发热

尽管很多患者担心发热本身引起损害，健康成人能耐受多数急性感染引起的轻度的核心体温升高（如，38～40°）。

然而，非常高的体温（一般来说， >41°）可能导致死亡。这种升高是更典型的严重环境高热，但有时是由于接触非法药物（如可卡因、苯环己胺）、麻醉剂或抗精神病药物所致（见 神经阻滞剂恶性综合征 神经阻滞剂恶性综合征 神经阻滞剂恶性综合症的特征性表现为应用精神抑制药物时出现精神状态改变，肌肉僵硬，高热以及自主神经亢进。神经阻滞剂恶性综合征的临床表现类似 恶性高热。诊断是基于临床的。治疗为给予积极的支持治疗。 服精神抑制药物的患者，0.02%-3%出现神经阻滞剂恶性综合征。任何年龄段均可受累。... Common.TooltipReadMore ）。这种发热通常由于环境温度过高引起，有时是由暴露于违禁药物（如可卡因，苯环利定）、麻醉药或抗精神病药物引起。其结果是，造成细胞功能障碍，从而导致多数器官功能障碍和衰竭;激活凝血级联反应，从而导致 弥漫性血管内凝血 弥散性血管内凝血（DIC） 弥散性血管内凝血（DIC）的发生涉及到血液循环中产生了异常大量的凝血酶和纤维蛋白。在这个过程中，出现血小板聚集增加和凝血因子的消耗。慢性进展性DIC（病程数周或数月）主要引起静脉血栓和栓塞的表现；急性进展性DIC（病程数小时或数天）主要引起出血。严重急性进展性DIC可根据血小板减少、部分凝血酶时间和... Common.TooltipReadMore （DIC）。

体温以37°C为基准，每上升1°C会使基础代谢率增加10%～12%，所以发热对业已存在心功能不全或肺功能不全的成年患者可能造成生理压力。发热也可恶化痴呆患者的精神状况。

健康儿童发热可导致 高热惊厥 热性惊厥 6个月至5岁婴幼童发热 > 38° C，但不是由中枢神经系统感染引起的，并且既往没有高热惊厥史，可诊断高热惊厥。没有早期的无热惊厥和其他特殊的原因。持续时间 < 5分钟的癫痫发作采取支持性治疗。对于发作持续≥15分钟者，给予静脉应用劳拉西泮治疗，直肠内安定，或鼻内咪达唑仑；惊厥持续状态者... Common.TooltipReadMore 。

几乎所有感染性疾病都可以引起发热。但总体上，最常见的原因包括：

多数急性呼吸道感染和胃肠道感染是病毒性的。

特定的患者和外在因素也影响最可能的病因。

患者因素包括健康状态，年龄，职业和危险因素（如住院，近期创伤性操作，静脉或泌尿道置管，机械通气的使用）。

外在因素是指导致患者暴露于特定疾病——例如，感染源接触，局部暴发，疾病载体（如蚊子、蜱），通常载体（如食物、水），或地理位置（如居住或近期旅行于流行区域）。

基于这些因素，某些原因似乎占主导地位（见表： ）。

现病史应当包括发热的程度、持续时间和测量方法。确实的寒战（严重，颤抖，牙关咬紧——不是简单的畏寒）提示感染引起的发热，但特异性不高。疼痛是重要的线索；应当询问患者是否有耳朵、头颈、牙齿、咽喉、胸部、腹部、侧腹、直肠、肌肉和关节的疼痛。

其他局灶体征包括鼻黏膜充血或分泌物，咳嗽，腹泻和泌尿道症状（频度，急迫性，排尿困难）。存在皮疹（包括性质、部位和与其他症状的时间关联）和淋巴结病。

确定接触感染者人群及其诊断情况

系统回顾应当明确慢性疾病的症状，包括发热、盗汗和消瘦。

既往史应当包括以下内容：

需要询问近期旅游史，包括地点，返回时间，现场（农村或城市），旅游前是否接种疫苗，预防性抗疟疾药物（如果有需要）。

应询问所有患者可能暴露的情况。例如，不安全食品（如未经巴氏杀菌的牛奶和奶制品、生的或未煮熟的肉、鱼、贝类）或水；昆虫、蜱虫或其他节肢动物媒介叮咬；动物接触；无保护性行为；以及职业或娱乐接触（如狩猎、远足、水上运动）。

应当记录疫苗接种史，尤其是针对甲肝、乙肝以及导致脑膜炎、流感、肺炎球菌疾病的疫苗。

用药史应当包括以下特定的问题：

体格检查从确认发热开始。发热最精确的诊断是测量肛温。口腔温度通常比肛温低0.6°C。测口腔温度在很多情况下（如刚喝过冷饮、用口呼吸、过度通气、测量时间不够等）可能导致测得温度低于实际值（水银温度计需要几分钟的时间）。用红外传感器测量鼓膜温度不如直肠温度准确，但仍然可以接受。使用放置在额头上的塑料条中的温度敏感晶体或在腋下放置标准温度计来监测皮肤温度对检测核心温度升高不敏感，因此不建议使用。由于新冠肺炎大流行，尽管缺乏敏感性，但在进入公共场所之前，使用红外设备测量皮肤温度（如前额）以筛查人们是否发烧已变得普遍；皮肤温度因血管收缩、出汗和其他因素而有很大差异，因此不能准确测量核心温度。然而，升高的皮肤温度是相当具体的。

其他生命体征包括呼吸加快，心动过速或血压降低。

对于存在局灶症状的患者而言，体格检查另见本书其他章节。对于无局灶症状的发热患者而言，有必要作全面体格检查，因为诊断线索可能存在于任何一个器官系统。

应当记录患者的一般状况，包括虚弱、倦怠、神志异常、恶病质、抑郁。

应当观察全身皮肤是否有皮疹，尤其是瘀点、出血性皮疹，以及任何病变（如焦痂）、红斑或起泡区（提示皮肤或软组织感染）。 应当检查颈部、腋窝、肱骨内上髁、腹股沟区淋巴结。

住院患者应当记录任何静脉导管、鼻胃管、导尿管或任何其他进入体内的管线。如果患者有近期手术史，应当全面检查手术部位。

头颈部检查应当包括以下方面：

检查肺部啰音或实变体征。听诊心脏杂音（提示可能存在心内膜炎）。

触诊腹部，观察肝脾肿大或疼痛（提示感染）。

叩诊侧腹部观察肾脏疼痛（提示肾盂肾炎）。

检查女性盆腔观察盆腔活动或附件疼痛；检查男性生殖系统观察泌尿道分泌物和局部疼痛。

检查直肠疼痛和膨胀，提示直肠周围脓肿（免疫缺陷患者可能表现隐匿）。

检查主要的关节是否有强直，红斑和疼痛（提示关节感染或风湿性疾病）。观察手足寻找感染性心内膜炎的体征，包括甲下片状出血，肢端痛性皮下红色结节（Osler结节），掌跖无痛性红斑（Janeway病变）。

脊柱叩击局部压痛。

神经系统检查 神经系统检查简介 神经系统检查的目的是确定患者的大脑、特殊感觉、脊髓、外周神经、肌肉和皮肤受体是否功能正常。在进行检查时，临床医生应将检查结果与神经系统的解剖结构联系起来。有了这些信息，对导致患者症状的疾病的鉴别诊断可以更加集中。反复进行神经系统检查有助于评估患者的病程和/或对治疗的反应。... Common.TooltipReadMore 旨在发现局灶神经功能缺失

要特别注意以下情况：

体温升高的程度通常不预示感染可能及病因。 热型曾经被认为是重要的，但除了 疟疾 疟疾 疟疾是由 Plasmodium感染所引起的疾病。症状和体征包括发烧（可能是周期性的）、寒战、寒战、出汗、腹泻、腹痛、呼吸窘迫、意识模糊、癫痫发作、溶血性贫血、脾肿大和肾脏异常。外周血涂片发现Plasmodium和快速诊断检测可确诊。治疗和预防取决于... Common.TooltipReadMore 中的间日疟、三日疟，很少有帮助， 和复发发作（例如， 布鲁氏菌病 布鲁菌病 布鲁菌病是一种由 Brucella 属革兰阴性菌引起的感染。症状首先表现为急性发热，极少或没有局部体征。疾病可进展至慢性期，出现反复发热、乏力、出汗和全身酸痛及疼痛。诊断通过病原菌培养，一般为血培养。最佳治疗通常需要联合使用两种抗生素：多西环素或复方新诺明加庆大霉素、链霉素或利福平。... Common.TooltipReadMore ）。

严重疾病的可能性需要考虑。如果怀疑严重疾病，需要及时和积极检查，通常需要住院。

危险信号强烈提示严重疾病。 如下所示：

免疫缺陷状态，无论是由已知疾病还是免疫抑制剂引起，或临床发现提示（如消瘦，口腔念珠菌感染），也应当重视。同样已知慢性疾病，注射毒品以及心脏杂音也应引起重视。

老年人，若居住于护理院，尤其有发生严重细菌或病毒（如 COVID-19 COVID-19 COVID-19 是一种由新型冠状病毒 SARS-CoV-2 引起的急性、有时是严重的呼吸道疾病。预防是通过疫苗接种、感染控制预防措施（例如，戴口罩、洗手、保持社交距离、隔离感染者）实现的。通过抗原或PCR（聚合酶链反应）检测上呼吸道或下呼吸道分泌物进行诊断。治疗采用支持性护理、抗病毒药物或皮质类固... Common.TooltipReadMore ）感染的风险（见 老年病学精要:发热 老年医学精要：发热 发热是一种体温升高，主要发生于机体的温度调节器（位于下丘脑）在较高的温度重置时，主要是对感染的反应。不是由体温调定点重置引起的体温升高通常称为体温过高。 正常体温变化 测量地点 一天中的时间 测量温度的最常见部位是口腔和直肠。其他部位包括鼓膜、前额皮肤，更不优选的是腋窝皮肤。直肠和鼓膜温度约为... Common.TooltipReadMore ）。

病史或体检中的局部发现需要评估和解读（还可见The Manual）。弥散淋巴结肿大和皮疹也有提示意义。

弥散性淋巴结肿大可发生于罹患急性 单核细胞增多症 传染性单核细胞增多症 传染性单核细胞增多症病因为EB病毒（人类疱疹病毒4型）感染，其特征是疲劳、发热、咽炎和淋巴结肿大。发热可持续数周或数月。作为严重的并发症，呼吸道阻塞，脾破裂和神经系统症状偶可发生。其诊断可根据临床表现或EB病毒血清学抗体实验。治疗主要以对症支持为主。... Common.TooltipReadMore 的儿童和年轻成人，常伴有明显的咽痛、乏力和肝脾肿大。弥散性淋巴结肿大患者要考虑 原发性HIV感染 人类免疫缺陷病毒感染 由人免疫缺陷病毒（HIV）的两类相似的反转录病毒（HIV-1和HIV-2）感染引起CD4+T细胞损伤和细胞免疫功能破坏，进而导致发生某些感染和肿瘤的危险性增加。最初的感染可能导致不典型的发热性疾病。之后，由HIV感染所带来的疾病风险取决于免疫缺陷的程度，也即CD4+T淋巴细胞的减低程度。病毒可直接损... Common.TooltipReadMore 或 继发性梅毒 梅毒 本病是由梅毒螺旋体引起的，其特征是三个连续的症状阶段，由无症状潜伏感染期分隔开来。常见症状包括生殖器溃疡、皮肤病变、脑膜炎、主动脉疾病和神经系统症状。通过血清学试验和根据疾病分期选择的辅助试验来诊断。青霉素是首选的治疗方法。... Common.TooltipReadMore ，有时伴随关节痛，皮疹或两者同时存在。HIV感染可于暴露后2～6周出现（尽管患者常隐瞒危险性行为或其他危险因素）。继发性梅毒常在下疳出现后4～10周时发生，出现系统性体征。但是，患者可能没有注意到下疳，因为下疳不会引起疼痛，而且经常位于直肠、阴道或者口腔等不易发现的地方。

发热和皮疹有很多感染性和药物性原因。瘀点瘀斑特别受关注，它提示可能存在 脑膜炎球菌血症 脑膜炎奈瑟菌 脑膜炎球菌（脑膜炎奈瑟球菌）是引起脑膜炎和脑膜炎球菌血症的革兰氏阴性双球菌。临床症状往往比较严重，包括头痛、呕吐、畏光、嗜睡、皮疹、多脏器衰竭、休克以及弥散性血管内凝血（DIC）等。可临床诊断，但确诊需依靠细菌培养。治疗主要是青霉素或第3代头孢菌素。... Common.TooltipReadMore ， 落矶山出血热 落基山斑疹热（RMSF） 落基山斑疹热是由Rickettsia rickettsii立氏立克次体引起，通过硬蜱传播。表现为高热、剧烈头痛和皮疹。 参见“ 立克次体及其相关病原体感染概述”。 落基山斑疹热是由立氏立克次体病。 落基山斑疹热（RMSF）目前只限于西半球发病，最初是在落基山发现，流行于美国，尤其是靠近... Common.TooltipReadMore （尤其是掌跖受累时）以及相对少见的一些病毒感染（如， 登革热 登革热 蚊子病是一种由黄病毒引起的由 蚊子传播的疾病。登革热通常表现突然高热、头痛、肌肉痛、关节痛、广泛淋巴结肿大，随后出现皮疹，在发热期后出现反复发热。呼吸系统症状如：咳嗽、咽痛及流清鼻涕也可发生。登革热可能致命，导致出血性发热，伴出血性倾向及休克。... Common.TooltipReadMore ，出血热）。其他提示性的皮肤病变包括 莱姆病 莱姆病 莱姆病是一种由蜱传播的，伯氏疏螺旋体感染导致的疾病。起的感染，其表现为游走性红斑，经数周到数月后出现神经、心脏和关节方面的异常。在疾病早期阶段诊断主要依靠临床表现，但血清学检测对于发生在疾病后期的心脏、神经及风湿相关并发症的诊断是有帮助的。治疗主要使用抗生素如多西环素和头孢曲松。... Common.TooltipReadMore 的经典环形红斑， Stevens-Johnson综合征 Stevens-Johnson综合征（SJS）和中毒性表皮坏死松解症（TEN） Steven-Johnson综合征和中毒性表皮坏死松解症（TEN）是严重的皮肤过敏反应。药物，尤其是磺胺类药物、抗癫痫药和抗生素是最常见的原因。斑疹迅速扩展并融合，导致表皮水疱、坏死和松解。根据原发皮损表现和临床综合征可得到明确诊断。 治疗是支持性护理；环孢素、血浆置换或... Common.TooltipReadMore 的病变，以及 蜂窝织炎 蜂窝织炎 蜂窝织炎是一种急性的皮肤和皮下组织细菌感染，最常由链球菌或葡萄球菌引起。主要症状和体征为疼痛、皮温增高、迅速发展的红斑及水肿。可有发热和局部淋巴结肿大。诊断主要依靠临床表现；培养有时能提供帮助，但不能因为等待培养结果而延误经验性抗菌治疗的时机。若治疗及时，预后很好。... Common.TooltipReadMore 和其他软组织细菌感染的痛性红斑。应当注意迟发性 药物超敏反应 药疹和药物反应 药物可引起多种皮疹和皮肤反应。其中最严重的在手册他处另作讨论，包括 Stevens-Johnson综合征， 中毒性表皮坏死松解症、 超敏反应综合征、 血清病型药物反应、 剥脱性皮炎、 血管性水肿、 速发型过敏反应和 药物诱发的血管炎。 药物也可能引起... Common.TooltipReadMore 的可能（尤其是长期使用的药物）。

如果没有局部发现，健康人急性发热伴随非特异性症状（如乏力，全身疼痛）最可能是一种自限性病毒性疾病，除非有感染源暴露史（包括新近的无保护性行为），或疾病载体接触史以及疫区接触史。

存在重要基础疾病的患者更容易罹患隐匿的细菌或寄生虫感染。注射药物使用者和有人工心脏瓣膜或心内异物（如起搏器）的患者可能患有心内膜炎。有血管内异物（如血管移植物）的患者可能患有感染性动脉内膜炎。免疫缺陷患者容易患特定微生物引起的感染（ Professional.see table 急性发热的一些病因 急性发热的一些病因 ）。

药物热（伴或不伴皮疹）是一种除外诊断，通常需要停药观察。难点在于如果抗生素是发热原因，抗生素治疗的疾病也可能导致发热。 有时线索在于发热和皮疹在原发感染缓解后出现，且原发症状无加重（如因肺炎接受治疗的患者，发热重新出现但不伴随咳嗽、气急及低氧血症）。

检测取决于是否有局灶症状。

如果存在局灶发现，根据临床推测和发现来指导检测（还可见The Manual），包括：

如果没有局部发现，且不考虑严重感染，健康成人可以在家观察而不接受测试。通常，症状会迅速缓解；少数病情恶化或出现局部症状的应该重新接受评估，并根据新的发现作检查。

如果对于没有局部症状的患者怀疑严重疾病，需要检测。存在脓毒症危险信号的患者需要培养（血和尿），胸脯和代谢异常检测，以及血电解质、葡萄糖、尿素氮、肌酐、乳酸、肝功能检查。通常会做外周血细胞计数，但诊断严重感染的敏感性和特异性不高。然而，白细胞（WBC）计数对免疫抑制患者的预后很重要（即，低WBC计数可能与不良预后相关），高百分比的WBC带型提示细菌感染。C 反应蛋白升高是脓毒症的敏感但非特异性指标。降钙素原水平升高表明存在细菌过程，但缺乏足够的敏感性来保证常规使用。

存在特定基础疾病的患者即使没有局灶症状、也不表现为重症疾病，可能也需要检测。因为感染性心内膜炎的风险和破坏性后果，静脉吸毒患者通常收入院做序列血培养和心脏超声。使用免疫抑制剂的患者需要检测外周血白细胞计数；如果存在粒细胞缺乏症，开始检测并进行胸部X线检查，同时做血、痰、尿、粪或可疑皮肤病变的培养。由于菌血症和脓毒症是中性粒细胞减少症患者发热的常见原因，应及时给予经验性广谱静脉抗生素，而不等待培养结果。

老年发热患者常需要检测见 老年医学精要: 发烧 老年医学精要：发热 发热是一种体温升高，主要发生于机体的温度调节器（位于下丘脑）在较高的温度重置时，主要是对感染的反应。不是由体温调定点重置引起的体温升高通常称为体温过高。 正常体温变化 测量地点 一天中的时间 测量温度的最常见部位是口腔和直肠。其他部位包括鼓膜、前额皮肤，更不优选的是腋窝皮肤。直肠和鼓膜温度约为... Common.TooltipReadMore )。