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Clostridium difficile 艰难梭状芽胞杆菌相关性腹泻

(假膜性结肠炎)

作者:

Larry M. Bush

, MD, FACP, Charles E. Schmidt College of Medicine, Florida Atlantic University;


Maria T. Vazquez-Pertejo

, MD, FCAP, Wellington Regional Medical Center

最后一次全面审校/修订者 1月 2018| 内容末次修改日期 2月 2018
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Clostridium difficile (简称艰难梭菌)通过分泌毒素在胃肠道引起假膜性结肠炎,通常与使用抗生素有关。表现主要是腹泻,可伴有出血,很少出现败血症或急性腹膜炎表现。诊断主要是从粪便中分离 C. difficile 。治疗方法为口服甲硝唑、万古霉素或非达霉素。

参见“厌氧菌概述梭菌感染概述”。

C. difficile艰难梭状芽胞杆菌是抗生素相关性结肠炎的最常见病因,通常是院内获得,但社区获得性病例出现上升。C. difficile艰难梭状芽胞杆菌相关性腹泻在住院患者中发病率可达8%,占到医院感染腹泻的20%~30%。

难辨梭菌(C. difficile) 诱发腹泻的风险因素包括

  • 年龄增加

  • 住院时间延长

  • 住在养老院

  • 严重的基础疾病

  • 使用质子泵抑制剂和 H2 受体阻滞剂

C. difficile艰难梭状芽胞杆菌在环境中普遍存在(如土壤、水、宠物),新生儿携带率达15%~70%,成年人达3%~8%,住院患者达20%。体内的或外来侵入的梭状芽孢杆C. difficile菌过度增长均可导致疾病。医疗工作者是主要传染源。

近期发现一种院内暴发的新型菌种BI/NAP1/027 (北美脉冲1[NAP1]核型027),成为医院爆发的主要病因。此菌株的毒力强,传播性强,并可持续释放毒素,快速引起人体衰竭,并且对抗生素不敏感。

病理生理

抗生素引起的胃肠道菌群失调是首要的前驱改变,尽管大多数抗生素都有致病风险,但以下风险最高:

  • 头孢菌素(特别是第三代)

  • 青霉素(特别是氨苄青霉素和阿莫西林)

  • 克林霉素

  • 氟喹诺酮

C. difficile艰难梭状芽胞杆菌诱发的结肠炎可能同样会由特殊抗肿瘤药物的使用而引发。

艰难梭菌可分泌细胞毒素和肠毒素。主要的病变部位在结肠,引起假膜性肠炎,特征是自肠黏膜表面可分离出黄白斑块。部分严重者斑块可以融合。

少数患者会出现巨结肠,可能与使用减轻胃肠蠕动的药物有关。局部组织播散以及败血症和急腹症非常罕见。反应性关节炎发生于艰难梭菌C. difficile所导致腹泻之后。

症状和体征

Clostridium difficile所致的腹泻症状多在抗生素使用5~10天后出现,但也有患者在服用第1天就出现,还有患者在2月后才出现。主要症状为频繁性腹泻,多为半成形粪质,水样,有时为血水样便。肠绞痛较多见,恶心或呕吐很少见。大多数患者有轻度的腹部压痛。

中毒性结肠炎(暴发性结肠炎)患者压痛比较明显且病态面容明显,查体可以发现心率加快、腹胀及腹部压痛,如果发生结肠穿孔,则会出现腹膜刺激征。

诊断

  • 粪便检测谷氨酸脱氢酶(GDH)和 C. difficile艰难梭菌毒素,以及通过PCR检测毒素的基因

  • 有时进行乙状结肠镜检查

Clostridium difficile临床上抗生素服用2个月或入院后72小时内出现持续性腹泻,应怀疑可能感染了假膜性肠炎。确诊需对粪便标本进行GDH和 C. difficile 毒素检测。目前已有一种定量PCR技术用来检测艰难梭状芽胞杆菌毒素基因tcdB的方法优于现有的其他方法。单一检测通常即可确诊,但如果可疑性很高,而一次检测又是阴性时,可进行多次重复检测。大便中可检测出非特异性白细胞。

毒素检测无法确诊的患者可进行乙状结肠镜检查,能够发现肠道上的伪膜从而确诊。

如果怀疑暴发性结肠炎、肠穿孔或巨结肠,通常可以进行腹部X线、CT检查。

治疗

  • 口服甲硝唑、万古霉素或非达霉素

甲硝唑500毫克po q 8小时10天疗程,经常用作轻度至中度的艰难梭菌腹泻初始治疗 Clostridium difficile

另外,当疾病表现严重时(WBC计数> 15,000 和/或肌酐>1.5倍基线),应给予万古霉素125〜500毫克口服每6小时一次,疗程10天。

当患者不能耐受口服药物时,采用甲硝唑500毫克静脉注射每8小时一次,但此法可能疗效稍差;如果病情比较严重或暴发性类型也可以与口服万古霉素同时使用。在特殊情况下,万古霉素可通过灌肠给药,剂量与口服相同。

非达霉素200mg po q 12小时10天,是另一种可选择之方案,此方案比万古霉素能降低复发风险。

如果使用了可能致病的抗生素,应尽快停止使用,或者应换用不太可能引起艰难梭菌腹泻的抗生素治疗方案 C. difficile

考来烯胺树脂, Saccharomyces boulardii 布拉酵母菌和益生菌尚未被证明是有益的,但经常添加。

硝唑尼特500毫克每12小时口服,效果与万古霉素125毫克相仿,但在美国不常用。

少数患者需要全结肠切除术。

复发治疗

Clostridium difficile艰难梭菌腹泻约15〜20%的患者出现复发,通常发生于停止治疗后的数周内。复发通常由再感染(相同或不同的菌株)引起,但是某些情况下由原发感染的孢子所致。首次复发的治疗方案与首次感染发病相同。对于多次复发者,给予万古霉素125mg po q 6h并在几周内逐渐减量,接着利福昔明400mg po bid,持续14天。另一可供选择方案是非达霉素200毫克 bid 14天。

粪便移植可提高反复严重发作患者缓解率,其机制可能与正常粪便菌群的恢复相关。需使用约200至300毫升供体粪便;捐助者需接受肠道和全身的病原体检测。粪便可通过鼻十二指肠管,结肠镜或灌肠输注;最佳方法尚未明确。

人类单克隆抗体bezlotoxumab 10mg / kg,静脉注射一次给药,该药可结合并中和 C. difficile 艰难梭菌毒素B,以此用于预防艰难梭菌复发 C. difficile引起的腹泻。

预防传染

预防感染措施对于减少艰难梭菌在患者以及医务工作者之间的 C. difficile 感染至关重要。

关键点

  • 抗生素治疗可引起分泌毒素的艰难梭菌Clostridium difficile在肠道中过度生长, 导致严重且难治的伪膜性肠炎。

  • 头孢菌素类(特别是第3代),青霉素类,克林霉素和氟喹诺酮类治疗风险最高。

  • 粪便中检测C. difficile 毒素可作为诊断依据。

  • 对于严重的艰难梭菌腹泻,治疗可选择万古霉素和非达霉素。

  • 复发常见;可使用原来的抗感染用药再次治疗,对于难治或严重复发患者可考虑粪便移植。

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