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人类免疫缺陷病毒感染

作者:

Edward R. Cachay

, MD, MAS, University of California, San Diego

最后一次全面审校/修订者 1月 2018| 内容末次修改日期 2月 2018
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由人免疫缺陷病毒(HIV)的两类相似的反转录病毒(HIV-1和HIV-2)感染引起CD4+T细胞损伤和细胞免疫功能破坏,进而导致发生某些感染和肿瘤的危险性增加。最初的感染可能导致不典型的发热性疾病。之后,由HIV感染所带来的疾病风险取决于免疫缺陷的程度,也即CD4+T淋巴细胞的减低程度。病毒可直接损伤脑、性腺、肾脏和心脏,导致认知功能障碍、性腺功能减退症、肾功能不全和心肌病。临床表现早期可无症状,当出现严重的机会性感染或肿瘤或CD4细胞计数<200/μl时,患者进入获得性免疫缺陷综合征(AIDS)期。HIV感染可通过抗体或核酸(HIV-RNA)或抗原(p24)检测进行诊断。应对所有的成人和青少年进行常规筛查。治疗的目的是通过使用三种或更多的药物联合以抑制HIV酶的功能进而抑制HIV的复制;如果能够持续地抑制病毒复制,那么抗病毒治疗可使大多数患者恢复机体免疫功能。

(另请参阅 儿童人类免疫缺陷病毒感染,美国国立卫生研究院的艾滋病信息网址AIDSInfo web site,和美国传染病学会HIV医学分会的HIV感染者管理的基层医疗指南: Primary Care Guidelines for the Management of Persons Infected with HIV。)

反转录病毒是有被膜的RNA病毒,由于它们复制的机制是通过反向转录产生DNA并且整合进入宿主细胞的基因组而得名。一些反转录病毒包括两类人免疫缺陷病毒和人T淋巴细胞病毒(HTLV- HTLV感染),都可以引起严重的疾病。

HTLV感染

感染人T淋巴病毒((HTLV)1型或2型,可引起T细胞白血病和淋巴瘤、淋巴结病、肝脾肿大、皮肤病灶以及免疫功能低下。一些感染了HTLV的患者,其感染症状类似于HIV感染。HTLV-1还可引起 脊髓病

大多数情况下都会传播

  • 经母乳喂养,从母亲到婴儿

但HTLV-1可以被传播

  • 性传播

  • 血液传播

  • 在仅少数情况下,HTLV-1血清学阳性的器官供体可通过器官移植将HTLV-1传播给受体。

世界范围内大多数的HIV感染者为HIV-1,HIV-2引起的大多数病例集中在非洲西部的部分地区。在非洲西部的一些地区,这两种病毒处于同等的流行程度并且可以同时感染同一宿主。HIV-2的毒力似乎弱于HIV-1。

HIV-1起源于20世纪上半叶的非洲中部,首次感染了人类的黑猩猩病毒是一种非常接近于HIV的毒株。HIV疫情在20世纪70年代末期开始在全球范围内流行,在1981年被命名为AIDS。

据世界卫生组织WHO [1])报道,截至2016年,在世界范围内约有3670万的HIV感染者,其中包括210万15岁以下的儿童。几乎有一半HIV感染者并不知道他们已被感染。在2016年,共有100万HIV感染者死亡,同年又增加了180万新发感染病例。绝大部分(95%)新发感染发生在发展中国家,一半以上为妇女。自2010年以来,儿童中的新感染人数减少了47%,从约30万降至16万(2016年)。在许多撒哈拉以南的非洲国家,发病率较十年前非常高的程度有了显著的下降。

2015年,美国估计有110万年龄≥13岁的人群感染了HIV,其中约15%并不知晓其感染状况。在美国,估计每年约有5万新发HIV感染病例。总的来说,新发病例数量从2005年到2014年下降了19%。2016年,共确诊39782例。超过三分之二(67%,也就是26,570例)的新确诊病例发生在同性恋和双性恋男性群体中。在同性恋和双性恋男性中,黑人/非裔美国男性的新发病例数量为10223人,西班牙裔/拉丁裔男性为7,425人,白人男性为7,390人2).

艾滋病

艾滋病被定义为以下内容中的一个或多个条目:

艾滋病相关的疾病

艾滋病相关疾病

参考文献

传播

HIV传播需要接触包含游离的病毒或者被感染细胞的体液,尤其是血液、精液、阴道分泌物、母乳、唾液或者伤口或皮肤和黏膜损伤的渗出物。高水平的病毒含量容易造成传播,而在HIV感染的初期甚至是无症状期,患者的病毒含量可能非常高。虽然理论上有通过咳嗽或者喷嚏产生的唾液或者飞沫传播病毒的可能性,但是这种传播极为罕见。

在工作、学校或家中发生普通的非性行为的接触不会传播HIV。

常见的传播途径

  • 性途径:在性交中直接通过生殖道、直肠或口腔液体交换而导致HIV传播

  • 针具或器具相关的途径:共用血液污染的针头或接触被含有HIV体液污染的器具

  • 母婴传播:分娩或哺乳

  • 输血或器官移植相关途径

性传播

性行为比如口交和舔阴相对而言危险性小,但非绝对安全 几种性行为传播HIV的危险性。如果吞咽了精液或阴道分泌物,感染HIV的危险性并不会明显增加。但是口腔里有开放性溃疡可以增加危险性。

具有较高危险性的性行为是那些造成黏膜损伤的、真正的性交。肛交的被插入方具有最高的危险性。黏膜炎症促进了HIV的传播;性传播感染性疾病比如淋病、衣原体感染、滴虫病以及那些形成溃疡的疾病(如软下疳、疱疹、梅毒)可以数倍地增加HIV传播风险。其他导致粘膜损伤的方式包括拳交(将大部分或全部手插入直肠或阴道)和使用性玩具。当与艾滋病毒感染的伴侣和/或多个性伴侣同时性交时,这些做法会增加艾滋病毒传播的风险。

对于异性恋,每次危险性交而感染HIV的概率大约是1/1000;然而如下的情况会增加感染的风险:

  • HIV感染早期和感染发病期,感染者的血浆和生殖器分泌液中有较高的HIV浓度

  • 年轻人

  • 生殖器有溃疡性疾病的人

包皮环切似乎可以通过切除阴茎粘膜(包皮的底面)来降低约男性50%的HIV感染风险,这是因为,此部分包皮比覆盖在阴茎其余部分的、角化的、复层鳞状上皮更容易被HIV感染。

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几种性行为传播HIV的危险性

危险性

性行为方式

无危险性(除非有溃疡存在)

礼节性接吻

身体和身体摩擦和按摩

使用非共用的插入式性工具(如,性玩具)

由性伙伴进行手淫,无精液和阴道分泌物

共同沐浴和淋浴

排泄物或者尿液接触完整的皮肤

理论上有危险性(危险性非常低,除非有溃疡存在)

深吻

使用避孕套没有射精的口交(对男性进行口交)

使用保护措施的舔阴(对女性进行口交)

口-肛门接触

手指插入阴道或肛门,戴或不戴安全套

使用经过消毒的插入式性工具

低度危险

未使用避孕套且有射精的口交

没有使用保护措施的舔阴

阴道或者肛门性交(适当使用避孕套)

使用共用未经消毒的插入式性工具

高度危险

阴道或者肛门性交(伴或不伴有射精,未使用或者不适当使用避孕套)

针头和其他器具相关的传播

被感染者血液污染的医疗器械刺伤皮肤后,如果不经过暴露后预防用药,发生感染的危险性平均为1/300。立即进行暴露后预防用药可能将危险性降低至1/1500。如果伤口深或者有血液进入伤口(如被污染的空心针损伤)危险性可能更高。与实心针或其他涂有血液的穿刺用具相比,空心针和动静脉穿刺也会增加感染风险,因为后者带有更多的血液。因此,与其他静脉吸毒者共用针具是一个非常危险的行为。

自己采取适当预防措施的已感染医务工作者传播给未感染HIV的就医者的危险性并不清楚,但是事实上这种可能性非常小。在20世纪80年代,一名口腔科医生通过不明确的途径将HIV传播给了至少6名患者。但是对由其他的医生包括外科医生治疗的患者进行了大量的调查,并未发现类似的病例。

母婴传播

病毒可以从母亲传染给后代

  • 经胎盘传播

  • 围产期传播

  • 母乳传播

如果感染HIV的孕妇不进行抗病毒治疗,婴儿在出生时HIV感染的风险约为25%--35%。

HIV也可以进入乳汁,因此,由HIV感染的母亲进行母乳喂养可以使10%-15%的之前未被感染的婴儿感染上HIV。

在怀孕、分娩和母乳喂养时接受抗反转录病毒药物治疗的HIV阳性母亲可以显著降低母婴传播率。

剖宫产分娩和出生后几周的婴儿治疗也会降低传播风险。

由于许多HIV阳性孕妇接受了抗病毒治疗或采取了预防阻断措施,很多国家的儿童艾滋病发病率正在减少 儿童人类免疫缺陷病毒感染

输血和器官移植相关的传播

通过对献血者进行HIV抗体筛查和HIV-RNA检测可以将输血传播的危险最小化。目前在美国,每输一单位血发生HIV感染的风险大约在1/2 000 000。然而在许多发展中国家,血液及血液制品没有进行HIV筛查,因此输血传播感染HIV的风险仍然很高。

在仅少数情况下,HIV阳性的器官供体可通过器官移植将HIV传给受体。HIV感染已经在肾、肝、心脏、胰腺和骨以及皮肤等部位形成。通过对HIV进行筛查可大大降低传播的风险。艾滋病病毒不太可能通过眼角膜、乙醇处理过的冻干骨、无骨髓的新鲜冷冻骨、冻干肌腱或筋膜以及冻干和照射过的硬脑膜进行传播。

艾滋病病毒可能通过使用HIV阳性捐助者的精子进行人工授精而感染。在引入保护措施的1980年代初期,确实有一些由此而感染了HIV的病例发生。

在美国,洗精被认为是减少因使用HIV阳性捐精者精子进行人工授精而感染HIV风险的有效方法。

流行病学

HIV通过2种不同的流行病学模式传播流行:

  • 男性同性性行为或者接触被感染的血液(如,在静脉药物成瘾者之间共用针头;在对供体进行有效的筛查前已经为受体输血)

  • 异性性行为(会同样引起男性和女性的感染)

大多数国家里,上述两种模式同时存在。但第一种模式通常主要存在于发达国家,第二种模式主要存在于非洲、南美洲和亚洲南部。

在异性传播为主的地区,HIV疫情伴随商贸、运输以及经济往来的路径在城市间蔓延,之后传播至农村地区。在非洲尤其是南部非洲,HIV的流行已经造成几千万年轻人死亡,留下了数百万孤儿。持续传播的主要因素包括

  • 贫穷

  • 缺乏教育

  • 医疗系统存在缺陷,不能为感染者提供有效的抗反转录病毒药物和HIV检测。

然而通过国际努力,截止2016年,大约已有1950万患者接受了抗病毒治疗,使得许多国家大大减少了HIV感染者的死亡和疫情传播。

许多机会感染是潜伏感染的再燃造成的。这样,流行病学因素决定了潜伏感染的分布状况,也影响着发生特殊机会感染的危险性。在许多发展中国家,弓形虫病和结核在普通人群中的流行情况严重于发达国家。在这些国家,激活的结核病和弓形体脑炎病例在HIV感染导致的免疫缺陷人群中有了显著增加。同样,由于HIV感染使得在美国西南部的球孢子菌病例和美国中西部的组织胞浆菌病例增加。

在美国和欧洲,导致卡波西肉瘤的人疱疹病毒8型感染在同性和双性性行为的男性中常见,但是在其他的HIV感染者中并不常见。因此,在美国发展成卡波西肉瘤的AIDS患者中>90%是同性或双性性行为的男性。

病理生理

HIV通过CD4分子和趋化因子辅助受体穿透进入宿主的T细胞( HIV生活史概要。)。病毒吸附到宿主细胞膜后,HIV RNA及其具有活性的酶释放进入宿主细胞。

病毒复制需要进行反转录(一种RNA依赖的DNA聚合酶)复制HIV RNA产生前病毒DNA;这种复制机制因缺乏校正酶具有产生错误的倾向,造成病毒频繁变异进而形成新的HIV基因型。这些HIV基因突变使得病毒能对抗宿主免疫系统的控制和诱导抗病毒药物的耐药。

前病毒DNA进入宿主细胞核,并且经包括HIV整合酶在内的一系列作用整合进入宿主DNA。随着每一次细胞的分裂,被整合的前病毒DNA随着宿主DNA一起被复制出来。随后,前病毒DNA可被转录成病毒RNA并且也可被翻译成为包括包膜糖蛋白P41和P120在内的蛋白质。HIV蛋白质在细胞内膜上被装配后形成HIV病毒体,并且以出芽的方式从细胞表面释放;在释放过程中,病毒包裹在修饰过的人类细胞膜成分的包膜蛋白里。每个宿主细胞可产生成千上万的病毒颗粒。

蛋白酶是病毒所具有的另一种酶,能使芽生出来的病毒蛋白质裂解,使病毒体转化成熟为有传染性的个体。

HIV生活史概要。

HIV附着并穿透宿主T细胞,然后释放HIV RNA和酶进入宿主细胞。HIV反转录酶复制病毒RNA而合成前病毒DNA。前病毒DNA进入宿主细胞的细胞核,HIV整合酶将前病毒DNA整合到宿主的DNA中。宿主细胞后会产生HIV RNA和HIV蛋白。HIV蛋白被组装进HIV病毒颗粒,后者以出芽方式从宿主细胞表面释放。HIV蛋白酶裂解病毒蛋白,将未成熟的病毒颗粒转化为成熟的具有感染性的病毒颗粒。

HIV生活史概要。

>98%的血浆HIV由被感染的CD4+T细胞产生。被感染的CD4+T细胞的亚群构成了HIV的储存库,可能被再次活化(如,抗病毒治疗停止后)。

病毒颗粒在血浆中的半衰期大约是6小时。在中度到重度HIV感染中,每天大约有108 到109 的HIV被复制释放并最终被清除。高速的HIV复制和高频率的转录错误,使得HIV颗粒产生出许多突变型,这就增加了毒株抵抗宿主免疫和药物清除的能力。

免疫系统

HIV感染的两种主要结局

  • 免疫系统破坏,尤其是CD4 +T淋巴细胞的减少

  • 免疫激活

CD4 +淋巴细胞参与细胞免疫,同时也在一定程度上参与体液免疫。CD4+T细胞减少可能源于以下原因:

  • HIV复制所致的直接细胞毒性作用

  • 细胞介导的免疫细胞毒性

  • 胸腺受损进而影响到了淋巴细胞增殖能力

被感染的CD4+T细胞半衰期约为2天,比未感染的CD4+T细胞明显缩短。CD4+T细胞破坏的速度与血浆HIV水平有关。通常在感染的初期HIV水平是最高的(>106copies/mL),并且循环中的CD4+T细胞计数快速下降。

正常的CD4+T细胞计数大约是750/μL,若计数>350/μL对免疫的影响非常小。如果CD4细胞计数低于约200 /μL时,细胞免疫功能的下降可使各种机会性感染的病原体从潜伏重新激活并导致临床疾病。

体液免疫也受到了影响。淋巴结中B细胞过度增生导致淋巴结病,并且针对之前接触过的抗原所分泌的特异性抗体增加,常常导致高免疫球蛋白血症。针对过去接触的抗原的抗体水平(尤其是IgG和IgA)和滴度通常呈现出异于寻常的升高。然而,当CD4+T细胞计数下降时,对新接触的抗原(如疫苗)的抗体反应有也下降。

免疫激活的异常升高可能是由肠道细菌的菌体成分被机体吸收所引起的。免疫激活导致CD4+细胞耗竭和免疫抑制的机制尚不清楚。

其他组织

HIV也感染非淋巴单核细胞(比如皮肤中的树突细胞,巨噬细胞、脑小胶质细胞)以及脑、生殖道、心脏、肾脏等器官细胞,在相应的器官系统中导致疾病发生。

在一些组织中的HIV病毒株,比如神经系统(脑和CSF)和生殖道(精液)可能与那些在血浆中的病毒具有遗传学上的显著差异。这说明,此类毒株经过了宿主局部环境的选择抑或是毒株适应了局部环境。因此在组织中HIV的水平和耐药种类与在血浆中存在的病毒是不同的。

疾病进展

在原发感染的最初几周,有体液免疫和细胞免疫应答发生:

  • 体液免疫:通常在初期感染后的几周内可以检测到HIV抗体;然而抗体不能完全控制感染,因为通过患者当前分泌的抗体无法控制同时产生的HIV突变体。

  • 细胞免疫 :细胞免疫是感染初期控制高水平病毒血症(通常超过106 拷贝/毫升)的重要途径。淋巴细胞介导的细胞毒免疫效应所需识别的HIV抗原发生着快速突变,这最终颠覆了免疫系统对HIV的控制。这种变化发生在绝大部分HIV感染者,但有极少部分患者并非如此。

血浆中HIV的含量用HIV RNA copies/ml来表示,这个数值在感染6个月后相对稳定(病毒调定点),其数值在不同患者中的变化范围很大但是平均数约为30 000~100 000/mL(4.2~5log10/mL)。病毒调定点水平越高,患者CD4+T细胞计数下降至免疫力严重受损的程度(<200/μL)越快,也越快出现艾滋病相关的机会性感染和肿瘤。

发生机会感染、AIDS和 AIDS相关肿瘤的危险性及严重程度由2个因素决定:

  • CD4细胞计数

  • 患者接触的潜在性机会病原体

当CD4+T细胞计数下降至200/μL以下,甚至在50/μL以下时发生特殊的机会感染的风险增加,具体如下:

在未接受治疗的患者中血浆HIV RNA每上升3倍(0.5log10),在此之后的2~3年内进展为AIDS或者死亡的危险性升高超过约50%。

在感染的最初2~3年如果不经治疗进展成AIDS的危险性每年增加约1%~2%,之后每年为5%~6%。在未治疗的感染者中,最后几乎都将进展为AIDS。

症状和体征

HIV感染初期

最初,HIV感染可能是无症状的或者仅引起短暂的非特异性的症状(急性反转录病毒综合征)。

急性反转录病毒综合征通常在感染后1~4周内出现,持续3~14天。症状和体征常被误诊为传染性单核细胞增多症或良性、非特异性病毒感染症状,可能包括发烧,全身不适,乏力,几种类型的皮炎,咽喉痛,关节痛,全身淋巴结病以及化脓性脑膜炎。

在最初的症状消失后,大多数患者都有一段长达数年至十数年的不伴有任何症状或者症状轻微、间断并且无特异性症状的时期(2~15年)。

在此相对平稳的阶段,患者症状的出现可能与HIV直接作用有关,或者与机会感染有关。以下症状最为常见:

  • 淋巴结病

  • 口腔念珠菌病导致的白色斑块

  • 带状疱疹

  • 腹泻

  • 疲乏

  • 发热伴有间断性出汗

无症状的、轻度至中度的外周血细胞减少症(如白细胞减少症、贫血、血小板减少症)也较为常见。有些患者出现进行性消耗(这可能与厌食和感染导致的分解代谢增强有关)和低热或腹泻。

不断加重的HIV感染

当CD4细胞计数下降到 < 200/μL的程度,非特异性症状可能恶化以及艾滋病相关疾病随之而来( 艾滋病相关疾病)。

对此类状况的评估可通过检测在普通人群中少见的感染来进行,如

某些感染虽然也在一般人群中有分布,但如果发生异常严重或频繁复发的感染,包括

在HIV感染者中,有些综合征虽较常见但也需要给予不一样的考虑 ( HIV感染后各器官系统的常见表现)。部分患者出现肿瘤(如卡波西肉瘤、B细胞性淋巴瘤),这些肿瘤在HIV感染患者中出现的频率更高,异常严重或者有不一样的特征( HIV感染者中常见的肿瘤)。在另一些患者中可能出现神经系统功能障碍。

卡波西肉瘤图片
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HIV感染后各器官系统的常见表现

综合征

病因

诊断依据

治疗

症状/解释/评论

心脏

心肌病

病毒直接损伤心肌细胞

超声心动图

抗反转录病毒药物

心衰症状

胃肠道

食管镜对溃疡部位进行活检

病因治疗

吞咽困难,厌食症

胃肠炎 或结肠炎

粪便培养以及染色,或者活检,但是要明确病因有时很困难

对于所有的感染,应进行支持治疗及病因治疗,尽快启动抗反转录病毒药物治疗。具体如下:

  • 应用抗沙门菌、鸟分支杆菌以及艰难梭菌的抗生素 Salmonellaand C. difficileC. difficile

  • 对于隐孢子虫、环孢子虫以及小孢子虫感染,Cryptosporidium, Cyclospora, 要尽快启动抗反转录病毒药物治疗。

  • 复方磺胺甲恶唑片用于治疗隐孢子虫、环孢子虫以及小孢子虫感染 Cyclospora, Cystoisospora

  • 抗巨细胞病毒感染的药物

腹泻,体重减轻,腹部绞痛

胆囊炎或胆管炎

巨细胞病毒、隐孢子虫、环孢子虫以及小孢子虫Cryptosporidium, Cyclospora

超声或者内镜检查

抗反转录病毒药物用于隐孢子虫、环孢子虫以及小孢子虫感染 Cryptosporidium, Cyclospora

可能导致疼痛或梗阻

单纯疱疹病毒

由HPV感染导致的生殖器疣 或肛门癌

检查

革兰氏染色和培养

活检

病因治疗

通过肛交感染HPV的男同性恋群体发病率高

肝炎病毒、机会感染或者抗病毒药物均可导致肝细胞损伤发生

结核分枝杆菌,鸟分枝杆菌,巨细胞病毒或者紫癜(巴尔通体病

HIV可能会使慢性乙型肝炎慢性丙型肝炎♦加重

需要鉴别是肝炎还是因为抗反转录病毒或者其他药物引起的

有时需要进行肝脏活检

病因治疗

肝炎症状(比如厌食、恶心、呕吐或者黄疸)

妇科

阴道念珠菌病

Candida念珠菌属

可能加重或者反复发生

骨盆炎症性疾病

Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis淋球菌、沙眼衣原体或其他常见的病原菌

可能加重、不典型以及治疗困难

血液系统

贫血

多重因素:

HIV诱发骨髓抑制

免疫介导的外周血细胞破坏

慢性疾病引起的贫血

感染,尤其是人类细小病毒B-19和播散的鸟分枝杆菌或组织胞浆菌病

肿瘤

通过骨髓检查(检测多核成红细胞)或者通过血清或骨髓PCR对细小病毒B-19进行诊断

病因治疗

需要时可进行输血

因抗肿瘤药物或者因齐多夫定造成贫血时,当已经达到输血指征并且促红细胞生成素水平<500mU/L时可以给予促红细胞生成素

IVIG可用于细小病毒感染

细小病毒感染可能导致急性重度贫血

血小板减少症

免疫性血小板减少症、药物毒副作用、HIV诱导骨髓抑制、免疫介导的外周血细胞破坏、感染或肿瘤

血常规,凝血时间,外周血涂片,骨髓活检或者冯维勒布兰德(von Willebrand)因子检测

抗反转录病毒药物

出血的或者手术前的准备给予IVIG

可能使用抗-Rho(D)IgG、长春新碱、达那唑或干扰素

病情严重或者难治时进行脾切除

常常是无症状的,也可能出现HIV感染的其他症状

HIV诱导骨髓抑制、免疫介导的外周血细胞破坏、感染、肿瘤或药物毒副作用

对于严重中性粒细胞减少症<500/μL)合并发热的患者,立即给予广谱抗生素。

如果因药物引起,给予粒细胞或粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子

神经系统

轻度到重度认知障碍伴或不伴有运动障碍

直接由病毒导致的脑部损害

CSF中监测HIV-RNA

CT或MRI检查脑萎缩(非特异性表现)

抗反转录病毒治疗可能使损害修复并改善功能,但轻度的认知功能障碍常常持续存在,包括接受了抗病毒治疗的感染者

经治患者中,进展为痴呆者少见

上行性麻痹

吉兰巴雷综合征或者巨细胞病毒多发性神经根病

脊髓MRI

CSF检查

对巨细胞病毒多发性神经根病进行治疗

对吉兰巴雷综合征提供支持治疗

巨细胞病毒多发性神经根病的患者可出现嗜中性粒细胞数增多,类似于细菌性脑膜炎

急性或者亚急性局灶性脑炎

Toxoplasma gondii刚地弓形虫(弓形虫病

CT或MRI上表现为环状增强损害影,尤其在基底神经节附近

CSF抗体检测(灵敏但非特异)

在CSF用PCR法检测T. gondii DNA

脑活组织检查(很少使用)

乙胺嘧啶、甲酰四氢叶酸、磺胺嘧啶、以及甲氧苄氨嘧啶/磺胺甲噁唑(如果对磺胺过敏用克林霉素, 治疗

往往需要终身维持治疗。

建议用克林霉素和乙胺嘧啶或甲氧苄氨嘧啶/磺胺甲噁唑(同Pneumocystis 肺炎)对CD4+T细胞计数<100/μL的患者以及之前发生过弓形虫感染或抗体阳性的患者进行初级预防;在患者抗病毒治疗后CD4细胞上升至200/μL以上并维持至少3个月时,可停用预防用药。

亚急性脑炎

较少见单纯疱疹病毒或水痘带状疱疹病毒

CSF PCR

治疗的反应

抗病毒药物

CMV常常导致谵妄、脑神经麻痹、肌阵挛、癫痫发作以及进行性意识障碍

常常治疗起效快

脊髓炎或多发性神经根病

巨细胞病毒

脊髓MRI

脑脊液PCR

抗病毒药物

与格林巴利综合征相似

进展性脑白质脑炎

进行性多灶性白质脑病(由潜伏感染的JC病毒再激活引起)

人免疫缺陷病毒

脑部MRI

脑脊液检查

抗反转录病毒治疗以扭转免疫缺陷(对于JC病毒无有效药物可用)

通常在几个月内死亡

抗反转录病毒治疗可能有效

球孢子菌Cryptococcus隐球菌Histoplasma组织胞浆菌或结核性性脑膜炎Mycobacterium tuberculosis

CT或MRI

脑脊液染色、抗原检测或培养

病因治疗

早期治疗改善结果

直接由HIV或CMV感染所致,或抗病毒药物毒性

病史

感觉和运动检查

针对病因进行治疗或者停用有毒性的药物

非常常见

并非快速可以逆转的

眼睛

视网膜炎

直接的眼底镜检查

需要请专家进行检查

口服

口腔念珠菌病

HIV所致的免疫抑制

检查

早期可能无痛

口腔溃疡

单纯疱疹病毒或阿弗他口炎引起的溃疡

对于 阿弗他口炎,在病灶内或全身用糖皮质激素和全身性应用孟鲁司特和沙利度胺

疱疹用阿昔洛韦

可能变得严重并导致营养不良

混合的口腔细菌群

检查

加强卫生和营养

抗生素

可能变得严重、呈出血、肿胀以及牙齿缺失

无痛性口腔内肿块

卡波西肉瘤淋巴瘤,或HPV介导的肿瘤

活检

肿瘤治疗

舌侧面无痛性白色丝状斑(口腔毛状白斑)

检查

阿昔洛韦

通常无症状

亚急性(偶可为急性的) 肺炎

分支杆菌,真菌如 耶氏肺孢子菌, C. neoformans, H. capsulatum, Coccidioides immitis, 或 新型隐球菌,荚膜组织胞浆菌,粗球孢子菌或曲霉菌

脉搏血氧饱和度

胸部X线检查

皮肤试验(有时因免疫抑制而可能出现假阴性结果)

进行气管镜检查以及支气管灌洗液染色涂片及培养检查在有时是必要的

病因治疗

可能出现咳嗽、呼吸急促、胸闷

轻度缺氧或肺泡-动脉氧梯度增高可发生于X线上表现出肺炎之前。

急性(偶可为亚急性的)肺炎

特定的病原菌或者嗜血杆菌属假单胞菌属诺卡菌属或者红球菌属Rhodococcus

对于确诊或者怀疑HIV感染的患者合并有肺炎时,应排除机会感染或者不常见的病原体

病因治疗

可能出现咳嗽、呼吸急促、胸闷

支气管炎

Candida念珠菌属或单纯疱疹病毒

病因治疗

可能出现咳嗽、呼吸急促、胸闷

亚急性或慢性肺炎或者纵隔腺体病

胸部CT扫描

支气管镜检查

病因治疗

可能出现咳嗽、呼吸急促、胸闷

肾脏

肾病综合征或者肾功能不全

病毒直接损害,导致局灶性肾小球硬化症

肾脏组织活检

抗反转录病毒药物或者ACE抑制剂可能有效

在非洲裔美国人以及CD4+T细胞计数较低的患者中发病率增高

肾小管功能障碍(糖尿,蛋白尿)

抗病毒药物

尿液和/或血液测试

减少剂量或停用抗病毒药物

皮肤

带状疱疹

水痘-带状疱疹病毒

阿昔洛韦或相关的药物

常见

中度至重度疼痛或麻刺感等前驱症状可能先于皮肤损伤出现

单纯疱疹溃疡

若为严重、广泛、持续或者播散者可给予抗病毒治疗

单纯疱疹的不典型表现:广泛的、严重的、持续的损伤

Sarcoptes scabiei疥螨

临床评估和刮屑检查

可能出现严重的过度角化的损伤

紫色或红色的丘疹或小瘤

卡波西肉瘤或巴尔通体病

活检

抗反转录病毒治疗和病因治疗

中心脐形凹陷的皮肤损伤

隐球菌病或者传染性软疣

可能出现隐球菌感染表现

全身的

由革兰阴性杆菌和葡萄球菌引起的院内感染和播散性机会性感染导致败血症和感染性休克

革兰阴性杆菌金黄色葡萄球菌,念珠菌,结核分枝杆菌,鸟分枝杆菌或组织胞浆菌, Candida, Salmonella, M. tuberculosis, H. capsulatum

血培养

骨髓检查

病因治疗

消耗综合征(体重显著下降)

多种因素,包括艾滋病、艾滋病相关机会性感染、艾滋病相关的肿瘤和/或AIDS诱发的性腺机能减退

定义为体重下降>10%;

抗反转录病毒药物(此综合征的首要治疗方法)

潜在感染的治疗;当有指征时治疗艾滋病相关性腺功能低下

运用改善食欲和热量摄入的措施

CMV=巨细胞病毒;IVIG=静脉用免疫球蛋白:MAC=Mycobacterium avium鸟型分枝杆菌复合体; TMP/SMX = 复方新诺明。

诊断

  • HIV抗体检测

  • 核酸扩增试验测定HIV-RNA水平(病毒载量)

对于有持续的、无法解释的、全身范围的淋巴结病变或者任何艾滋病相关疾病的患者应被怀疑是否感染了HIV 艾滋病相关疾病。对于HIV高危人群,伴有HIV感染急性期症状者也应该怀疑是否感染了HIV。

诊断方法

除了感染后的最初几周内,HIV抗体检测既灵敏性好且特异性高。目前,推荐使用第四代组合免疫测定法;它可检测HIV-1和HIV-2的抗体以及p24抗原(p24是病毒的核心蛋白)。实验室版本可能比医疗现场使用的版本更适于感染早期诊断,但两者都可以快速完成(30分钟内)。如果检测结果为阳性,则进一步完善区分HIV-1和HIV-2的检测和HIV RNA检测。

早期的酶联免疫吸附测定(ELISA)抗体的方法敏感度同样很高,但是因为它们不能检测抗原,所以它们的检测窗口期长于第四代组合试剂。而且,结果很少呈假阳性。ELISA试验结果阳性应该进行更加具有特异性的确认试验,比如蛋白印迹法。然而,这些检测具有缺点:

  • ELISA需要复杂的设备

  • 蛋白质印迹法需要训练有素的技术员,并且价格昂贵

  • 完整的检测流程需要至少1天时间。

较新的现场检测方法是对血液或唾液(如,颗粒凝集试验,免疫集中法,免疫层析法)进行快速简便的检测(15分钟内),允许在多变的环境中进行检测并且使患者立即得到结果。这些快速试验的阳性结果在发达国家应该由标准的血液测试法来确认(如,酶联免疫吸附带或不带蛋白印迹法),在发展中国家则可选用其他一种或几种快速检测方法进行重复。阴性结果无需确认。

如果怀疑HIV感染,尽管抗体检测的结果为阴性(如处于感染的最初几周的窗口期内),也可以对患者的血浆进行HIV RNA定性检测。使用核酸扩增测定法进行检测具有高度的灵敏性和特异性。HIV RNA测定法需要有先进的技术,比如反转录-PCR(RT-PCR)法,此检测法对于非常低水平的HIV RNA都很灵敏。与直接检测血液中的HIV-RNA相比,ELISA法检测p24抗原的灵敏性和特异性较低。

监测

一旦HIV确诊,下面的项目应该予以检测明确:

  • CD4细胞计数

  • 血浆HIV RNA水平

两者都可用于推测预后和监测治疗效果。

CD4+T细胞计数是通过以下几个因素计算得来的:

  • 白细胞计数(如,4000 cells/mL)

  • 淋巴细胞在WBC中所占的百分比 (如,30%)

  • CD4+T细胞在淋巴细胞中的百分比 (如, 20%)

使用上面的数字就可以推算出,CD4计数=(4000×0.3×0.2)为240细胞/ mL,这大约也是正常成年人CD4水平的1/3,也就是750 ± 250/μL。

血浆HIV RNA水平(病毒载量)反映了HIV复制速度。较高的病毒载量水平(在初期感染后出现的相对稳定的病毒水平)预示着较快的CD4+T细胞计数下降和较高的机会感染风险;对于那些暂时无症状的HIV感染者亦是如此。

基线HIV基因型可以使用血液样品来测定,但这种测试的可及性因地点而异。艾滋病毒基因分型用于鉴定已知会引起对某些抗反转录病毒药物产生耐药性的突变,并帮助确定可能对特定艾滋病毒感染患者有效的药物方案。

分期

HIV感染的分期按照CD4计数不同而划分。≥6岁的患者,分期如下:

  • 1期:CD4≥500个细胞/μL

  • 2期:CD4200〜499个细胞/μL

  • 3期:CD4<200细胞/μL

经过1〜2年的抗病毒治疗后,CD4细胞计数会提示免疫重建的情况;但即使HIV已被长时间抑制,CD4细胞计数仍可能未恢复到正常范围。

HIV相关的状况

对各种机会感染、肿瘤以及HIV感染者出现的其他综合征的诊断在手册的其他地方进行讨论。许多被认为是HIV特异性的表现。

血液系统疾病(如血细胞减少症、淋巴瘤、肿瘤)较常见,骨髓穿刺和活检对一些症状的评价非常有用。对于由鸟分枝杆菌、结核分枝杆菌、隐球菌、组织胞浆菌、 M. tuberculosis, Cryptococcus, Histoplasma, 人类细小病毒B19、P. jirovecii,和Leishmania.耶氏肺孢菌和利什曼原虫引起的播散性感染的诊断也有帮助。大多数患者尽管外周血细胞减少但是骨髓象却呈正常细胞相或者增生细胞相,反映外周血被破坏造成的细胞数减少。铁储存量通常是正常的或者升高的,反映了贫血是因为慢性疾病(铁再利用障碍)造成的。轻度至中度的浆细胞增多症、淋巴细胞聚集、组织细胞数量增加以及造血细胞发育不良常见。

HIV相关的神经系统综合征的鉴别常常需要CSF分析以及增强的CT或MRI( HIV感染后各器官系统的常见表现和在手册的其他地方)。

HIV筛查

对于成年人和青少年,尤其是怀孕的妇女无论他们是否有高危行为都应该建议定期进行抗体筛查或新一代的抗原/抗体联合检测。对于那些有极度高危行为的尤其是与多个性伙伴发生不安全性行为者,应该每隔6~12个月重复进行一次检测。这种检测要既保密又便捷,通常不予收费,世界范围内许多公立或私立试验室中都可以进行。

预后

进展至艾滋病、死亡或两者的风险

  • 短期内可由CD4细胞计数预测

  • 长期内可由血浆HIV RNA水平预测。

病毒载量每上升3倍(0.5 log10),意味着之后2至3年的病死率将上升大约50%。HIV相关的发病率和病死率随着CD4计数而变化,HIV相关的疾病所导致的死亡大多发生于CD4计数<50/μL时。当治疗有效时HIV RNA水平下降至检测水平以下,CD4+T细胞计数显著上升,但经治的HIV感染者发病和病死的风险依旧高于同一年龄段的未感染HIV者。

此外,另一较少提及的影响预后的因素是通过评估CD4和CD8淋巴细胞表面的活化标记表达来确定的免疫激活水平。免疫活化,可能是由于细菌通过被HIV感染损坏的结肠黏膜而进入循环引起的。它是一个强预后因素,但由于这个检测应用不广泛并且目前抗反转录病毒治疗已经显著改善了预后,因此这个检测变得不是那么重要了。

有一小部分HIV感染者(被称为长期不进展者)在未接受抗反转录病毒治疗的情况下仍能维持血液中高CD4计数和低HIV水平,从而保持临床无症状状态。体外检测显示他们通常对所感染的HIV病毒株有有效的细胞免疫和体液免疫反应。但这种有效的免疫反应具有特异性:当他们再次感染HIV引起了二重感染,此时他们之前的有效免疫反应对二次感染病毒株不再有效,进而有效控制者转变成一个比较典型的疾病进展者。也就是说,他们通常对第一次感染非常有效的免疫反应对第二次感染不再有效。这些为指导艾滋病毒感染者不要通过不安全的性行为或共用针具使自己可能暴露于HIV重叠感染提供了理论基础。

HIV感染的根除治疗还不太现实,因而,目前认为HIV感染的终身药物治疗是必要的。应当督促HIV感染者坚持长期服用抗病毒药物。有一例婴儿在出生后给予了长达15个月的抗病毒治疗,此后经检测发现该病例呈现短暂的HIV复制清除,该例婴儿作为可能治愈的病例而被广泛报道。然而,HIV随后又恢复了复制。在一项大型国际临床试验中发现,相对于持续抗病毒治疗的人群,那些间断服用抗HIV治疗用药的人群中出现机会性感染或由于任何原因(特别是来自早发的冠状动脉疾病,脑血管事件或肝脏和肾脏疾病)导致的死亡风险显著升高(1)。

预后相关的参考文献

治疗

  • 抗反转录病毒药物的组合(抗反转录病毒疗法[ART],有时也被称为高效抗反转录病毒疗法 [HAART]或联合抗反转录病毒 [cART ])

  • 预防性用药用于机会性感染风险高的患者

(同时参考 HIV感染的药物治疗.)

由于HIV感染相关的并发症也可发生在未经治疗的具有高CD4计数的患者中间,同时因为毒性较低的药物已经研发上市,因此,现推荐抗病毒治疗用于几乎所有的HIV感染者。ART的益处要胜过它所带来的风险,这是此前所有的临床研究中所认可的结论。在抗反转录病毒治疗的战略时机(START)这项研究中,入选的5472名未接受治疗的HIV感染患者CD4计数> 350个细胞/uL。受试者随机分为两组:一组患者ART即刻开始(立即治疗组),另一组患者推迟ART,直到他们的CD4计数降至<250细胞/ uL后再开始(延迟治疗组)。研究发现,艾滋病相关事件(例如结核,卡波西肉瘤,恶性淋巴瘤)和非艾滋病相关事件(例如非艾滋病癌症,心血管疾病)的风险在即刻开始组患者中显著低于延迟治疗组患者(1)。

少数例外的患者可以长时间未经抗病毒治疗而将HIV控制:保持血浆中非常低的病毒含量和水平正常的CD4计数(长期不进展者);保持正常CD4水平和血浆中HIV含量低于检测下限(精英控制者)这些患者可能不需要抗病毒治疗,但是此部分患者接受抗病毒治疗是否有益尚待研究明确,但是因为此部分患者人数较少且不愿意长期用抗病毒药物,因此这一研究很难开展。

抗病毒治疗总体原则

抗病毒目标

  • 血浆HIV RNA降低至不可检测的水平(即,<20到50拷贝/ ml)

  • CD4细胞计数恢复到正常水平(免疫恢复或重建)

对于启动治疗时CD4细胞计数低(尤其是<50 /μL)和/或HIV RNA水平高的患者,抗病毒治疗后患者CD4计数恢复欠佳的可能性较大。即便如此,那些严重免疫缺陷的患者在抗病毒治疗后还是会有显著的改善。与CD4+T细胞计数的升高相随的是,显著降低的机会感染、其他合并症以及死亡的危险性。患者一旦免疫恢复,那些无特殊治疗措施的合并症(如HIV导致的认知障碍)或者那些之前认为无法治疗的合并症(如进展性多灶性脑白质病变)都可能改善。肿瘤(如淋巴瘤和卡波西肉瘤)和大多数机会感染的预后得到很好的改善。

若患者服用抗病毒药物的依从性 > 95%,抗病毒治疗可以达到既定的目标。但是维持这一程度的依从性较困难。若病毒仅得到部分抑制(血浆病毒水平没能降至可检测水平以下)可能会筛选单个或多个HIV的突变株,进而导致毒株对单药或整个类别药物的部分或完全耐药。除非后续治疗选用其他类别的HIV敏感药物进行抗病毒治疗,否认治疗很可能失败。

绝大多数急性的机会性感染者会受益于及早的抗病毒治疗(在机会性感染的治疗过程中启动抗病毒用药)。但是对于某些特定的机会性感染,如结核性脑膜炎或隐球菌性脑膜炎,有证据表明,抗病毒治疗应该推迟到抗感染强化治疗结束后再启动。

可以通过启动治疗的最初4至6个月内或HIV水平检测水平以下前每8至12周检测一次血浆病毒定量水平,之后每3至6个月一次来评估抗病毒治疗成功与否。病毒水平上升是治疗失败最早出现的迹象,并且可能会比CD4计数下降提早数月。若患者体内的HIV突变株对治疗方案耐药而治疗失败,维持原有用药会加剧耐药。然而与野生型HIV相比,这些突变株降低CD4计数的强作用较小。对于无药可换的耐药患者,往往选择继续原有方案治疗。

如果治疗失败,药物敏感性(耐药性)测定可以确定占优势的HIV毒株对所有可用药物的敏感性。基因型和表型耐药检测可以从HIV敏感的药物中筛选,帮助临床医生选择新的治疗方案,新的方案中应该至少包含2种药物,最好含3种药物。那些中止抗病毒治疗的耐药患者,数月至数年后血液中HIV优势毒株又会由耐药株转变为野生株(对药物敏感),这是因为耐药突变病毒株复制慢于野生株,最终会被野生株取代。因此,如果耐药患者近期没有接受治疗,那么通过耐药检测的结果并不是真实的耐药情况,但是当再给予治疗后,耐药突变病毒株常常会取代野生株而再度出现。

许多HIV感染者应用包含多种药物的治疗方案来抑制控制HIV-RNA复制水平,但当病毒治疗失败时,通常不会进行常规的HIV RNA耐药检测。随着治疗HIV的复合片剂增多,通过对HIV-DNA的储存库进行基因型检测(GenoSure Archive),在此结果的指导下进行治疗调整可使患者治疗受益。在患者血浆HIV RNA水平较低(<500 copies / mL)时,常规的HIV RNA耐药检测无法实施,此时,HIV DNA基因型储存库能够提供HIV-1抗反转录病毒药物耐药的数据。HIV DNA储存库基因型检测能够对嵌入宿主细胞中的整合和未整合的HIV-1前病毒DNA进行分析。该试验能够扩增全血中感染细胞的细胞相关HIV-1 DNA,然后使用下一代测序技术分析HIV-1聚合酶区域。HIV DNA储存库耐药性检测结果具有可靠的阳性预测价值,因此可能使临床医生能够确定先前无法识别的HIV耐药突变,并据此选择使用有效且更简单的方案(单一片剂包含两种或以上的药物成分)。

免疫重建炎性综合征(IRIS)

患者开始抗病毒治疗后有时会出现HIV病毒载量下降和CD4+T细胞计数上升但是临床症状恶化的情况,这是机体对亚临床机会感染或者机会感染成功治疗后所残留的微生物抗原发生免疫反应造成的。IRIS通常发生在治疗的头几个月内,但有时会推迟。IRIS会使机会性感染甚至肿瘤(如,卡波西肉瘤)的病情复杂化,但其常常为自限性经过,或者可通过简单的皮质激素治疗有效缓解。

IRIS有两种形式:

  • 矛盾型IRIS,是指先前已经诊断的感染出现症状恶化

  • 暴露型IRIS,这是指先前未诊断的感染出现了此前没有的症状

矛盾型IRIS通常发生在开始抗病毒治疗的前几个月内,通常会自行缓解。如果没有缓解,给予短疗程的皮质类固醇治疗通常是有效的。矛盾型IRIS更多表现为开始ART后不久出现了机会性感染表现,而且,当ART在抗机会性感染开始后不久就应用,这种IRIS相关的症状表现会更加严重。因此,对于一些机会性感染,ART应延迟到机会性感染经过有效治疗后得以缓解或根除感染再开始。

在出现 暴露型IRIS 的患者中,新发现的机会性感染应使用抗微生物药物治疗。若当症状严重时,也应使用皮质类固醇。通常,当暴露型IRIS发生时,ART应继续进行。这其中,有一个例外是隐球菌性脑膜炎此种情况下应将ART暂时中断,直到感染得到控制后再开始ART。

确定临床症状恶化是因治疗失败、IRIS,还是两者合并存在而导致,需要对活动感染的持续性进行评估,同时予以病原培养检测,这在有些时候会比较困难。

抗反转录病毒治疗的中止

如果所有的药物都同时停止,通常而言是安全的;例外的情况是,部分代谢较慢的药物(例如,奈韦拉平)在停药后还会在较高的水平维持一段时间,这就会增加诱导HIV毒株耐药的风险。为了治疗其他的疾病或者无法耐受药物的毒性或者需要重新进行评估时必须中止抗病毒治疗用药。终止治疗后明确是哪种药物引起的毒性反应,对于大多数药物而言,重新以单药治疗的形式持续几天是安全的。注意:最重要的例外是阿巴卡韦。患者在之前用阿巴卡韦治疗的过程中出现过发热和皮疹,再次接触阿巴卡韦时可使严重程度增加并且有可能发生致命的超敏反应。在HLA-B * 57:01阳性的病人中,阿巴卡韦不良反应的风险是阴性患者的100倍,这个标志可通过基因检测来明确。

经验与教训

  • 如果患者使用阿巴卡韦后出现不良反应,那么在其再次应用阿巴卡韦后可能会发生严重的、潜在致命的过敏反应。因此一旦阿巴卡韦可疑过敏,不应再接触此药物。

  • 在HLA-B * 57:01阳性的病人中,阿巴卡韦不良反应的风险是阴性患者的100倍,这个标志可通过基因检测来明确。

临终关怀

虽然由于抗反转录病毒疗法使得那些AIDS患者的生命期望值大大提高,但是许多患者仍然出现病情恶化和死亡。死亡可能由以下因素导致:

  • 无法坚持抗病毒治疗用药,导致免疫功能受损加重

  • 发生了无法治疗的机会感染和机会肿瘤

  • 由HBV或HCV导致的肝衰竭

  • 衰老和年龄相关疾病的进展

  • 非艾滋病相关的癌症在其他方面控制良好的HIV感染者中发生率依然较高

死亡很少突然发生,这些患者通常有时间来安排剩余时间和后事。但是这些安排里应尽早登记上卫生保健的计划,里面明确说明需要临终关怀。应该留取其他的法律文件,包括代理人的权力 和遗愿。这些法律文件对于同性恋患者尤其重要,因为对同性恋性伙伴的财产和权利(包括探视和抉择权)还存在一些纷争。

当患者处于临终状态时,内科医生可能需要使用药物来减轻疼痛、厌食、精神激动以及其他的令人痛苦的症状。许多AIDS患者在最终阶段出现的严重体重减轻使得良好的皮肤护理充满困难。临终关怀机构能够提供综合的支持,它在症状缓解上具有不同寻常的技巧,并且能够给予护理人员支持和尊重患者的自主权,因而它能够帮助许多这样的病人。

治疗参考文献

预防

针对HIV的疫苗很难研发,因为HIV表面蛋白质容易变异,致使病毒表面的抗原类型具有及其丰富的多样性。尽管如此,多种潜在的疫苗正在研究之中,并且在临床试验中一些疫苗已经显示出了部分作用。现阶段尚无有效的HIV疫苗。

预防传播

在性行为前使用阴道杀菌剂(包括抗反转录病毒药物)已经被证实是无效的,对于女性甚至有时显示出增加了感染的风险,可能是由于破坏了人体对HIV的天然屏障。

有效的措施包括:

  • 公众健康教育:健康教育是有效的,并且在一些国家已经开始降低感染的病例,尤其是在泰国和乌干达。因为大多数病例是性接触造成的,所以通过教育避免不安全的性行为是最针对实际的方法 ( 几种性行为传播HIV的危险性)。

  • 安全的性行为:除非两个性伙伴都明确无感染HIV并且苛守一夫一妻,安全的性行为是必要的。在HIV感染者之间同样建议恪守安全性行为,这是因为,进行无保护措施的性行为可能再被感染耐药的HIV或者毒力更强的HIV病毒株,并且可能接触其他的可以在AIDS患者中造成严重疾病的病毒(如巨细胞病毒、EB病毒、单纯疱疹病毒、乙肝病毒),同时,梅毒和其他的性传播疾病也可能会被传播。安全套是最好的防护措施。不应使用油性的润滑剂,因为它可能溶解橡胶,使橡胶安全套预防失败的危险增加。(亦可参见疾病控制和预防中心、卫生资源和服务管理、美国国立卫生研究院、美国传染病学会HIV医学协会的建议:将HIV预防纳入HIV感染者的医疗服务之中。 Incorporating HIV Prevention into the Medical Care of Persons Living with HIV

  • 为静脉吸毒者进行咨询:应该告知药物成瘾者有关共用针头的危险性。如果咨询和提供无菌针头以及对药物的依赖性进行治疗和康复相结合可能会更有效地预防传播。

  • 对HIV感染进行保密的检测:在所有的卫生机构都应定期提供针对成人和青少年的HIV检测服务。为了促进定期检测,美国的一些州不再要求签署同意书或进行冗长的检测前咨询了。

  • 孕妇咨询服务:母婴传播通过HIV检测、抗病毒治疗以及在发达国家采用母乳替代品喂养的方式在事实上做到了母婴传播的消除。如果妊娠女性检测发现HIV抗体阳性,应告知其关于HIV母婴传播的危险。对于不愿意接受立即抗病毒治疗的妊娠女性,鼓励她们在妊娠中期(妊娠14周以后)开始抗病毒治疗以防止胎儿被HIV感染。通常采用多药组合的疗法进行防治,因为较单一疗法而言,它更有效且不太可能导致耐药发生。一些药物对胎儿或女性患者具有毒性作用,那么不应该选用此类药物。如果孕妇符合启动抗病毒治疗的指征,应根据患者的病史、妊娠阶段制定合适的抗病毒方案,在整个妊娠期维持治疗。剖宫产可以降低发生母婴传播的风险。无论使用何种产前阻断方案或分娩方式,所有的艾滋病病毒感染的妇女应在分娩期间给予静脉用齐多夫定预防;新生儿出生后应给予口服齐多夫定连续6周(见 母婴传播预防)。一些HIV感染的孕妇因担心HIV导致宫内感染或其他原因而选择终止妊娠。

  • 对血液和移植器官进行HIV筛查:因为在感染的早期抗体检测中可能出现假阴性,因此在美国的输血操作仍有造成HIV传播的微小可能。目前,在美国强制采用抗体和p24抗原对血液进行联合检测,这样可能更进一步减少传播的危险性。为了更进一步减少危险性,有HIV感染高危因素者即使最近的HIV抗体检测结果为阴性也告知其不要献血或捐赠器官。美国FDA已发布关于推迟献血的指导草案指出:对于男-男性行为的群体应在末次性行为后的12月才能献血;若女性与有男-男性行为的男性发生性接触,应在末次性行为后的12月后才能献血(参见Revised Recommendations for Reducing the Risk of HIV Transmission by Blood and Blood Products)。然而,在发展中国家并没有一以贯之地采用灵敏的HIV筛查试验和推迟高危人群献血和捐赠器官的条例或准则。

  • 暴露前抗反转录病毒药物预防应用(PrEP): 暴露前预防用药的策略用于本身未感染HIV,但其处于感染的危险之中(例如,和HIV感染的性伙伴交往)的人群,通过每天服用抗病毒药物减少他们感染的风险。可以使用替诺福韦加恩曲他滨(TDF/FTC)的组合。PrEP的使用并不排斥使用其他减少HIV感染风险的方法,包括使用安全套、避免高危行为(如共用针头)。对于怀孕期间服用TDF / FTC来进行暴露前预防的HIV阴性母亲,其婴儿安全性方面的数据还不完整,但目前在服用过TDF / FTC治疗的HIV感染妇女所分娩的儿童中,尚无此类不良反应的报道。用暴露前预防用药的方法来降低静脉吸毒者感染HIV风险的研究正在进行。对于当前CDC的建议,请参阅 Pre-Exposure Prophylaxis (PrEP)

  • 男性包皮环切术: 对于年轻的非洲男性,包皮环切术已被证明能够减少阴道性交过程中来自女性伴侣的HIV传播约50%;男性包皮环切术在其他地方可能同样有效。男性包皮环切是否可以减少从男性传播HIV给女性的风险或减少男男性行为之间的HIV传播,目前尚不明确。

  • 普遍性防护:为了防止HIV由患者传播给医疗和口腔科专业人员,那些可能接触任何患者的黏膜或体液的工作人员应该在工作场所戴手套并且掌握如何避免针刺伤的发生。HIV感染者的家庭护理人员在可能接触患者体液时应该戴手套。对被血液或其他体液污染的物体表面或器械应该进行清洗和消毒。有效的消毒剂包括加热、过氧化物、乙醇、酚类化合物以及次氯酸盐(漂白粉)。除非有机会感染(如TB),否则没有必要对HIV感染的患者进行隔离。阻断从感染HIV的医务人员向患者传播的预防指南尚未形成。可参见CDC的 Recommendations for Preventing Transmission of Human Immunodeficiency Virus and Hepatitis B Virus to Patients During Exposure-Prone Invasive Procedures.

  • HIV感染的治疗: 抗反转录病毒治疗降低了传播风险

暴露后预防 (PEP)

暴露于HIV后可能造成的严重后果已经促使相关机构制定了相关的防范措施和操作流程,同时采用了预防性治疗的方法来减少医务人员暴露后发生感染的风险。

预防性治疗的选择依据于暴露的具体情形

  • 涉及HIV感染者的血液穿透伤(通常是针头刺伤)

  • 粘膜(眼睛或口腔)表面严重暴露于感染者的体液诸如精液、阴道分泌液或其它含有血液的体液(如,羊水)

一般的体液如唾液、尿液、眼泪、鼻分泌物、呕吐物或汗液认为不具有潜在的传染性,除非呈现为肉眼可见的血性液体。

在发生了血液穿透性暴露后,暴露部位应该立即用肥皂和水对皮肤进行清洗,同时用消毒剂对穿刺部位进行消毒。如果是黏膜发生暴露,暴露部位用大量的清水进行冲洗。

以下方面需要进行记录:

  • 暴露的类型

  • 从暴露至处理的时间间隔

  • 造成暴露的患者和被对象者的临床信息,包括危险因素以及HIV的血清学检测结果

暴露类型通过以下几点来界定:

  • 发生暴露的是哪种体液

  • 暴露是否为穿透性的损伤(如,针刺,锐器切割)以及损伤的深度

  • 是否体液接触了不完整的皮肤(如,擦伤或者裂开的皮肤)或者黏膜

感染的风险在发生普通的穿透性暴露后感染的危险性为0.3%,发生黏膜暴露后的危险性为0.09%。这些风险的高低各不相同,反映了被暴露者接触到的HIV数量多少不一:接触的病毒数量取决于多种因素,包括污染源的病毒载量和针的类型(例如,中空针或实心针)。然而在建议PEP的制定过程中,这些因素都不再作为考虑因素了。

暴露来源 被分为已知或未知感染两种状态。如果暴露源不详(如,在街上的针头或者锐器处置盒中的针头),风险应该以暴露发生的环境为基础进行评估(如,暴露是否发生在静脉吸毒流行的地区、是否是在戒毒治疗场所使用后丢弃的)。如果暴露源已知而HIV感染状态未知,认为其具有HIV感染的危险因素,仍然建议给予预防治疗( 暴露后预防建议)。

表格
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暴露后预防建议

暴露源的感染情况

预防

HIV抗体阳性(有症状或无症状的HIV感染、AIDS、急性血清转换,有或无病毒载量检测结果)

应用≥ 3 种抗反转录病毒药物进行暴露后预防治疗

暴露源的HIV感染情况不详或者暴露源不详

一般无需PEP;但是,当暴露源有HIV危险因素或者很有可能为HIV感染者的情况下时可以考虑给予PEP

HIV阴性(基于抗体的测试或核酸扩增测定)

无PEP的依据

暴露后预防是否实行,取决于被暴露者和接诊医师的个体化选择。如果选择并接受了PEP,在传染源后来确定为HIV阴性,那么PEP应该停止。

PEP=暴露后预防。

改编自世界卫生组织的“HIV的暴露后预防与HIV感染之成人、青少年及儿童中相关感染的复方磺胺甲恶唑预防指南”(在2013年指南基础上于2014年12月进行补充的版本)。可参见: http://www.who.int/hiv/pub/guidelines/arv2013/arvs2013upplement_dec2014/en/

在发生暴露后,如果需要启动预防治疗的应尽快开始PEP。CDC建议应该在暴露发生后的24至36小时内启动PEP;如果已经是在暴露发生后的较长一段时间,需要听取专家的建议来决定是否启动PEP。

PEP的使用取决于被HIV感染的风险;指南建议用≥3种抗反转录病毒药物联合预防治疗。暴露后预防用药应选择毒副作用最小、便于服用的药物方案,以此促进预防用药的依从性。首选的方案包括2种NRTI类药物外加的一种或多种药物(如,2种NRTIs加整合酶抑制剂或蛋白酶抑制剂或NNRTI);应连续用药28天。鉴于可能发生罕见而严重的肝毒性,奈韦拉平应避免使用。部分证据表明,ZDV单独使用可能使针刺伤后发生传播的危险性减少约80%。有关详细建议,请参考CDC的 Updated Guidelines for Antiretroviral Postexposure Prophylaxis After Sexual, Injection Drug Use, or Other Nonoccupational Exposure to HIV—United States, 2016.

如果暴露源的病毒感染情况不明确或者疑似可能对1种药物耐药,应该向专家咨询有关抗病毒治疗方案以及HIV传播的情况。然而,临床医生不能因为等待专家咨询意见或者药物敏感试验结果而推迟PEP。同样,临床医生应该立即给予评估、面对面的咨询以及之后的随访关怀等。

机会感染的预防

(亦可参见美国公共卫生服务以及美国传染病学会HIV医学协会的指南:Guidelines for Prevention and Treatment of Opportunistic Infections in HIV-Infected Adults and Adolescents。)

对于许多机会感染可以利用有效的化学药物预防,降低由P. jirovecii, Candida, Cryptococcus耶氏肺孢菌、念珠菌、隐球菌和MAC引起的疾病的发病率。通过治疗出现免疫重建的患者,CD4+T细胞计数恢复到重要的临界值以上>3个月时,可以停用预防药物。

一级预防根据CD4计数:

  • CD4计数 < 200/μL或有口咽念珠菌病(活动性或以前有感染): 建议用药对P. jirovecii 肺炎进行预防。两片复方磺胺甲恶唑(TMP-SMX)片剂,每日1次或者每周3次可对上述疾病提供有效预防。每周3次给药或者逐渐加大药物剂量可使一些不良反应的发生降至最低。一些不能耐受TMP-SMX的患者可能对氨苯砜耐受(100mg每日1次)。对于少数用这两种药物治疗均出现不良反应(如发热、中性粒细胞减少、皮疹)的患者,可以使用喷他脒雾化吸入300mg每日1次或者阿托伐醌1500mg每日1次。

  • CD4+T细胞计数<50/μL的患者主要应该预防播散性MAC,可使用阿齐霉素或克拉霉素,若上述药物均无法耐受,可使用利福布汀。阿齐霉素可以每周给2片600mg的片剂一次,所达到的预防效果(70%)与每日使用克拉霉素相似,并且不与其他药物发生相互作用。

如果怀疑潜伏结核感染(基于结核菌素皮肤试验、γ-干扰素释放试验、高危险接触、活动性结核病的个人史或居住在结核病高流行的区域),无论CD4计数多少,病人均应给予异烟肼5毫克/公斤体重(最高剂量不超过300毫克)口服一次/天,外加加维生素 B610--25毫克口服一次/天,连用9月以防止结核感染激活。

对于一些真菌感染的一级预防(如食管念珠菌病、隐球菌性脑膜炎或肺炎),口服氟康唑每日1次(100~200mg每日1次)或者每周1次(400mg)都是有效的,但是因为预防真菌感染药物的价格昂贵并且这类疾病的诊断和治疗通常都比较成功所以该种方法较少使用。

二级预防(在原发感染控制以后)应在以下患者中进行:

对于真菌(包括肺孢菌Pneumocystis)、病毒、分枝杆菌和弓形虫感染进行预防的详细指导方针参考:www.aidsinfo.nih.gov

免疫接种

美国CDC 2018 推荐HIV感染者的免疫接种应包括以下内容CDC 2018 recommendations

通常应当使用灭活疫苗。相对于HIV未感染者,HIV阳性者接种疫苗的有效率较低。

使用 带状疱疹病毒疫苗 (为提高免疫能力以防止带状疱疹激活)在HIV感染者中可能是有效的,但是不可用于CD4计数<200 /μL的患者。

因为免疫缺陷严重者接种活病毒疫苗可能导致危险的感染发生,因此对于存在原发水痘风险的HIV感染者就是否接种带状疱疹疫苗的问题需向专家咨询。具体建议可参阅 儿童人类免疫缺陷病毒感染 : 预防接种艾滋病毒感染的儿童使用活疫苗的注意事项

关键点

  • HIV会感染CD4 +淋巴细胞,进而影响到了细胞免疫功能,同时在较小的程度上影响到了体液免疫功能。

  • 艾滋病病毒主要通过性接触、输入受感染的血液以及产前和围产期母婴传播。

  • 病毒频繁的突变外加宿主免疫系统的破坏致使人体清除HIV感染的能力明显受损。

  • 未经治疗的HIV感染者可以发生各种机会性感染和肿瘤,这也是此类患者通常的死亡原因。

  • 诊断用抗体检测,在治疗中通过病毒载量及CD4计数来监测疗效。

  • 如果能坚持使用联合抗病毒用药方案,绝大多数HIV感染者的免疫功能可以恢复至近似于未感染者的程度。

  • 定期就安全性行为、规律体育锻炼和健康饮食的重要性以及压力管理向艾滋病毒感染者提供咨询。

  • 如有指征,应当使用暴露前和暴露后预防治疗用药。

  • 根据CD4计数水平于必要时予以一级预防用药来防止机会性感染发生。

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