默沙东 诊疗手册

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白喉

作者:

Larry M. Bush

, MD, FACP,

  • Affiliate Professor of Clinical Biomedical Sciences
  • Charles E. Schmidt College of Medicine, Florida Atlantic University
  • Affiliate Associate Professor of Medicine
  • University of Miami-Miller School of Medicine
;


Maria T. Perez

, MD,

  • Wellington Regional Medical Center, West Palm Beach

最后一次全面审校/修订者 9月 2017| 内容末次修改日期 9月 2017
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白喉是一种主要由产毒素的Corynebacterium diphtheriae白喉杆菌引起的急性咽或皮肤感染,罕见由其他不太常见的Corynebacterium 棒状杆菌属引起。白喉杆菌患者可以表现为非特异性皮肤感染或咽部假膜形成,产生的外毒素可引起心肌和神经组织损害。无症状的带菌状态也可发生。依据临床表现及细菌培养可确诊。治疗使用抗毒素和青霉素或红霉素。儿童时期应常规进行疫苗接种预防。

Corynebacterium diphtheriae白喉杆菌通常感染鼻咽部(呼吸道白喉)或者皮肤。

白喉毒素

通过β-噬菌体感染的白喉菌株,携带有毒素编码基因,可产生一种强效毒素。这种毒素首先引起局部炎症和坏死,然后损伤心脏、神经和肾脏。

不产生毒素的 C. diphtheriae 白喉杆菌同样可引起鼻咽部感染,有时引起系统性疾病(例如心内膜炎、化脓性关节炎)。

流行病学及传播途径

人类是唯一已知的白喉杆菌C. diphtheriae贮存宿主。该菌通过以下方式传播

  • 呼吸道飞沫

  • 直接接触口咽部分泌物

  • 接触感染皮损

  • 污染物(少见)

白喉杆菌携带者常见于在流行区非发达国家。由于接种疫苗或活动性感染获得的免疫力可能不能防止患者变成携带者;然而,多数患者经过充分治疗不会变成病菌携带者。有症状的患者及无症状携带者均可成为传染源。

卫生条件差者和贫穷社区居民易感染皮肤白喉。在美国,过去的最高发病率报告在美洲原住民人口大量居住的州。然而,目前美国没有地理上集中的案例。

许多国家均有白喉流行,包括非洲、南美(包括流行率不断上升的委内瑞拉)、南亚和东南亚、中东、海地、多米尼加共和国(白喉的流行信息可参见CDC官方网站疾病预防控制中心 [CDC] 网站 CDC web site)。从白喉流行国家返回的旅行者或移民中可能存在白喉。

在发达国家由于广泛的儿童接种免疫,白喉少见。然而,在前苏联解体后,其成员国白喉疫苗接种率下降,从而导致白喉发病率明显上升。因为成人的加强免疫接种率正在下降,所以对疾病的敏感性也增加了。

症状和体征

白喉的症状多样,通常取决于

  • 感染的部位

  • 以及菌株是否产生毒素而症状不同。

大部分呼吸道感染是由产毒素的菌株引起的。产毒素菌株及不产毒素菌株均可引起皮肤感染。毒素很少被皮肤吸收;因此,在皮肤白喉中由毒素引起的并发症罕见。

咽部感染

潜伏期平均5天,患者可出现12~24小时的前驱症状,出现轻度的咽喉疼痛、吞咽困难、低热和心动过速。儿童常见恶心、呕吐、寒战、头痛和发热。

如果是产毒素的菌株,扁桃体上可见特征性薄膜。开始呈白色、平滑的渗出物,但典型者会变成暗灰色黏连牢固的纤维素膜,揭除易引起出血。局部水肿可见颈部肿胀(牛颈样外观)、声嘶、喘鸣和呼吸困难。薄膜可以向喉、气管和支气管延伸,可能部分阻塞气管或突然脱落引起气管完全阻塞。

如果大量毒素被吸收,可出现严重的虚脱,脸色苍白,心动过速,昏睡和昏迷等;毒血症可在6〜10天内导致死亡。

鼻喉患者病情轻微,表现为分泌浆液或脓性渗出物,及外鼻孔和上唇的刺激症状。

白喉的体征

皮肤感染

皮肤损伤常见于四肢,表现形式多样,经常与慢性皮肤病变难以鉴别(如湿疹、银屑病、脓疱病)。在一些患者,可产生未愈的凿除状溃疡,偶尔伴有淡灰色薄膜。典型的表现为疼痛、触痛、红斑和渗出。假如产生外毒素,损伤处可有麻木感。20%~40%患者常合并鼻咽部感染,通常是由于直接或间接接触含有白喉杆菌的之前存在的慢性皮损。

并发症

白喉主要的并发症为心脏和神经并发症。

心肌炎在1~6周内的任何时候均可以出现,通常在10~14天时症状明显,即使当呼吸道症状消失时也可出现;心脏毒性与局部感染病变的严重程度相关。20%~30%的患者没有显著的心电图改变,但也可能发生房室分离、完全性传导阻滞和室性心律失常,病死率很高。也可以发生心力衰竭。

神经系统损伤不常见(约5%),仅在严重的呼吸道白喉中发生。白喉毒素引起多神经脱髓鞘病变,累及脑神经和外周神经。毒素作用通常在起病一周内出现,引起眼调节功能受损、延髓麻痹、吞咽困难和鼻反流。在3~6周出现外周神经病变。运动与感觉神经均可受累,但以运动神经受累为主。隔肌可能瘫痪,有时会导致呼吸衰竭。需要很长时间才能缓慢恢复。

由于毒素损害肾脏或低血压进展,严重情况下可能发生急性肾功能衰竭。

总体死亡率 是3%;具有以下任何一项的人死亡率更高:

  • 迟发表现

  • 急性肾功能衰竭

  • 心肌炎

  • 年龄<15岁或>40岁

诊断

  • 革兰染色和细菌培养

出现以下非特异症状时需考虑白喉诊断:咽炎、颈部腺体病、低热同时伴有全身中毒症状和声嘶、腭麻痹及喘鸣。出现典型的假膜时往往提示诊断。

对假膜进行革兰染色显示革兰阳性杆菌,显示有类似典型汉字形态的异染(串珠样)结构。应当对假膜及假膜下物质进行培养。当怀疑是 C. diphtheriae 白喉杆菌时应通知实验室,以便使用专门的培养基(Loeffler或Tindale)培养。体外毒素释放实验(改良的埃莱克试验,Elek test)可用于鉴别产毒素及不产毒素菌株。PCR可以检测白喉毒素基因。

当呼吸道白喉患者出现皮肤损伤时要考虑是否合并皮肤白喉。应当对拭子或活检标本进行培养。皮肤白喉患者可能同时合并A组链球菌或Staphylococcus aureus金黄色葡萄球菌感染。

心电图可以用来寻找与心肌炎相关的ST-T波改变,QT间期的延长和/或1度心脏阻断,这些症状通常随着呼吸症状的好转而变得明显。

治疗

  • 白喉抗毒素

  • 青霉素或红霉素

对出现症状的呼吸道白喉患者应当住院并且在ICU治疗,监测呼吸和心脏等方面的并发症。应当呼吸道隔离和谨慎接触以免传染,直到抗生素疗程结束24~48小时后连续两次培养阴性为止。

白喉抗毒素

因为抗毒素仅能中和没有与细胞结合的毒素,所以应立即给予白喉抗毒素,没有必要等待培养证实。对于无明显呼吸道症状的皮肤白喉,是否使用抗毒素存在争议,关于抗毒素应用于皮肤白喉的报道极少;然而,有些专家推荐使用。在美国,抗毒素必须拨打电话770-488-7100经过CDC紧急事件处理中心从CDC获得(另请参阅CDC有关获取抗毒素的公告 antitoxin)。

注意:白喉抗毒素是从马中提取,因此,在注射之前应进行 皮肤(或结膜)敏感试验。抗毒素的剂量,肌肉或者静脉注射的范围在20,000到100,000单位,由以下情况确定:

  • 位点和症状的严重程度

  • 疾病病程

  • 并发症

如果发生过敏,应当立即皮下、肌注或缓慢静脉注射1:1000肾上腺素(0.01mL/kg)0.3~1mL。静脉使用抗毒素在那些对其过敏的患者中禁止使用。

抗生素

需要使用抗生素杀灭细菌防止传播,且抗生素不能够被抗毒素所替代。

对于成人,可给予以下中的任何一种:

  • 红霉素40毫克/公斤/天(最大,2克/天)口服或注射每6小时一次,持续14天

  • 每天普鲁卡因青霉素G 肌肉注射(对于体重 ≤10kg者, 30万单位/天,体重>10kg的患者,60万单位/天)治疗14天

当患者能够耐受口服药物,就应该改用青霉素250毫克每日四次或红霉素500mg口服,每6 h一次,治疗持续14天。

儿童应给予普鲁卡因青霉素G 12,500~25,000单位/kg每12小时一次肌内注射或者红霉素10~15mg/kg(最大剂量2g/d)每6小时一次静脉注射,当能耐受口服药物时改为上述口服药物。

如果检测抗生素的耐药性可以使用万古霉素或利奈唑胺。当在抗生素疗程结束后1-2天和2周,连续两次咽喉或鼻咽部培养阴性确定白喉杆菌是否被清除。

其他治疗

对于皮肤白喉,推荐使用肥皂水清除皮损和全身使用抗生素10天。

白喉患者康复后需要接种疫苗,因为感染不能保证获得免疫。

重度白喉的恢复很缓慢,应当建议患者不要太快恢复运动。甚至正常的体力活动对心肌炎的恢复也是有害的。

预防

预防措施包括

  • 感染控制措施(直到至少间隔24小时的2次呼吸道飞沫分离培养为阴性)

  • 疫苗接种(初级接种及暴露后接种)

  • 抗生素

疫苗接种

白喉疫苗含有白喉类毒素;其与其他疫苗混合使用。

每个人都应该根据下列规定的时间间隔接种疫苗:

没有完成初始接种或最后一次加强免疫>5年的所有白喉接触者(包括医务工作者)均应当再次注射白喉疫苗。如果不知道免疫状态也应当接种疫苗。根据年龄接种适量的白喉类毒素疫苗。

暴露后抗生素的使用

应当对所有的密切接触者进行检查;持续监测7天观察是否发病。不论其免疫状态都应对鼻咽部和(或)喉的标本进行白喉杆菌C. diphtheriae培养。

无症状接触者的治疗:成人红霉素500mg口服每6小时1次(儿童10~15mg/kg)持续7天,如依从性不能保证则使用单剂量苄星青霉素G肌注(体重<30kg的患者60万单位肌注,体重>30kg者120万单位肌注)。

如果培养阳性应延长使用红霉素治疗10天;携带者不应当使用抗毒素。携带者在治疗3天后,可以继续工作,但必须同时继续服用抗生素。当抗生素疗程结束后24小时应当再次进行细菌培养,连续两次从鼻及喉获得标本培养,间隔24小时。如培养阳性,应再使用一个疗程的抗生素,然后再进行细菌培养。

关键点

  • 通常,白喉是通过皮肤或鼻咽感染,但由噬菌体感染微生物产生的强效毒素可损伤心脏,神经,有时损害肾脏。

  • 由于疫苗的广泛接种,白喉在发达国家罕见,但在许多发展中国家仍可流行; 发达国家的流行率略有上升,因为疫苗接种和再接种率正在下降。

  • 咽部感染在扁桃体引起特征性膜; 它最初呈现白色光滑的渗出物,但最终变成典型的脏灰色,坚韧,纤维素性和具有粘附力的膜。

  • 治疗使用白喉抗毒素、青霉素或红霉素,培养以证实治愈。

  • 患者恢复后应接种疫苗;密切接触者若未接种,或最后一剂接种时间为> 5年,需要接种疫苗。

  • 不论其免疫状态如何都应对密切接触者进行鼻咽部和喉的标本进行培养。

  • 对密切接触者给予抗生素;治疗的持续时间取决于培养结果。

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