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类圆线虫病

(线虫感染)

作者:

Richard D. Pearson

, MD, University of Virginia School of Medicine

最后一次全面审校/修订者 2月 2017| 内容末次修改日期 3月 2017
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类圆线虫病是 Strongyloides stercoralis粪类圆线虫感染所致。临床表现包括皮疹和肺部症状(包括咳嗽和喘息),嗜酸性粒细胞增多,伴有腹泻的腹痛。诊断主要通过在粪便或小肠内容物或偶尔在痰液中发现幼虫或在血液中检测到抗体。治疗药物包括伊维菌素或阿苯达唑。

类圆线虫病流行于整个热带和亚热带,包括美国南部的农村地区,这些地区存在裸露的皮肤接触污染的土壤和其他不良卫生习惯。

在接受供体是流行地区居住的无症状感染者的实体器官移植受者中,已经有严重 S. stercoralis 感染的报道(1).

Strongyloides fülleborni福氏类圆线虫主要感染灵长类和狒狒,在人类可导致自限性感染。

参考文献

  • 1.Abanyie FA, Gray EB, Delli Carpini KW, et al: Donor-derived Strongyloides stercoralis infection in solid organ transplant recipients in the United States, 2009–2013.Am J Transplant 15 (5):1369–1375, 2015.doi:10.1111 / ajt.13137.

病理生理

Strongyloides成虫生活在十二指肠和空肠的黏膜及黏膜下。排出的虫卵在肠腔中孵化并释放出杆状蚴。大多数蚴虫通过粪便排出。数天后在土壤内转化为感染性丝状蚴。和钩虫一样,Strongyloides类圆线虫的蚴虫钻入人体的皮肤,通过血液循环移行到肺,穿过肺毛细血管,上行到呼吸道然后被咽下并到达肠道,约2周可在肠道内成熟。土壤中没能接触到人体的幼虫可长成为自由生长的成虫并可在它们的幼虫再次侵入人体宿主前产生许多后代。

一些杆状蚴可在小肠内转化为感染形丝状蚴并立即重新进入肠壁,这是一种缩短了的生活周期(体内自体感染)。丝状蚴有时可通过粪便排出并通过臀部和大腿部的皮肤再次进入到人体(体外自体感染)。自体再感染可以解释为什么类圆线虫病可持续几十年,也可以解释在高度感染综合征中极高的蠕虫负荷。

超感染综合征

超感染综合征可由新近Strongyloides类圆线虫感染或以前无症状感染的重新激活导致。在这些病例中可导致涉及多个器官的播散性疾病,而这些器官通常并不是类圆线虫正常生活周期的一部分(例如中枢神经系统、皮肤、肝脏、心脏)。超感染综合征通常发生在服用皮质类固醇或患者 TH2型细胞介导的免疫功能缺陷,尤其是那些感染人类T淋巴细胞病毒1(HTLV-1)的感染者。但是,艾滋病患者的播散性类圆线虫病却并不常见,即使是在类圆线虫 Strongyloides 高度流行地区的人群也是如此。

症状和体征

类圆线虫病可以是无症状的。

皮肤症状常常是对移行的蚴虫的变态反应;蚴虫流(蠕变感染)是类圆线虫Strongyloides感染特征性的皮下蚴虫移行模式,由自体感染导致。症状暴发通常始于肛周区域,并伴有剧烈的瘙痒。通常,皮肤型游走性幼虫症是线性或匐行性的,迅速迁移,伴有红斑,荨麻疹等皮肤病变。也可出现非特异的斑丘疹或荨麻疹。

肺部症状并不常见,但重度感染可导致Löffer综合征,表现为咳嗽、喘息和嗜酸性粒细胞增多。胃肠道症状包括厌食、上腹部疼痛和压痛、腹泻、恶心和呕吐。在重度感染者,吸收障碍和蛋白丢失性肠病可能导致体重减轻和恶病质。

超感染综合征

消化道和肺部的症状常常十分显著。幼虫侵入肠道或肺部时可能会发生寄生虫血症。可发生肠梗阻、堵塞、消化道大量出血、严重的营养不良和腹膜炎。肺部症状包括呼吸困难、咯血和呼吸衰竭。可通过胸部X线检查发现浸润影。

其他症状取决于受累的脏器。中枢神经系统受累表现为寄生虫性脑膜炎、脑脓肿和脑部的播散性侵犯。继发性革兰阴性菌脑膜炎和菌血症的高发病率可能系肠黏膜的破裂和(或)移行的幼虫带菌感染所致。肝脏感染可引起胆汁淤积性和肉芽肿性肝炎。

感染若发生在免疫抑制患者则往往是致命的,即使进行治疗也是如此。

诊断

  • 通过大便镜检或琼脂平板方法发现幼虫可诊断

  • 抗体酶联免疫检测

对于无合并症Strongyloides的感染,一次粪便显微镜检查蚴虫的检出率约25%。反复检测浓缩的粪便样本可提高敏感性;推荐至少送检3次粪检标本。琼脂板方法的敏感性> 85%。通过抽吸从近端小肠获取标本在低度感染者中也可呈阳性。

若患者已有表现提示类圆线虫病,应在内镜下进行检查,以便对十二指肠和空肠的可疑病变区作活检。

超感染综合征时,在粪便、十二指肠内容物、痰和支气管灌洗液中可找到丝状蚴,但在脑脊液、尿液、胸水或腹水中则比较少见。胸部X线表现为弥散性间质浸润影、实变或脓肿。

有多个免疫学方法可应用于类圆线虫病的检测。推荐应用酶联免疫法(EIA),因检测血敏感性高(>90%)。在播散性类圆线虫病的免疫缺陷患者中通常可发现IgG抗体阳性,但抗体阴性不能排除诊断。丝虫或其他线虫感染可因交叉反应而导致假阳性。抗体检测不能区分现症或既往感染。阳性的检测结果可以继续寻求建立寄生虫感染的诊断。

血清学检测可能有助于随访及病情判断,因为抗体水平在成功治疗的6个月内下降。

基于PCR的诊断方法 S. stercoralis 正在研发之中。

常常可发现嗜酸性粒细胞增多,但可被一些药物如皮质类固醇或细胞毒素化疗药物所抑制。

治疗

  • 伊维菌素

  • 替代方案为,阿苯达唑

所有类圆线虫病患者均应治疗。治疗药物包括伊维菌素或阿苯达唑,前者治疗效果优于于后者(1)。

伊维菌素200mcg/kg,每日1次口服,连续2日,对于无合并症的感染很有效而且耐受性好。用伊维菌素治疗前,对于曾经到中非地区的罗阿丝虫疫区的患者,应评估有无合并罗阿丝虫感染 Loa loa Loa Loa 。伊维菌素可以引起合并罗阿丝虫患者的严重反应。也可选择阿苯达唑400mg,每日2次口服,连续7天。

免疫抑制患者可能需要延长疗程或进行多个疗程治疗。病情严重无法口服药物的患者可选择伊维菌素直肠内给药或有时可使用兽药的伊维菌素皮下给药制剂。

经验与提示

  • 在用伊维菌素治疗无并发症的类圆线虫病之前,应评估是否合并罗阿丝虫感染 Loa loa

患有类圆线虫病的超感染综合征是危及生命的危重症。持续伊维菌素200微克/千克/天 口服,直至痰和粪便检测时杆状和丝状体幼虫阴性持续2周。广谱抗生素用于治疗与幼虫从肠道侵入相关的多种细菌感染。

在类圆线虫病治疗后,需多次粪便检查直至持续阴性2-4周后才能确定治愈。如果大便仍然呈阳性,则需要重新治疗。

治疗参考文献

  • 1.Henriquez-Camacho C, Gotuzzo E, Echevarria J, et alIvermectin versus albendazole or thiabendazole for Strongyloides stercoralis infection.Cochrane Database Syst RevCochrane Database Syst Rev (1):CD000530,2006.doi:10.1002 / 14651858。CD007745.pub3.

预防

类圆线虫病 Strongyloides的原发性感染预防与钩虫相同。它包括

  • 避免不卫生的排便习惯(例如,应使用粪坑或冲水厕所)

  • 避免皮肤与土壤直接接触(例如,应穿着鞋子,坐在地上时使用保护屏障)

超感染综合征的预防

如果患者即将开始用皮质类固醇或其他免疫抑制剂治疗,或感染了HTLV-1或由于其他原因已经存在细胞免疫功能受损,应予以检测类圆线虫 Strongyloides 感染。若患者有以下表现时,应检测粪便以及血清学项目。

  • 可能接触了类圆线虫 Strongyloides (最近或在遥远的过去,曾在该病疫区进行旅行或居住)

  • 原因不明的嗜酸粒细胞增多症

  • 存在类圆线虫病的症状

潜在的器官移植受者和来自流行地区的捐献者也应该接受该项检测。

这样的检测有助于预防潜在致命的超感染综合征。

如果患者有类圆线虫病,应开始治疗,在免疫抑制治疗前应有寄生虫学治愈的证明。再发性类圆线虫病的免疫抑制患者,需增加疗程直到治愈。

关键点

  • Strongyloides当赤脚进入疫水中,类园线虫的幼虫可钻入人皮肤。

  • 幼虫通过血流移行到肺,穿过肺泡,向上到达呼吸道,被咽下,然后在肠内发育成熟;成虫在肠道内产卵并孵化,释放出幼虫;他们可以开发成感染性丝状蚴,这可能会导致外部或内部自身感染,不断循环。

  • 服用皮质类固醇或细胞免疫受损的或合并感染HTLV-1的患者可能发生潜在致命的超感染综合征-播散性疾病累及肺‘、肠道、皮肤和其他不属于寄生虫的正常生活周期涉及的器官(例如,中枢神经系统、肝脏、心脏)。

  • 临床表现包括皮疹和肺部症状(包括咳嗽和喘息),以及伴有腹泻的腹痛。

  • 通过显微镜检多个粪便样本,利用琼脂平板法或通过十二指肠抽吸物可建立诊断。 高度感染患者的痰液中可发现幼虫。

  • 用伊维菌素治疗2天的轻症感染;替代方案为阿苯达唑治疗7天。

  • 超感染综合征需要延长伊维菌素治疗。

  • 对于所有的类圆线虫病 Strongyloides患者,均需反复多次粪便检查阴性后才能确定治愈。

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