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放线菌病

作者:

Larry M. Bush

, MD, FACP, Charles E. Schmidt College of Medicine, Florida Atlantic University;


Maria T. Vazquez-Pertejo

, MD, FCAP, Wellington Regional Medical Center

最后一次全面审校/修订者 1月 2018| 内容末次修改日期 2月 2018
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放线菌病是由Actinomyces israelii 衣氏放线菌Actinomyces引起局部慢性或血源性厌氧菌感染 。表现为局部脓肿伴多个窦道形成,与结核样肺炎或轻度败血症相似。诊断主要是靠病原体分离结合典型的临床表现。治疗主要是长程抗生素治疗和手术。

致病微生物Actinomyces属(最常见的是A. israelii),多正常寄生在人体牙龈、扁桃体和牙齿上。不过,许多感染是由多种微生物造成的,多与其他细菌感染合并存在,比如口腔厌氧菌、葡萄球菌、链球菌或Aggregatibacter [先前称为Actinobacillus] actinomycetemcomitans,, 杆菌科等,这些菌多可以通过病损处培养确诊。

放线菌感染常发生于成年男性,并且表现为以下几种形式:

  • 其中在颈面部(牛放线菌病),主要是由蛀牙引起;

  • 肺部主要是由口腔分泌物吸入导致;

  • 腹腔多是由憩室破溃、阑尾穿孔或外伤引起;

  • 局部盆腔感染往往是特定种类的宫内避孕器植入的并发症;

  • 其他部位,很少见,可由原发病灶播散导致感染,偶可由血行播散引起。

症状和体征

放线菌感染的典型表现为多发性、小的融合脓肿灶,表面有硬结,伴周围肉芽组织生成。病灶容易破溃形成窦道,窦口溢脓性液体,表面有硫磺颗粒生成(环形或球形,淡黄色,直径多小于1毫米)。病灶可以蔓延至邻近组织,但很少侵入血液引起血性感染。

颅面部感染起始症状是在口腔黏膜或颈部皮肤出现小的肿块,质硬,可有压痛;亦可表现为下巴骨膜下肿胀;之后肿块逐渐变软,形成窦道或瘘管,溢出硫磺颗粒。颊部、舌、咽部、唾液腺、颅骨、脑膜以及颅内都可能被累及,但通常是由感染灶直接扩散导致。

腹部感染,肠道(常为盲肠与阑尾)及腹腔受感染。典型表现为腹痛、发热、呕吐、腹泻或便秘、消瘦等,腹部可出现一个或者数个包块,若有包块形成还可出现肠梗阻表现;肠窦道或瘘管形成后,还可累及腹壁。

盆腔局部感染也可形成,表现为白带异常和下腹痛。

胸部感染肺内感染的表现类似TB,广泛累及后出现胸痛、发热、咳嗽、咳痰,发热、咳嗽、咳痰,胸腔穿透后,还可形成慢性窦道。

全身感染者,病灶可随血液蔓延至皮肤、椎体、颅内、肝脏、肾脏、输尿管或盆腔,女性患者可能累及盆腔。各种临床表现,如背痛、头痛、腹痛等,表现与累及部位相关。

诊断

  • 显微镜检查

  • 培养

临床疑似诊断可经A. israelii 或痰Actinomyces (经内窥镜采集最佳)、脓液或活检组织样本培养发现放线菌。影像学检查(如胸片,腹部或胸部CT)可根据临床表现进行选择。

脓液和组织中有特征性的硫磺颗粒或结节肿物,镜下可见波浪形纤维、脓细胞和碎屑,四周有透明折光性棒状细丝,呈放射状排列,可进行苏木精-伊红或革兰染色。当怀疑是放线菌时应通知实验室,因为需要特殊的操作流程来分离和鉴定这些种类的微生物。

感染结节可被误认为是组织恶性增生;肺部病变需与结核和肿瘤相鉴别;腹部病变多位于回盲部,因此诊断存在一定困难,除非有剖腹手术的指征或腹部窦道破溃流脓;

预后

放线菌病病情进展比较缓慢。预后好坏与诊断及时与否直接相关,颈面部感染,或逐渐加重的肺部、腹部和全身性感染,尤其是中枢神经系统感染,预后尤其如此。

治疗

  • 大剂量青霉素

大多数放线菌感染的患者对抗生素有效,但治疗效果往往较慢,尤其是存在广泛皮肤硬结的患者,由于病损处血供较差,而导致了愈合缓慢。因此,治疗一般需持续8周,有时甚至需延长至1年,直至症状和体征缓解。

最常用的是大剂量青霉素G300万~500万单位静滴,6小时一次,疗效良好。2~6周后可换用青霉素V 1g口服,一天4次。四环素500mg每6小时一次或多西环素 100mg 每12小时一次,可替代青霉素。米诺环素、克林霉素和红霉素也可用于治疗。抗生素最好选广谱,以对其他合并感染菌也有效。

另外,有报道显示高压氧治疗也有一定的效果。

手术清创在一定情况下可以选用。小的脓肿可抽吸,大的需引流,瘘管需手术切除。

关键点

  • 放线菌病通常累及多个小脓肿,且互相经窦道相联,可见脓性分泌物渗出。

  • 感染通常发生于面颈部、肺部或腹腔和盆腔器官。

  • 显微镜下,放线菌 Actinomyces 表现为特殊形态的硫磺颗粒(圆形或球形颗粒,通常是微黄,并直径 1mm)或分支和无分支的波状细丝聚集团块。

  • 大剂量青霉素通常是有效的,但必须长期使用(8周〜1年)。

  • 可能需要外科引流脓肿和瘘管切除。

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