称为美洲花蜱)

美国东南部和中南部

粒细胞型无形体

Anaplasma phagocytophilum吞噬细胞无形体

无皮疹,

无焦痂

蜱(肩突硬蜱在美国东部和中西部,I.pacificus在美国西部,可能I.ricinus在欧洲)

美国东北部、大西洋中部、中西部和西海岸;欧洲

Q 热

Coxiella burnetii贝氏柯克斯体

罕发但多见于儿童

无焦痂

无需媒介

全球

*常由它出现的区域所了解(例如印度蜱传斑疹伤寒,马赛热)。

症状和体征

立克次体首先在节肢动物叮咬处进行繁殖,常引起局部损害(焦痂)。病原体可穿透皮肤或粘膜组织;某些立克次体(R. rickettsii)可在小血管的内皮细胞中增殖,引起血管炎,其他种类立克次体可在白细胞内复制(Ehrlichia 单核细胞, Anaplasma 粒细胞)。

东方体属或Orientia斑疹热型(除立克次氏体R. rickettsii)感染多见局部淋巴结肿大。

立克次氏体R. rickettsii 引起的血管内皮炎症可导致斑疹、脑炎表现以及皮肤和组织坏疽。

严重立克次体感染,如斑疹伤寒、斑疹热或埃里希体感染,可能还会引起皮肤淤斑性坏死、指状坏疽、循环衰竭、休克、少尿和无尿、氮质血症、贫血、低钠、低氯、水肿、谵妄以及昏迷等临床表现。

诊断

  • 临床特点

  • 对皮疹进行荧光抗体染色活检以发现生物

  • 急性期和恢复期血清学检测(紧急血清学检测无用)

  • PCR

将立克次体与其他感染区别开来

立克次体及其相关感染需与其他急性感染相鉴别,如脑膜炎球菌败血症、麻疹以及风疹等。有虱、蚤或蜱叮咬史,或疫区接触史对诊断会有很大帮助,但往往这些病史容易被忽略。临床医生应当针对性询问是否在疾病潜伏期内有疫区旅行史。

临床表现有助于鉴别诊断。

  • 脑膜炎球菌败血症:皮疹一般是亚急性,粉红色斑疹、斑丘疹或淤点,暴发性皮疹可出现淤点或淤斑;在急性脑膜炎期时,皮疹进展十分迅速;出现淤斑时,通常会伴有触痛。

  • 麻疹:皮疹往往首先出现在面部,然后向躯干和上肢蔓延,并可以迅速发生融合。

  • 风疹:皮疹一般散开,不相互融合,伴耳后淋巴结肿大,并缺乏明显的中毒症状。

各种立克次体感染之间的鉴别诊断

各种立克次体感染之间的鉴别诊断。有些立克次体感染的临床表现比较典型,可以直接进行临床诊断,但重叠感染的可能也要考虑。

  • 落基山斑疹热(RMSF),皮疹通常在发热的第4天出现,四肢末端多见,呈皱型斑疹,快速蔓延至躯干、掌心和足底,并转变成淤点。但有些RMSF患者可能无皮疹出现。常伴有血管炎,累及皮肤、皮下组织、中枢神经系统、肺脏、心脏、肾脏、肝脏和脾脏。

  • 流行性斑疹伤寒:的皮疹往往首先在腋窝和躯干出现,然后向四周蔓延,但很少累及掌心、足底和面部。其生理和病理异常与RMSF相类似。

  • 地方性斑疹伤寒:又称鼠斑疹伤寒的皮疹是非紫癜型,不发生融合,并且比较局限。另外,肾脏和血管并发症也很少见。

  • 恙虫病:的临床表现与RMSF以及斑疹伤寒类似,但是流行地区往往有所不同,易伴有焦痂并且易累及其周围腺体。

  • 立克次体痘:病情比较轻,皮疹呈囊泡型,周围有充血,分散较稀疏,与水痘类似。

  • 非洲蜱咬热的临床症状与其他立克次体类似,皮疹位于肢体末端,呈多发性黑色焦痂,并可累及周围腺体。

检测

首先,立克次体病往往为地方发疫源性疾病,因此疫区居住或旅行史通常是最有助于诊断的。但是,检查确诊还是必需的。

对于R. rickettsii 立氏立克次体最有效的检测方法是皮疹活检标本的间接免疫荧光法(IFA)和PCR检测。难以培养并且没有临床价值。对于立克次体 Ehrlichia 属检测,PCR是最好的方法。血清学检测对急性期感染的诊断意义不大,通常只在恢复期有阳性表现。

治疗

  • 四环素类

鉴于立克次体的诊断比较费时,而且敏感性不高,因此通常需在刚发现时就进行抗生素治疗以预防感染的进一步恶化,并可降低病死率和改善预后。

四环素为一线治疗药物:多西环素200毫克口服一次,其后100毫克每日两次,直到病情改善热退24〜48小时,且治疗至少7天。病情严重无法口服药物患者可给予静脉用药。虽然四环素可引起小儿牙齿着色,专家认为单疗程多西环素的过程是可行的。

氯霉素可作为二线治疗药物,剂量为500mg口服或静滴每日四次,疗程7天。

但两种药物都属于抑制立克次体药,而并非杀立克次体药。

环丙沙星及其他氟喹诺酮药物也有一定的抗立克次体作用,但临床疗效还有待于进一步证实。

另外,急性RMSF和流行性斑疹伤寒在感染的后期会伴有毛细血管通透性增加,因此输液时要注意观察患者的血压以防止加重肺和颅内水肿。

当患者出现DIC时肝素不推荐使用。

关键点

  • 立克次体(rickettsioses)及其相关感染(无形体病、埃里希体病、Q热、恙虫病)主要是由一组专性细胞内寄生、革兰染色阴性球杆菌感染所致Coxiella burnetii

  • 立克次体病会引起发烧,根据疾病,有时会出现局部病灶(焦痂),瘀点皮疹,区域性淋巴结病,脑炎征象,血管炎,皮肤和组织坏疽,器官功能障碍和血管塌陷。

  • 根据病史、临床特征和检测结果(如间接免疫荧光活检、血清学检测、PCR),将立克次体及相关疾病与其他急性感染或其他疾病区分开来。

  • 通常需在刚发现时就进行抗生素经验性治疗以预防感染的进一步恶化,并可降低病死率和改善预后。

  • 一线治疗是用四环素。

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