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Chagas 病/恰加斯病

(美洲锥虫病)

作者:

Richard D. Pearson

, MD, University of Virginia School of Medicine

最后一次全面审校/修订者 2月 2017| 内容末次修改日期 3月 2017
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Chagas病是由锥虫叮咬引起的Trypanosoma cruzi感染,也可通过食用甘蔗汁或受感染的Triatominae锥虫或其粪便污染的食物(不太常见),经胎盘从受感染的母体传播给胎儿,或通过输血或来自感染供体的器官移植传播。锥猎蝽亚科咬伤后的初始症状表现为皮肤损伤或单侧眶周水肿。接着出现发热、全身不适、全身淋巴结肿大及肝脾肿大。数年后,一些患者还会进展成慢性心肌病、食管扩张及巨结肠。许多感染者从不发病。艾滋病患者的皮肤或大脑可能受到影响。周围血液或被感染器官的抽吸物检测到锥虫可以明确诊断,抗体检测是敏感的并且有助于诊断。抗体检测试验是敏感而有效的。用硝呋噻氧或者苄硝唑对其进行治疗。

T. cruzi枯氏锥虫病由锥蝽亚科臭虫叮咬而传播。非人宿主包括家犬、负鼠、犰狳、老鼠、浣熊及许多别的动物。较少见的是,T. cruzi 通过摄入甘蔗汁或被感染的锥虫或其粪便污染的食物,从受感染的母亲经胎盘传染给胎儿,或通过输血或来自感染供体的器官移植来传播。

全球约8亿人感染T. cruzi。大多数感染者居住在拉丁美洲,但目前约有30万拉丁美洲感染者生活在美国;其他人住在欧洲或其他地方。由于居住条件改善,血液及器官捐献者筛查以及其他控制措施的施行,拉丁美洲的克氏锥虫感染率一直在下降。

病理生理

Chagas病是由接吻虫咬伤感染的人或动物,然后再叮咬另一个人传播的。已被感染的臭虫在叮咬人皮肤时,同时排泄含有发育后期锥虫的鞭毛型粪便。这种发育后期具有传染性的锥虫能穿过被叮咬过的伤口、结膜或黏膜,膜,然后侵袭病灶周围的巨噬细胞,变为无鞭毛型的锥虫,再经第二次分裂繁殖,以鞭毛型锥虫释放入血液系统或组织间隙,并且感染别的细胞。网状内皮细胞、心肌、骨骼肌及神经系统经常被感染。

症状和体征

Chagas病的发生分3个期:

  • 急性

  • 潜伏感染(尚未确定)

  • 慢性

通常潜伏期过后出现急性感染,在潜伏期可能无症状或直接进展为慢性疾病。免疫抑制剂可能诱发潜在感染,引起寄生虫血症及急性感染,表现为皮肤损害或脑脓肿。

大约1%~5%的妊娠期妇女通过胎盘传播感染,可导致流产、死产及高病死率的慢性新生儿疾病。

急性感染

在流行区经常暴发儿童的急性感染,并且可不表现任何症状。即使有症状者,通常也是在被感染后1~2周出现。在皮肤入口处出现硬结红斑(南美洲锥虫结节)。当锥虫从结膜侵入时,会出现单侧眶周及眼睑水肿、结膜炎及耳前淋巴结肿大,被称为Romana征(罗曼尼亚征)。

极少部分人可由于并发急性心肌炎导致急性心衰或急性脑膜炎而导致死亡。另有部分患者,不经治疗症状就会消退。

Chagas病主要发生在免疫功能低下的患者,如艾滋病患者,病情可较严重,但是表现并不典型,可出现皮肤损害,罕见脑脓肿。

不确定

不确定感染的患者为寄生虫学和/或血清学有 T. cruzi 感染的证据,既没有症状和体征的异常,心电图、心律长条图,心脏超声检查,胸部X光检查也没有心脏或胃肠道受累的证据。

许多感染患者当他们献血时通过筛选酶联免疫血测定法(ELISA)和放射免疫沉淀法确证试验(RIPA)被确认。

慢性感染

经过几年或几十年的潜伏期后,20%~40%的患者可发展为慢性疾病。主要表现为:

  • 心脏

  • 胃肠道

慢性心肌病会引起心房及心室扩大、心尖室壁瘤及局部传导系统阻滞,部分室性心患者可出现室性心律失常、血栓栓塞或传导阻滞,并因此引起心衰、晕厥甚至猝死。心电图表现为右束支或完全性房室传导阻滞。

胃肠道表现类似贲门失迟缓症先天性巨结肠症。Chagas巨食管病主要表现为吞咽困难,并可引起吸入性肺炎及严重营养不良。Chagas巨结肠病会导致持续性顽固性便秘或小肠扭转。

诊断

  • 血液涂片(薄或厚)或组织的光学显微镜检查(急性Chagas病)

  • 经第二次血清学筛查试验确定

  • 基于PCR的检测

Chagas病急性期,患者周围血液中存在大量锥虫,薄层或厚层涂片很容易发现。相反,在潜伏感染或慢性疾病期间血液中几乎没有寄生虫存在。急性期Chagas病也可通过淋巴结或心脏组织活检来确诊。

在有免疫活性的慢性Chagas病患者中,常采用血清学检测方法,如间接荧光抗体(IFA)、酶免疫测定(EIA)或酶联免疫吸附试验(ELISA)检测T. cruzi抗体。血清学检测是敏感的,但利什曼病或其他疾病患者可能产生假阳性结果。因此初次得到阳性检测结果后会进行一个或多个不同的试验(在美国通常是放射免疫沉淀试验[RIPA]),或者对血液涂片或组织样本进行光学显微镜检查来确认诊断。血清学检查也用于美国和流行地区的献血者T. cruzi筛查。

当寄生虫血症水平可能很高时,如急性Chagas病、经胎盘传播(先天性)Chagas病,或通过输血、移植或实验室接触传播后,可采取基于PCR的检测。在流行地区,已采用异种诊断;该诊断方法涉及检测实验室中培养的锥猎蝽亚科昆虫的肠内容物,这些昆虫在一名被认为患有南美锥虫病的患者身上吸了血。

慢性Chagas病患者的辅助检测

一旦确诊Chagas病,应根据结果进行以下检查:

  • 对于证实 T. cruzi 感染的无症状患者应该进行心电图和心律长条图和胸部X光的检测。

  • 筛查试验发现可能有心脏异常或患者的症状提示心脏病,应进行心脏超声检查。

  • 吞咽困难或其他胃肠道症状或表现:GI造影和/或内镜检查。

治疗

  • 苯硝唑或硝呋莫司

  • 支持治疗

用抗寄生虫药物治疗急性Chagas病的方法如下:

  • 迅速降低寄生虫血症

  • 缩短临床病程

  • 降低死亡风险

  • 减少疾病慢性化的可能性

治疗适用于所有急性、先天性或复发性美洲锥虫病以及18岁以下儿童的不确定性感染。患者年龄越小,治疗开始时间越早,越有可能治愈寄生虫病。

对50岁以下的成人,即使无法确定是否感染,也建议进行治疗。对于>50岁的患者,要基于潜在风险和收益进行个性化治疗。

一旦出现慢性Chagas病的心脏体征或胃肠道表现,抗寄生虫药物被认为是没有帮助的。

支持治疗主要包括心衰的治疗、置入起搏器及抗心律失常药的使用、心脏移植、食管扩张术、食管括约肌下端的肉毒杆菌毒素注射及巨结肠症的胃肠道外科手术治疗等。

只有下列有效的药物是有效的

  • 苄硝唑:成人及12岁以上儿童:2.5~3.5mg/kg,口服,每日2次,疗程60天;

    12岁及12岁以下儿童2.5-3.75mg/kg,口服,每日2次,疗程60天。

  • 硝呋噻氧:≥ 17的患者2~2.5mg/kg,口服,每日4次,疗程3~4个月;

    11~16岁儿童3~3.75mg/kg,口服,每日4次,疗程90天;

    1~10岁儿童4~5mg/kg,口服,每日4次,疗程390天;

这两种药物都可以通过CDC获得。这两种药物毒性均较强,并且随年龄增长加剧。治疗禁忌症包括严重的肝肾疾病。

苯硝唑的常见不良反应包括过敏性皮炎、周围神经病变、厌食症、体重减轻和失眠。

硝呋莫司的常见不良反应有厌食、体重减轻、多发性神经病、恶心、呕吐、头痛、头晕、眩晕。

建议孕妇或哺乳期妇女不要使用这些药物。

预防

砌水泥墙、更换茅草屋顶或者在房间里反复地喷洒杀虫剂可以控制锥蝽亚科臭虫。少数人可在旅行时发生感染,可通过不睡在引起锥虫病的环境中或者使用蚊帐来预防。

自2006年开始,美国对许多流行地区的献血者和器官捐赠者进行筛查,以预防与输血和器官移植相关的Chagas病。

关键点

  • 恰加斯病由 Trypanosoma cruzi所引起的,并由蝽亚科臭虫叮咬而传播。

  • 感染在南美洲、中美洲和墨西哥流行;据估计,全世界有800万人被感染,其中包括约30万美国人(主要是移民)。

  • 通常潜伏期过后出现急性感染,虽然潜伏期可能无症状,但是20%-40%的人会进展为慢性疾,特别是影响心脏和胃肠道。

  • 急性感染通过血液或者组织薄层或厚层图片镜检

  • 通过酶联免疫吸附试验(ELISA)和放射免疫沉淀分析(RIPA),或其他抗体试验来诊断慢性 T. cruzi 感染。

  • 使用基于PCR的检测来评估可能经胎盘或通过输血、移植或实验室接触传播的病例。

  • 为了检测慢性Chagas病,如果患者在胸部x线、心电图或心律图检查中有提示心脏疾病或潜在心脏异常的症状,建议行超声心动图检查;如果有吞咽困难或其他胃肠道症状,建议行胃肠造影或胃窥镜检查。

  • 急性期和许多不确定分期的患者,治疗采用硝呋莫司和苄硝唑。

  • 驱虫药对慢性期Chagas病通常无效,而支持治疗(如治疗心衰、置入起搏器、使用抗心律失常药、心脏移植、食管扩张术、食管下段括约肌的肉毒杆菌毒素注射、胃肠道外科手术)通常有所帮助。

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