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混合厌氧菌感染

作者:

Larry M. Bush

, MD, FACP, Charles E. Schmidt College of Medicine, Florida Atlantic University;


Maria T. Vazquez-Pertejo

, MD, FCAP, Wellington Regional Medical Center

最后一次全面审校/修订者 1月 2018| 内容末次修改日期 2月 2018
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厌氧菌除了可感染免疫力低下和受伤者,正常人也可发生。混合厌氧菌感染包括单纯厌氧细菌或多种厌氧菌与多个非厌氧细菌混合感染。症状因感染部位而异。诊断依据临床表现,结合革兰染色和厌氧培养结果。治疗主要是抗生素联合手术引流和清创。

人类正常皮肤、口腔、胃肠道以及阴道寄生着大量无孢子型厌氧菌。如果共生关系遭到破坏,(如,手术或其他创伤、血供较差或组织坏死),部分上述细菌可能导致感染,导致较高的发病率与病死率。原发灶形成后,感染还周围扩散或沿血流进行远处播散。

另外,由于厌氧菌往往与需氧菌合并存在,因此在对感染灶进行分离和培养时需要格外注意避免忽视厌氧菌。

厌氧菌为下列感染的主要原因:

  • 胸腔和肺

  • 腹腔内、妇科、中枢神经系统、上呼吸道和皮肤病。

  • 菌血症

病因

参与混合厌氧菌感染的主要厌氧革兰氏阳性球菌是

  • 消化球菌

  • 消化链球菌

这些厌氧菌是口腔、上呼吸道及肠道的正常菌群。

参与混合厌氧菌感染的主要厌氧革兰阴性杆菌包括

  • Bacteroides fragilis脆弱类杆菌

  • Prevotella melaninogenica产黑色普雷沃菌

  • Fusobacterium梭形杆菌属

其中的 B. fragilis是人类肠道寄生菌,包括了腹腔及盆腔内感染的大多数致病菌。PrevotellaFusobacterium 是人类固有的口腔及大肠菌丛。

病理生理

厌氧菌混合感染通常具有以下特点:

  • 容易引起局部化脓或脓肿;

  • 无血流和坏死组织引起的低氧、低氧化还原电位有益于厌氧菌存活;

  • 菌血症时,一般不会引起DIC和紫癜。

与其他大多厌氧菌感染不同,梭菌感染 可导致脓毒性休克

某些厌氧菌具有迥然不同的毒力因子。相较于其他B. fragilis 在正常组织黏膜相对少见, Bacteroides但在临床感染中非常多见。其多糖荚膜具有促脓肿形成作用。腹腔内败血症的实验模型研究结果显示, B. fragilis可以单独引起脓肿, 但是其他Bacteroides 属则需要其他菌种的协同作用。重症的Fusobacterium 感染性咽炎能够产生具有较强毒力的内毒素, 导致败血症休克。

混合厌氧菌感染导致的败血症,比单纯需氧菌败血症的发病率和病死率都要高。而且厌氧菌感染通常合并有深部组织坏死,严重腹部脓毒血症和混合厌氧菌性肺炎的总体病死率都很高。B. fragilis其中的脆弱拟杆菌致死率就十分高,尤其是在老年人或癌症患者。

症状和体征

患者主要表现有发热、僵直以及其他严重疾病,休克少见。DIC可发生于Fusobacterium败血症。

多种厌氧菌引起的混合感染,其感染的特定表现可参见The Manual默克手册和 常见混合厌氧菌感染

其中,泌尿系统、败血症性关节炎和心内膜炎很少合并厌氧菌感染。

表格
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常见混合厌氧菌感染

巴氏腺感染

慢性 鼻窦炎

压疮或缺血性溃疡感染

牙龈脓肿

叮咬创伤感染

肝脓肿

脓性颌下腺炎(下颌下间隙感染)

下颌骨 骨髓炎

坏死性溃疡性 黏膜感染坏疽性口炎

非淋球菌输卵管-卵巢脓肿

子宫旁脓肿

盆腔腹膜炎

败血症性血栓性静脉炎

尿道旁腺感染

*含需氧菌或其他厌氧菌

诊断

  • 临床怀疑

  • 革兰染色和培养

厌氧菌感染诊断依据:

  • 多出现在靠近有厌氧菌群落定植的黏膜处;

  • 缺血、肿瘤、穿刺伤、异物或内脏穿孔;

  • 皮肤坏疽穿透皮肤、皮下组织、筋膜和肌肉;

  • 脓液和坏死组织伴恶臭味;

  • 脓肿形成;

  • 气体产生;

  • 败血症导致的血栓性静脉炎;

  • 非抗厌氧菌性抗生素治疗无效。

伤口出现异臭味或脓液革兰染色发现混合菌,需氧培养阴性时,需怀疑可能有厌氧菌感染。确诊需靠培养,并且是在正常无厌氧菌的部位厌氧菌培养阳性,以避免正常寄生菌的污染。

临床所有标本都需同时进行染色和培养,尤其要注意Bacteroides 感染,染色和培养可能会出现假阴性,尤其是存在不规范的操作。厌氧菌药敏实验一般比较准确,但结果一般只在培养 1周后回报。然而,如果培养已知菌种,通常可以预测药物敏感性。因此许多实验室都不将厌氧菌药敏检测作为常规项目。

治疗

  • 引流和清创

  • 抗生素的选择根据感染部位不同而不同

首先要对感染灶进行脓液引流、组织清创、异物清除和坏死组织切除;穿孔脏器必须切除或引流。尽可能重建血供。血栓性静脉炎要结扎静脉血管,并进行抗生素治疗。

由于厌氧菌培养结果需3~5天,因此抗生素治疗通常需在药敏报告之前及早予以经验性应用。有时即使药敏结果显示耐药的抗生素,在抗生素应用后仍然有效(可能是因为丧失了其他细菌的支持或缺失了原有的坏死组织和乏氧环境),特别是在进行了有效的手术清创和引流之后。抗生素选择是基于感染部位以及可能的病原体种类。

口咽部厌氧菌感染和肺脓肿

青霉素治疗口咽厌氧菌感染可能无效,因此需要为青霉素耐药性厌氧菌选择有效的药物。

口咽部感染,肺脓肿应该用克林霉素或β内酰胺/β内酰胺酶抑制剂进行治疗,如阿莫西林/克拉维酸。当病人对青霉素过敏,克林霉素或甲硝唑(外加对需氧菌和微需氧微生物有效的药物)治疗有效。

胃肠道或女性盆腔厌氧菌感染

胃肠道或女性盆腔厌氧菌感染可能由专性厌氧革兰阴性杆菌引起,如脆弱拟杆菌 B. fragilis 合并兼革兰阴性杆菌,如大肠杆菌Escherichia coli;抗生素治疗方案必须是对两者均有抗菌活性。B. fragilis 脆弱拟杆菌和其他专厌氧革兰阴性杆菌可针对青霉素类药物、三代和四代头孢菌素出现耐药。然而,体外实验表明下列药物对脆弱拟杆菌 B. fragilis 有效:

  • 甲硝唑

  • 碳青霉烯类抗生素(如亚胺培南/西司他丁,美罗培南,厄他培南)

  • β-内酰胺/β-内酰胺酶合剂(如哌拉西林/他唑巴坦、氨苄西林/舒巴坦、阿莫西林/克拉维酸、替卡西林/克拉维酸)

  • 替加环素

  • 莫西沙星

没有任何一个治疗方案更胜一筹。体外活性试验预测,包括克林霉素,头孢西丁和头孢替坦,对脆弱拟杆菌 B. fragilis作用较弱。甲硝唑及克林霉素对兼性厌氧的革兰阴性杆菌均有效,因此除这两个药物外,其余药物均不建议单用。

对克林霉素耐药的B. fragilis,感染,甲硝唑治疗有效,而且可以避免克林霉素相关性假膜性结肠炎。有关甲硝唑的致突变作用还有待进一步证实。

目前许多用于治疗胃肠道或女性盆腔厌氧菌感染的药物对兼性革兰阴性杆菌同样有效,因此在氨基糖苷类药物(有肾毒性,可覆盖肠道兼性革兰阴性杆菌)基础上没必要再选用一种针对B. fragilis 的抗生素进行联合治疗。

预防

结肠手术者需进行手术前肠道准备,包括

  • 导泻

  • 灌肠

  • 抗感染

大多数手术医师在术前给予口服或静脉抗生素预防。急诊结肠直肠手术,单用静脉抗生素。口服抗生素可选用新霉素(或卡阿霉素)加上红霉素或甲硝唑,需术前18~24小时用药。静脉用药可选头孢替坦、头孢西丁或头孢唑啉联合甲硝唑和厄他培南。上述治疗在手术前一小时内给药。手术前静脉抗生素治疗控制菌血症,降低继发性或播散性脓肿并发症发生,预防手术及周边部位局部感染。

手术时间较长的情况下,术中可每隔1-2个半衰期给予抗生素治疗。通常情况下,术后抗生素治疗疗程不超过24小时。

对β-内酰胺类过敏或存在不良反应者,可选用以下治疗方案

  • 克林霉素联合庆大霉素、氨曲南或环丙沙星;

  • 甲硝唑联合庆大霉素或环丙沙星。

关键点

  • 厌氧菌混合感染发生于黏膜表面(例如,皮肤,口腔,胃肠道,阴道)的正常菌群被破坏(例如,通过外科手术,损伤,局部缺血,或组织坏死)。

  • 感染容易引起局部化脓或脓肿

  • 基于临床表现以及坏疽、脓液、脓肿、组织气肿以及恶臭表现可疑似诊断。

  • 感染部位清创引流,基于感染位置(以及可能感染的病原体)选择抗生素。

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