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阿米巴病

(内阿米巴病)

作者:

Richard D. Pearson

, MD, University of Virginia School of Medicine

最后一次全面审校/修订者 2月 2017| 内容末次修改日期 2月 2017
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阿米巴病为 Entamoeba histolytica溶组织内阿米巴感染所致。通常无症状,但也可引起从轻度腹泻到严重痢疾等症状。肠外阿米巴感染包括肝脓肿。诊断主要通过在粪便中发现 E. histolytica 溶组织内阿米巴或血清学检测。有症状的疾病应用甲硝唑或替硝唑,然后应用巴龙霉素或其他有效作用于肠腔内包囊的药物。

有三种类型的Entamoeba 内阿米巴,根据形态无法鉴别,分子检测手段可区分:

  • E. histolytica溶组织内阿米巴(致病性)

  • E. dispar迪斯帕内阿米巴(无害定植,更常见)

  • E. moshkovskii茂氏内阿米巴(致病性不确定)

溶组织内阿米巴 E. histolytica导致的阿米巴病主要发生在社会经济不发达和卫生状况落后的地区。大部分感染发生在美洲中部、西部和南部,非洲西部和南部以及印度次大陆。在发达国家(如美国),绝大部分病例发生在来自流行区域的近期移民者和旅游者。

全球每年有4千万~5千万人患阿米巴肠炎或肠外阿米巴病,近4万~7万人死亡。

病理生理

Entamoeba内阿米巴属以两种形态存在:

  • 滋养体

  • 包囊

活动的滋养体以细菌和组织为食,在大肠的肠腔和黏膜内繁殖并寄生,有时可侵入到组织和器官。滋养体主要见于水样便中,但在体外很快死亡,若误食,会快速被叶酸杀死。有些滋养体在定植结肠腔内变为包囊并随粪便排至体外。

E. histolytica溶组织内阿米巴滋养体黏附并杀死结肠上皮细胞和多核型白细胞(PMNs),引起带有黏液和血的痢疾样便,但粪便中很少有PMNs。滋养体还能分泌降解细胞外基质的蛋白酶,使虫体能入侵肠壁甚至到达肠外。滋养体可经门脉循环扩散并引起坏死性肝脓肿。感染可从肝脏直接扩展蔓延到右肺和胸膜腔,在极少数情况下可通过血流扩展至脑和其他器官。

包囊主要见于成形粪便中并对外界环境具有抵抗能力。它们可以通过人-人直接传播或通过食品或水间接传播。阿米巴病也可通过口-肛途径传播。

症状和体征

大多数感染者是无症状的,但粪便中可持续排出包囊。由组织侵袭引起的症状包括

  • 间断腹泻和便秘

  • 胃肠胀气

  • 痉挛性腹痛

肝区和升结肠区可能有触痛,粪便含有黏液和血。

阿米巴痢疾

在热带地区常见,其特征为频繁发作的半液状腹泻,粪中常含有血液、黏液和活的滋养体。腹部体征从轻度触痛到伴有高热和全身中毒症状的明显腹痛。阿米巴结肠炎通常伴有腹部触痛。

复发间期,症状可减轻,为反复发生的腹部痉挛以及松或极软的粪便,但可发生虚弱和贫血。也可能出现亚急性阑尾炎的症状。若对这类患者作外科手术可能引致阿米巴的腹膜播散。

慢性阿米巴感染

慢性阿米巴感染症状与炎症性肠病相似,表现为间歇性非痢疾样腹泻并伴有腹痛、黏液便、腹胀和体重减轻。慢性感染还可在升结肠和盲肠区出现触痛的可扪及类似于癌肿的块状或环状病变(阿米巴瘤)。

肠外阿米巴病

肠外阿米巴病起源于结肠感染,可累及任何器官,但肝的单个脓肿最为常见。

肝脓肿 通常是单一的大多位于右叶。可发生在以往无症状的患者,男性比女性多见(7:1~9:1),可隐匿发生。症状包括肝区疼痛或不适,有时疼痛可放射到右肩,并伴有间歇热,出汗、寒战、恶心、呕吐、乏力和体重减轻。黄疸不常见,若有也仅仅是轻度黄疸。脓肿可穿破到膈下间隙、右胸膜腔、右肺和其他邻近器官(如心包)。

有时可见皮肤病变,特别是慢性感染者的肛周和臀部,也可发生在外伤或手术的伤口。

诊断

  • 肠道感染:粪便显微镜检查,酶联免疫法,和/或血清学检测

  • 肠外感染:影像学、血清学检测或诊断性治疗

非痢疾性阿米巴病常误诊为肠道激惹综合征、局限性肠炎或憩室炎。右侧结肠肿块也可能误诊为肿瘤、结核、放线菌病或淋巴瘤。

阿米巴痢疾可与细菌性痢疾、沙门菌病、血吸虫病或溃疡性结肠炎相混淆。与细菌性痢疾相比,阿米巴痢疾的粪便次数和水分均较少。其特征是含有黏稠的黏液和片状出血。不同于细菌性痢疾、沙门菌感染和溃疡性结肠炎,阿米巴粪便不含有大量白细胞,因为滋养体能溶解白细胞。

肝阿米巴病和阿米巴脓肿必须与其他肝脏感染和肿瘤相鉴别。

在粪便或组织中找到阿米巴滋养体和(或)包囊可诊断。但致病性的E. histolytica 溶组织内阿米巴在形态上很难与非致病性的 E. disparE. moshkovskii迪斯帕内阿米巴和迪斯帕内阿米巴相区别。免疫分析检测粪便中 E. histolytica 溶组织内阿米巴的抗原是敏感和特异的,且用于确认诊断。特异性检测 溶组织内阿米巴 DNA可在诊断参考实验室中进行。

血清学检查呈阳性

  • 约95%的阿米巴肝脓肿患者

  • > 70%的活动性肠道感染者

  • 10%的无症状携带者

酶联免疫法(EIA)是应用最为广泛的血清检测手段。抗体滴度可确诊E. histolytica 溶组织内阿米巴感染,但可持续数月或数年,因此不能区分那些来自感染高发地区的居民的急性感染和既往感染。因此,如果可以排除既往感染可能(例如,在旅客疫区),血清学检测可帮助诊断。

阿米巴肠道感染

诊断要求检查3~6次粪便标本和浓集方法({blank} 收集和处理寄生虫感染的显微镜诊断样本)。抗生素、抗酸药、止泻药、灌肠剂和肠道放射造影对比剂均可干扰原虫的检查,因此,要在粪检后才能给予上述药物。E. histolytica溶组织内阿米巴应该与 E. dispar迪斯帕内阿米巴、E. moshkovskii 茂氏阿米巴以及其他非致病性阿米巴相鉴别如E. coli, E. hartmanni, Endolimax nanaIodamoeba bütschlii结肠内阿米巴、哈氏内阿米巴、微小内蜒阿米巴和布氏嗜碘阿米巴。基于PCR的分子检测和酶免疫方法检测粪便抗原更敏感,而且能区分E. histolytica溶组织内阿米巴和非致病性阿米巴。

有症状的患者在直肠镜下可见特征性烧瓶样黏膜病变,应对病变处的抽吸物进行显微镜检查找滋养体。取自直肠乙状结肠病变处的活检标本也可发现滋养体。

肠外阿米巴感染

阿米巴肠外感染较难诊断。粪检通常阴性,从吸出的脓液查见滋养体也不多见。如怀疑肝脓肿,应进行超声、CT或MRI检查。这些检查的敏感性相近;但没有一种方法能明确地区分阿米巴脓肿和化脓性脓肿。

针吸活检用于以下情况:

  • 病因不明的病变

  • 那些即将破裂的病灶

  • 那些对药物治疗反应不佳

脓肿内含黄色至巧克力棕色的黏稠的半液体状物质。针刺活检可见坏死组织,但脓液中很难找到活动的阿米巴,也无包囊。

用杀阿米巴药物作诊断性治疗是诊断阿米巴肝脓肿最有价值的诊断手段。

经验与提示

  • 肠道外阿米巴病患者粪便镜检通常是阴性的。

治疗

  • 甲硝唑和替硝唑初始治疗

  • 双碘羟喹、巴龙霉素或糠酸二氯尼特清除包囊

对于有 消化道症状 的和肠外阿米巴病, 下列治疗措施可选其一:

  • 成人甲硝唑500~750mg,口服,每日3次(儿童12~17mg/kg,口服,每日3次),连续7~10日。

  • 替硝唑,成人每日2g,一次口服(大于3岁的儿童50mg/kg每日一次口服[极量为2g]),轻中度胃肠道症状疗程3日,严重胃肠道症状疗程5日,阿米巴肝脓肿用3至5日。

孕妇禁用甲硝唑和替硝唑。服药期间应避免饮酒,因可导致双硫仑样反应。就胃肠道不良反应而言,替硝唑的耐受性通常优于甲硝唑。

对于胃肠道症状严重的患者,还应进行补液等对症支持治疗,以纠正水、电解质紊乱等。

虽然甲硝唑和替硝唑有一定的抗E. histolytica溶组织内阿米巴囊肿的活性,但尚不足以清除包囊。因此,需家用第二种口服药物以清除肠道内残留的囊肿。

清除囊肿的药物选择有:

  • 双碘喹啉成人650mg,餐后口服,每日3次(儿童10~13mg/kg[极量2g/日]每日3次),连服20日

  • 巴龙霉素8~11mg/kg,每日3次与餐同服,连服7日

  • 糠酸二氯尼特成人500mg每日3次口服(儿童7mg/kg每日3次),连服10日

糠酸二氯尼特在美国尚未上市。

可排出溶组织内阿米巴包囊的无症状患者 E. histolytica ,应选择巴龙霉素、双碘喹啉或糠酸二氯尼特进行治疗(剂量同上),以预防侵袭性疾病的发生以及播散至身体的其他部位。

E. dispar or E. moshkovskii 迪斯帕内阿米巴和茂氏内阿米巴感染无需治疗。但如果不能通过粪便抗原或PCR检测与E. histolytica 溶组织内阿米巴区别,是否治疗应根据临床实际情况(例如若有 E. histolytica溶组织内阿米巴暴露史则考虑治疗)。

预防

必须防止人粪便污染食品和水,而高发的无症状带虫者使这一问题复杂化。在发展中地区,应避免食用未煮过的食物包括沙拉和蔬菜以及可能被污染了的水和冰块。煮沸能杀死 E. histolytica 溶组织内阿米巴的包囊。含碘或氯的化学消毒剂的效果取决于水的温度以及其中所含的病原体残骸。便携的滤器可提供一定程度的保护作用。

现在已经在研制疫苗,但尚未成功。

关键点

  • E. histolytica溶组织内阿米巴 通常会导致痢疾但有时会引起肝脓肿。

  • 使用粪便抗原检测或显微镜检查诊断阿米巴肠道感染。

  • 如果可以排除既往感染可能(例如,有疫区旅游史者),血清学检测可帮助诊断阿米巴肠外感染,也可应用诊断性治疗来明确诊断。

  • 应用甲硝唑或替硝唑清除成虫,然后应用双碘喹啉或巴龙霉素清除肠道中剩余的包囊。

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