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肺外结核(TB)感染

作者:

Dylan Tierney

, MD, MPH , Harvard Medical School;


Edward A. Nardell

, MD, Harvard Medical School

最后一次全面审校/修订者 4月 2018| 内容末次修改日期 4月 2018
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肺外结核通常由血行播散引起。有时感染直接从邻近器官延伸而来的。症状因不同感染部位而异,主要有发热、乏力及消瘦。诊断通常依赖痰涂片和培养,快速分子诊断测试越来越受重视。治疗是联合用药至少6个月给。

粟粒性结核

粟粒性结核感染也即血行播散型结核,是大量结核杆菌进入血液进而扩散至全身所致。原发感染期间或潜伏感染转为活动性结核后可出现不受控制的大规模播散。细菌可扩散至全身任何部位,其中以肺部和骨髓为最多见。

粟粒性结核最常见于

  • 小于4岁的儿童

  • 免疫力低下的人

  • 老年人

症状主要包括发热、寒战、乏力和无力,有时可出现呼吸困难。另结核杆菌的间断性播散可导致不明原因的长时间发热(FUO)。骨髓累及后可出现贫血、血小板减少以及白血病样反应。

泌尿生殖系统结核

肾脏感染可表现为肾盂肾炎(如发热,腰痛,脓尿),而对常规培养显示为阴性(无菌脓尿)。感染通常扩散到膀胱和,在男性中,前列腺,精囊,或附睾,引起在阴囊肿块。有时还可以蔓延至肾周围间隙、腰大肌,甚至在下肢形成脓肿。

初潮后可出现输卵管卵巢炎。症状包括慢性盆腔疼痛和由输卵管疤痕所致的不育或宫外孕。

结核性脑膜炎

结核性脑膜炎发生时,常无其他肺外病灶。在美国,它在老年人和免疫功能低下的人群中最为普遍。但是在儿童结核病多发地区,通常见于5岁以下儿童。在任何年龄,脑膜炎是结核病的最严重形式,具有较高的发病率和病死率。一般认为,儿童期接种卡介苗可以预防结核性脑膜炎。

症状主要包括低热、持续性头痛、恶心、嗜睡,甚至麻痹和昏迷。Kernig征和Brudzinski征可以呈阳性。阶段

  • ①感觉中枢正常,脑脊液异常;

  • ②出现嗜睡、木僵及局灶性脑组织损伤表现;

  • ③昏迷。

颅内血管血栓形成可导致中风。局灶性脑组织损伤表明颅内有结核球形成。

结核性腹膜炎

腹腔感染从腹部淋巴结或输卵管卵巢炎扩散所致。腹膜炎在酒精性肝硬化患者中特别常见。

症状通常相对较轻,有乏力、腹痛、腹部触痛,严重者可类似于急性腹膜炎。

结核性心包炎

心包感染可能从纵隔淋巴结或胸膜结核发展而来。在一些高发地区,结核性心包炎是心力衰竭的常见原因。

患者可有心包摩擦音,胸膜炎和体位性胸痛,或发热。部分患者可发生心包填塞,造成呼吸困难,颈静脉怒张,奇脉,心脏遥远,并有可能低血压。

淋巴结结核

淋巴结结核(瘰)通常涉及在颈后和锁骨上淋巴结。这些部位的病灶通常被认为是从胸内淋巴管或扁桃体和腺体感染扩散而来。纵隔淋巴结扩大为是肺部原发感染的一部分。

颈部淋巴结结核的特征在于受影响的淋巴结逐渐肿大。在重症患者,淋巴结可变得红肿和疼痛;覆盖皮肤可能逐渐破坏,并出现渗出。

皮肤结核

皮肤结核(scrofuloderma)是由于潜在结核病灶(如区域淋巴结、感染的骨或关节)直接扩展到覆盖的皮肤,形成溃疡和窦道。

寻常狼疮是致敏患者的皮肤外病灶经血液或淋巴途径播散到皮肤形成的。

疣状皮肤结核(剖尸疣)是将外源性分枝杆菌直接接种到对结核杆菌有中到高度免疫力的先前已致敏的患者的皮肤后发生的。

肺结核空洞患者可在破损的皮肤上出现结核,但极为少见。

皮肤结核的影像

骨和骨关节结核

承重关节最容易累及,但腕关节、手关节和肘关节也可发生,尤其是在外伤后。

波特病 是椎骨感染,最先可累及一个椎体。然后开始逐渐蔓延周围椎骨,导致椎间隙狭窄。若不治疗,整个椎骨可能会塌陷,从而引起脊髓损伤。症状包括累及骨骼的慢性或亚急性关节炎(通常为单关节)。在波特病中,脊髓压迫产生神经功能障碍,包括截瘫;椎旁肿胀可能会导致脓肿。

胃肠道结核

由于胃肠道黏膜本身可抵御结核杆菌入侵,因此除非是长时间暴露或大量菌体入侵,否则一般不会引起感染。这在发达国家更少见,因为当地的牛结核感染很少见。

食用包含 M. bovis牛分枝杆菌-的乳制品可导致口腔和口咽溃疡。小肠也可出现原发病灶。肠道累及通常会导致增生和疼痛,腹泻,梗阻和便血的肠道炎症综合征。它也可以出现类似 阑尾炎的症状。溃疡和肠瘘也可能出现的。

肝脏结核

在严重肺结核和广泛播散以及粟粒性结核患者中常见肝脏感染。然而,当主要感染控制后肝脏感染通常也可以治愈并且无后遗症。肝脏结核可蔓延至胆囊,引起梗阻性黄疸。

其他部位感染

结核病可能会感染血管壁,甚至导致主动脉破裂。肾上腺受累,导致Addison病,以前比较常见,但现在罕见。结核菌可由相邻的骨骼或从血行播散到腱鞘(结核性腱鞘炎)。

诊断

  • 对渗出液和组织进行抗酸染色,显微镜检和分枝杆菌培养,并且也可进行核酸检测。

  • 胸部X线检查

  • 结核菌素皮肤试验或γ干扰素释放试验

检测和肺结核检测类似({blank} (TB) 结核 : 诊断),包括胸片、结核菌素实验或及γ干扰素释放试验以及标本(脑脊液、尿液、胸水、心包积液或关节腔积液)或组织的染色和培养。核酸检测可采用新鲜的组织液或活检样品和固定后的组织来完成(例如,手术中并未怀疑结核因而未进行培养)。50%的播散性结核患者血培养可为阳性率,此类病人多为HIV感染。然而由于菌体较少,体液以及组织的培养和涂片通常为阴性结果,此时核酸扩增技术(NAAT)可辅助诊断。

通常情况下,体液中常见淋巴细胞。脑脊液一个糖<血清糖的50%和蛋白升高提示结核

如所有的检测都为阴性,仍然考虑粟粒性结核,必要时可进行骨髓或肝脏活检。若活检见肉芽肿、皮肤结核菌素实验阳性或干扰素释放试验阳性,伴胸水、脑脊液中淋巴细胞增多,不能用其他原因解释时,高度怀疑结核,仍可进行抗结核治疗。

胸部X线片等影像,TST和IGRA也可以提供有用的诊断信息。胸片可以显示原发或继发性结核。粟粒性结核可见成千上万个2-3mm的结节均匀分布于两肺。

其他影像学检查也可以进行。腹部或泌尿生殖系统结核通常需要CT或超声检查;肾脏病变常可见。骨与关节受累,需要CT或MRI; 脊椎累及优先选择MRI。

TST和IGRA最初可能是负的,但在几个星期后复测可能转阳。如果不是,结核病的诊断应慎重或明确其假阴性可能的原因。

治疗

  • 抗生素治疗

  • 对于心包炎和脑膜炎,有时可使用皮质类固醇

  • 有时需手术治疗

药物治疗是最重要的方式,并遵循标准的方案和原则({blank} (TB) 结核 : 一线药物).除结核性脑膜炎需要治疗9-12个月外,其他肺外结核通常仅需要6-9月。

另外,结核性脑膜炎和结核性心包炎可进行激素辅助治疗(对于剂量,{blank} 其他治疗)。

耐药性是一个主要问题;依从性差,使用的有效药物太少和药敏试验不足是导致其增加的原因。

以下情况需要手术治疗:

  • 引流脓胸、心包压塞或CNS脓肿

  • 支气管胸膜瘘需关闭瘘口;

  • 肠道结核可进行手术切除;

  • 颅内压升高者需解除梗阻,进行减压;

波特病如果有神经系统症状或疼痛持续时需要手术纠正脊柱畸形,或以减轻神经受压;由骨移植只有在非常严重的患者才使用。淋巴结结核通常不需要手术,除非是为了明确诊断。

关键点

  • 结核菌可通过血液从肺部扩散到很多部位。

  • 症状因感染部位不同而有所差异,主要有发热、乏力及消瘦。

  • 诊断有赖于在患者体液或组织中通过显微镜和培养找到结核菌和/或核酸扩增试验。

  • 治疗需要联合用药数月,有时需手术治疗。

  • 耐药性是一个主要问题,因依从性差,使用的有效药物太少药物和药敏试验开展不足而逐渐增加。

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