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水痘

(水痘)

作者:

Kenneth M. Kaye

, MD, Brigham and Women’s Hospital, Harvard Medical School

最后一次全面审校/修订者 2月 2018| 内容末次修改日期 2月 2018
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水痘是一种急性全身感染性疾病,通常是在儿童时期由水痘-带状疱疹病毒(人类疱疹病毒3型)感染。开始表现为轻微的全身症状,很快就出现全身性特殊的皮肤损害,表现为斑疹、丘疹、水疱和结痂。存在发生严重的神经系统损害和其他全身性的并发症(如:肺炎)风险的人群包括成人、新生儿、免疫缺陷患者和其他有基础疾病者。诊断是基于临床的。对于可能出现严重并发症的患者应采用免疫球蛋白进行暴露后预防,而出现疾病者应进行抗病毒治疗(如选用伐昔洛韦,泛昔洛韦,阿昔洛韦)疫苗接种对于免疫功能正常患者可以有效预防该病。

水痘是由水痘-带状疱疹病毒(人类疱疹病毒3型)引起的急性感染,带状疱疹则是该病毒再激活的表现。

水痘,非常具有传染性,由以下方式传播

  • 通过感染的空气滴或雾化颗粒而感染粘膜(通常是鼻咽)

  • 直接接触病毒(如通过受损皮肤)

水痘传染性最强时期是前驱期和出现皮损的早期。传染期可以从出现第一个皮损前48小时到最后一个皮疹结痂。并未发生间接传染(已具免疫力的携带者)。

流行一般发生在冬天和早春季节,每3~4年循环。部分新生儿可通过胎盘获得部分免疫,因此出生6个月以后才会被感染。

症状和体征

在正常免疫的儿童,水痘感染很少会引起严重后果。但是在成人和免疫受损的儿童中,感染水痘可以导致严重后果。

暴露的10~21天后会出现中度发热,轻微头痛、不适感,通常在出现皮损的24~36小时前发生。这些症状一般都出现在10岁以上的患儿中,如果是成人,那么症状会比较严重。

初期皮疹

最初的皮疹小斑疹伴有隐隐的红晕。在几个小时内,病灶进展为丘疹,然后形成特征性的,有时为泪滴样疱疹,常伴剧烈瘙痒,周围明显红晕。病灶变成脓疱,然后结痂。

最初病变位于脸部和躯干;部分红斑出现时,部分早期的皮疹已经开始结痂。部分患者皮疹可见于全身(重症患者),也可非常局限,但多累及上肢。

在黏膜组织的皮疹会出现溃疡,包括口咽、上呼吸道、睑结膜、直肠及生殖道黏膜。

口腔的水痘皮疹破裂较快,会引起吞咽疼痛,并很难与疱疹性口腔炎鉴别。

头皮的皮损可导致质软的,枕骨下以及颈部淋巴结肿大。

通常新的皮疹在第5天停止出现,大部分皮疹在第6天结痂;大多数痂在起病后20天内消失。

突破性水痘

有时接种疫苗的儿童也出现水痘(称为突破性水痘);在这些情况下,皮疹通常是较轻,发热较少见,病程较短;病灶也具有传染性。

并发症

疱疹会发生继发性细菌感染(典型的是链球菌和葡萄球菌),导致蜂窝织炎或坏死性筋膜炎(少见)或链球菌中毒性休克。

在成人重型病例,新生儿和免疫缺陷患者中,可以并发肺炎。但是在免疫功能正常的儿童中较少发生。

其他并发症还有心肌炎、肝炎和出血等。

急性感染后小脑性共济失调 是最常见的神经系统并发症之一;它在儿童的发病率是1/4000。

横贯性脊髓炎也可发生

雷耶氏综合征虽然少见,但是却是儿童患者严重的并发症。本病可在出疹后3-8天出现,阿司匹林增加本病风险。

在成人中,发生在1至2/1000例水痘患者可出现 脑炎,,可危及生命。

诊断

  • 临床评估

如果出现典型的皮疹可以诊断水痘。但是可能与其他病毒感染的皮疹相混淆。

难以鉴别时,可以用实验室检查来确认。通常采用如下方法:

  • PCR检测病毒DNA

  • 可以用免疫荧光测试法检测皮损部位的病毒抗原,或者病毒培养

  • 血清学检查

在血清学试验,检测出水痘带状疱疹病毒(VZV)特异的IgM抗体或血清转化,即VZV抗体由阴性转为阳性表明急性感染。

标本可用局部皮疹刮取物并用保存液转运至实验室。

预后

儿童患水痘较少发展为重型。以下人群更可能出现重症或致死性病例:

  • 成人

  • 患者T细胞免疫受限(如淋巴系统肿瘤)

  • 接受糖皮质激素治疗或化疗者

治疗

  • 对症治疗

  • 对于12岁及以上患者,可予以伐昔洛韦或泛昔洛韦

  • 对于免疫缺陷患者和其他可能发展为重型水痘的患者,可予以阿昔洛韦静滴。

水痘轻型病例只需要对症治疗。应缓解瘙痒症状,避免搔抓以防继发细菌感染。然而可能比较困难。对于严重瘙痒患者,可以试用湿敷或者全身抗组胺药物,或者燕麦胶原沐浴等方法。全身以及局部同时使用大剂量的抗组胺药物可以诱发脑炎,因此应尽量避免使用。

为了预防继发细菌感染,患者应该勤洗澡、勤剪指甲,保持内衣和手部的清洁。除非皮损出现感染,否则不要使用抗生素;继发感染要使用抗菌药物。

水痘患者要等皮疹均结痂才可重返学校或工作。

抗病毒药和水痘

在出现皮疹后24小时内给予免疫功能正常的患者口服抗病毒药物可以略微减轻症状的严重程度和持续时间。由于该病在儿童多呈自限性,故不推荐常规使用抗病毒治疗。

以下人群推荐使用口服伐昔洛韦、泛昔洛韦或者阿昔洛韦抗病毒:存在重型水痘的高危因素患者,其中包括年龄大于12岁、有皮肤病(特别是湿疹)或慢性肺部疾病者。剂量泛昔洛韦500mg TID或伐昔洛韦1g TID。阿昔洛韦是一个不太理想的选择,因为它具有较差的口服生物利用度。40kg以下儿童可以按20mg/kg QID给药。青少年和成人可口服阿昔洛韦,剂量最高用800毫克,每天4或5次。

对于1岁以上免疫缺陷的儿童,阿昔洛韦的剂量是500 mg/m2每8小时1次。免疫功能低下的成人应使用阿昔洛韦10-12mg/kg IV q8h。

因为 孕妇 有水痘并发症的高风险,有专家建议口服阿昔洛韦或伐昔洛韦治疗孕妇水痘。阿昔洛韦孕妇药物分级为B级。静脉注射阿昔洛韦用于严重水痘的孕妇。

预防

水痘感染后可以取得终身免疫。

易感人群应避免与患者接触。

疫苗接种

美国目前有三种减毒活疫苗:

所有的健康儿童和易感成人都应该接种2剂水痘减毒活疫苗({blank} 推荐用于0-6岁儿童的免疫计划和{blank} 推荐用于7~18岁儿童免疫接种计划)。接种疫苗对于那些育龄期妇女和有慢性基础疾病的人群来说尤其重要。一般不需要在接种前进行血清学检查来确定患者的免疫状态。疫苗接种在正常人群中也可能引起水痘感染,但是病情都比较轻(小于10个水疱),而且病程短,几乎没有全身症状。

无论是否患有带状疱疹,建议免疫功能正常的,≥50岁的成人使用新的重组带状疱疹疫苗; 2次剂量相隔2至6个月(更多信息,请参阅 Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices for Use of Herpes Zoster Vaccines).与老的单剂减毒带状疱疹疫苗相比,较新的重组疫苗可提供更好、更长效的保护。减毒活疫苗推荐用于免疫功能正常的,≥60岁的成年人,并且已批准用于年龄≥50岁的人。尽管重组疫苗是优选的,但两种疫苗都可用,并且两种疫苗都显示出可以减少带状疱疹的发病率。目前没有关于重组疫苗在免疫缺陷患者中的功效的数据,并且没有关于其在免疫缺陷患者中使用的建议。减毒活疫苗禁用于免疫力低下的患者。

建议缺乏针对水痘免疫力的医护人员接种。暴露于水痘的易感医护人员应被尽快接种疫苗,并休假21天。

禁忌证有:

  • 患有中度至严重急性并发疾病(疫苗接种推迟到疾病缓解)

  • 免疫缺陷者

  • 孕妇和那些准备在接种后1个月内怀孕者(基于免疫接种咨询委员会做法的建议)或3个月内怀孕者(基于疫苗标签)

  • 长期使用大剂量的皮质类固醇激素者

  • 长期使用水杨酸的儿童

暴露后预防

在暴露于水痘病毒后,可以通过肌肉注射水痘-带状疱疹免疫球蛋白(varicella-zoster immune globulin,VZIG)来预防或减轻病情。需要暴露后预防者包括

  • 患有白血病,免疫缺陷或其他严重衰弱疾病的人

  • 易感孕妇

  • 生产5天前或生产后2天出现水痘的产妇所生的新生儿

  • 在<28周出生的新生儿,当暴露于非母婴传播途径的传染源时,即使他们的母亲有免疫力的证据,新生儿仍应接受免疫球蛋白(在≥28周出生的新生儿暴露于非母婴传播途径的传染源时,如果他们的母亲有免疫力,则不需要免疫球蛋白,)

免疫球蛋白需尽快使用,通常在暴露后的10天内使用,可减轻或预防水痘发生。

健康的易感患者(如年龄≥1年)应尽快接种疫苗。暴露后3天(最长到5天)接种疫苗可以缓解和预防水痘。

为了防止院内感染,对于暴露的医护人员以及无免疫力的患者,中心疾病控制与预防中心(CDC)推荐暴露后预防接种或使用水痘 - 带状疱疹免疫球蛋白。这取决于免疫状态。(见 Immunization of Health-Care Personnel ).

关键点

  • 水痘在皮肤上(通常包括头皮)引起脓疱,结痂,在黏膜中可导致溃疡病变。

  • 并发症包括皮肤损伤的继发性细菌感染,肺炎和小脑共济失调,以及成人中并发脑炎。

  • 12岁和那些有皮肤疾病(尤其是湿疹)或慢性肺部疾病患者给予口服伐昔洛韦或泛昔洛韦。

  • 对于免疫缺陷患者和其他存在发展为重型水痘的高危因素患者,可予阿昔洛韦静滴。

  • 所有健康儿童和易感成年人给予预防接种。

  • 对下列人群:免疫缺陷者;易感的孕妇;母亲生产前5天和生产后2天内患水痘的新生儿采用免疫球蛋白进行暴露后预防。

  • 对年龄≥1岁的免疫功能正常患者采用疫苗接种方式进行暴露后预防。

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