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带状疱疹

(带状疱疹; 急性后神经节炎)

作者:

Kenneth M. Kaye

, MD, Brigham and Women’s Hospital, Harvard Medical School

最后一次全面审校/修订者 2月 2018| 内容末次修改日期 2月 2018
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带状疱疹感染是由于潜伏在脊髓后根神经节的水痘-带状疱疹病毒活化引起的。其主要症状表现为:首先出现受累神经节支配的皮肤疼痛,随后在2到3天内出现疱疹,有助于诊断。治疗上在皮损出现72小时内可使用抗病毒药物。

水痘及带状疱疹是由于感染水痘-带状疱疹病毒(人类疱疹病毒3型)引起的,水痘发生在病毒急性感染期,而带状疱疹则为潜伏的病毒再次活动所引起。

带状疱疹可累及感觉根神经节、其支配的皮肤区域、有时还累及灰质的前角和后角、脊膜和后根及前根。该病常发生在老年人群和HIV患者中,在免疫功能受损患者中表现的比较严重,因此在此类人群中细胞免疫功能有所下降。病情好转后没有界限清楚的色素沉着。

症状和体征

发病后首先在受累部位出现刺痛、触痛及其他痛觉;2~3天后即在红斑基底上出现皮疹。通常为一块胸腰部皮肤受累,在病灶周围可形成小的卫星灶。病灶呈典型的单侧分布。该部位的感觉过敏和疼痛较严重。皮肤损害完全形成一般需3~5天。

在免疫功能受损的患者中,带状疱疹可播散到其他部位的皮肤甚至是内脏器官。

膝状神经节带状疱疹(Ramsay Hunt综合征,耳部带状疱疹)该症是因为病毒累及膝状神经节引起的。耳痛、面瘫和不时出现的眩晕。外耳道有水疱,舌前2/3可能出现味觉丧失。

眼部带状疱疹该症是三叉神经下的半月神经节受感染后,在眼部周围和由三叉神经眼支所支配前额的出现水疱及疼痛。眼部疾病可能是严重的。如鼻尖部出现水疱(Hutchinson征)则表明病变累及鼻睫神经,其眼部病变较严重。然而在无以上表现时,眼部也可能会受累。

口腔带状疱疹该部位常较少出现,但发病后可出现严重的单侧病灶。同时无前驱症状出现。

疱疹后神经痛

只有不到4%的带状疱疹患者可能出现复发。然而,许多患者,特别是老年人,存在持续的或复发的疼痛(带状疱疹后神经痛),其可以持续数月或数年甚至终生。

这种疼痛可为剧烈的、间断或持续的,能令人精疲力竭。

诊断

  • 临床评估

当患者出现典型的皮疹或有时甚至在皮疹未出现时就发生特征性的某一皮区疼痛时,就可怀疑存在带状疱疹。其诊断常基于典型的皮疹

对于可疑的诊断,通过赞克实验发现多核巨细胞可明确疱疹病毒感染。单纯疱疹病毒可出现相似的损伤,但与带状疱疹不同,其常易复发且不按皮区分布。病毒可以通过培养或PCR进行分化。从活检样本进行抗原检测也有价值。

治疗

  • 对症治疗

  • 免疫缺陷患者可用抗病毒治疗(阿昔洛韦,泛昔洛韦,伐昔洛韦)

湿敷可减轻疼痛不适,但仍常需要使用止痛剂。

治疗眼部及耳部带状疱疹时,需要听取眼科医师与耳鼻喉科医师的意见与指导。耳带状疱疹的治疗,应咨询耳鼻喉科医生。

抗病毒治疗

口服抗病毒药物可减轻急性出疹期的症状及病程,也可影响带状疱疹后神经痛及免疫功能受损患者出现严重并发症的概率。

带状疱疹的治疗应尽早开始,最好能在前驱期进行;如在皮肤损伤出现72小时后给予治疗可能无效。与口服阿昔洛韦800mg/每日5次、连服7~10日相比,泛昔洛韦500mg/每日口服3次、连服7日或伐昔洛韦1g/每日口服3次、连服7日有着更好的生物利用度,因此作为治疗带状疱疹的首选药物。皮质类固醇不能降低带状疱疹后神经痛的发病率。

对于不太严重免疫缺陷的病人,口服泛昔洛韦,伐昔洛韦或阿昔洛韦(参见上文)是一个合理的选择;推荐使用泛昔洛韦和伐昔洛韦。对于严重免疫功能抑制的患者,成人的推荐治疗剂量为10-15mg/kg、每8小时注射1次,疗程共10-14天;12岁以下儿童为10-20mg/kg,每8小时注射1次,疗程共7天。

虽然目前数据显示阿昔洛韦和伐昔洛韦在怀孕期间的安全性较好,但妊娠期间抗病毒治疗的安全性仍尚不明确。母体水痘可传播给胎儿导致先天性水痘,但母体带状疱疹确很少传播给胎儿导致先天性水痘,因此应权衡治疗对孕妇的收益以及对胎儿造成的风险。孕妇患有严重的皮疹,严重的急性疼痛,或眼带状疱疹可在妊娠晚期使用伐昔洛韦或阿昔洛韦进行治疗。

疱疹后神经痛处理

针对带状疱疹后神经痛治疗上很困难。治疗方法包括加巴喷丁,循环抗抑郁药,外敷辣椒素或利多卡因软膏。使用阿片类止痛药可能是必要的。鞘内注射甲泼尼龙可能是有益的。

最近的一项研究表明,在累及部位注射使用A型肉毒毒素(在棋盘图案40针)可以减轻疼痛。

预防

对于免疫功能正常的,≥50岁的成年人,推荐使用新的重组带状疱疹疫苗,无论他们是否患过带状疱疹,或是否接种过较年长的减毒活疫苗; 2剂量分别给予2至6个月,至少2个月后减毒活疫苗(更多信息,请参阅 Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices for Use of Herpes Zoster Vaccines).较新的重组疫苗似乎比老的单剂次带状疱疹减毒活疫苗能提供更好、更持久的保护。对于≥60岁免疫功能正常的成人,建议使用重组疫苗或减毒活疫苗均可使用,但重组疫苗是首选。目前没有关于重组疫苗在免疫缺陷患者中的功效的数据,并且没有关于其在免疫缺陷患者中使用的建议。减毒活疫苗禁用于免疫力低下的患者。

关键点

  • 带状疱疹的病因是水痘-带状疱疹病毒的再激活所致。

  • 皮疹多伴疼痛,通常在红斑的基础上出现囊泡,出现在一个或多个相邻皮节。

  • 只有不到4%的患者可出现带状疱疹复发,但许多,尤其是老人,有几个月或几年持续或反复疼痛(带状疱疹后遗神经痛)。

  • 免疫缺陷患者可用抗病毒治疗

  • 使用止痛药往往是必要的。

  • 免疫功能正常的, 60岁者应注射重组带状疱疹疫苗,无论是否已经过带状疱疹。

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