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传染性单核细胞增多症

(传染性单核细胞增多症)

作者:

Kenneth M. Kaye

, MD, Brigham and Women’s Hospital, Harvard Medical School

最后一次全面审校/修订者 2月 2018| 内容末次修改日期 2月 2018
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传染性单核细胞增多症病因为EB病毒(人类疱疹病毒4型)感染,其特征是疲劳、发热、咽炎和淋巴结肿大。发热可持续数周或数月。作为严重的并发症,呼吸道阻塞,脾破裂和神经系统症状偶可发生。其诊断可根据临床表现或EB病毒血清学抗体实验。治疗主要以对症支持为主。

50%的5岁以下儿童感染过EB病毒。90%以上的成人血清成阳性。人类是EB病毒的唯一宿主。

EB病毒感染通常无症状。

病理生理

EB病毒在鼻咽部初次复制后能感染B淋巴细胞。另外,感染后出现异形淋巴细胞,主要是CD8 T淋巴细胞。

初次感染后,EB病毒终生残留在宿主细胞里,主要集中在B淋巴细胞。同时持续得间歇由口咽部释放。在15%~25%的EB病毒阳性的健康成年人的口咽部分泌物中可检得病毒。在免疫功能受损的患者中(如接受器官移植者、HIV患者等),病毒释放次数和浓度均会增加。

EB病毒在自然环境中不易存活,传染性不强。

传播

本病可可以通过输注血制品传播,但更多见的是通过与无症状感染者接吻而传播。只有约5%的人通过接触急性感染者而传播。

而幼年受EB病毒传染多发生在社会经济水平较低、居住环境拥挤的人群中。

伴随的疾病

EBV与下列疾病㛮统计学关联并且有可能具有在因果作用

EB病毒不会导致慢性疲劳综合征。然而,有时可能会导致发热,间质性肺炎,全血细胞减少,和葡萄膜炎的一个综合征。(即,慢性活动性EBV)

症状和体征

多数儿童首次感染EB病毒时多无症状。成人和年长一些的儿童可出现传染性单核细胞增多症的表现。

潜伏期30~50天。疲劳可其持续数月,以初始的2-3周最为明显。

大多数患者出现三联征

  • 发热

  • 咽炎

  • 淋巴结肿大

发热一般在下午或傍晚达到高峰,虽然有时候能达到40.5℃,但是一般维持在39.5° C左右 。

咽炎可能是严重的,疼痛明显伴有渗出,类似于链球菌性咽炎。

淋巴结肿大常成全身性,可累及各组淋巴结,颈前颈后较多出现。传染性单核细胞增多症可仅出现淋巴结肿大的临床表现。

其他症状和体征包括

  • 脾大

  • 轻度肝大与叩击痛。

  • 眶周水肿和腭瘀斑

  • 斑丘疹爆发较少见

  • 很少出现黄疸

大约50%的病例出现脾肿大,多为刚可触及,常发生在病程2~3周。

并发症

传染性单核细胞增多症常可完全康复,但出现并发症后病情将会比较复杂。

神经系统并发症包括脑炎、癫痫、格林巴利综合征、外周神经炎、病毒性性脑膜炎、脊髓炎、颅神经瘫痪和精神症状。出现脑炎时可有小脑功能障碍,可向全脑迅速蔓延,其与单纯疱疹性脑炎类似但常表现为自限性。

血液系统并发症常为自限性他们包括

  • 粒细胞减少症

  • 血小板减少症

  • 溶血性贫血

50%的患者存在短期且轻微的粒缺或血小板缺乏,较少出现严重感染、出血。溶血性贫血常与抗-i-特异性冷凝集抗体有关。

脾破裂后果严重。其发生于脾大和包膜肿胀后,多见于出现症状后10~21天。仅有半数病例有外伤史。脾破裂一般有疼痛,但也有尚未感到疼痛即出现血压下降。对于治疗, 脾损伤 : 治疗.

呼吸系统并发症包括咽部或气管旁淋巴结肿大引起的罕见的上呼吸道梗阻,对皮质醇激素治疗有反应。临床上间质性肺炎多发生在儿童,无明显症状但胸片有病变。

肝脏并发症有转氨酶水平升高(高出正常2~3倍,3~4周后恢复),95%的病例出现该表现。如出现黄疸或转氨酶水平严重升高,则需排除其他原因的肝炎。

暴发性EB病毒感染发生较少,且表现为家族性,特别是患有 X连锁淋巴组织增生综合征的患者。其初次患病后有罹患无丙种球蛋白血症与淋巴瘤的危险。

诊断

  • 嗜异性抗体检测

  • 有时依赖EBV病毒血清学检测

根据典型症状和体征可怀疑患者感染了传染性单核细胞增多症。渗出性咽炎、颈前淋巴结肿大和发热在临床上可能与A组β溶血性链球菌感染引起的症状难以区分。但是通过颈后无痛性淋巴结肿大及脾肿大表现可以诊断传染性单核细胞增多症。另外,即使在口咽部检出链球菌,也不能完全排除传染性单核细胞增多症可能。

鉴别诊断

HIV感染也可出现于EBV感染相类似的临床症状。如果患者有HIV感染的危险因素,要做到以下几点:

  • 测定血药中HIV RNA载量

  • 检测HIV抗体和P24抗原

在HIV感染早期,检测HIV抗体的ELISA和Western blot通常为阴性(窗口期),因此不能仅以此作为诊断依据。HIV RNA定量和P24抗原检测对诊断急性HIV感染更敏感。

经验与提示

  • 原发性HIV感染可出现类似急性EBV感染的症状;有HIV感染危险因素的患者应进行HIV RNA病毒载量定量检测、联合抗体免疫测定和P24抗原检测。

巨细胞病毒感染同样可以出现类似异性淋巴细胞增多、肝脾肿大和肝炎表现,但无严重的咽炎。

弓形虫感染同样可以出现类似传染性单核细胞增多症,发热,淋巴结肿大,但无严重的咽炎。

实验室检查

实验室诊断包括血常规检测和EB病毒血清学检测。患有该病时,白细胞中异形淋巴细胞计数大于30%。虽然此时个别淋巴细胞与白血病时类似,但与之不同的是淋巴细胞的异形性。非典型淋巴细胞也可见于HIV感染,CMV感染,乙肝,B型流感,风疹和其他病毒性疾病,需要进行血清学检查以明确诊断。然而,大量非典型淋巴细胞仅见于EB病毒感染和CMV感染。

急性EBV病毒感染可通过以下两种血清学检测来诊断。

  • 嗜异性抗体试验

  • EBV特异性抗体检测

嗜异性抗体检测可通过凝集卡试验进行。该抗体仅存在于50%的5岁以下的患者中,而在80%~90%的青少年和成人中可以检出。重要的是,嗜异性抗体试验在部分急性HIV感染的患者中可能呈现假阳性。嗜异性抗体的滴度和阳性率在疾病的第二和第三周期间上升。因此,如果高度怀疑传染性单核细胞增多症的诊断但抗体阴性,则因在出现症状后7~10天再次复查嗜异性抗体检测。

如果仍为阴性,可以进一步检测EB病毒抗体。EBV病毒衣壳抗原(VCA)的IgM抗体出现表明急性EBV感染(这些抗体3个月内消失感染后)。VCA的IgG抗体(EBV VCA-IgG抗体)在感染早期也可出现并持续终生。针对EBV核抗原的抗体EBNA-IgG出现较晚(8周以后),但也终生存在。当EB病毒抗体滴度为阴性或提示非急性EB病毒感染,则应考虑CMV感染或HIV感染。

预后

传染性单核细胞增多症通常为自限性疾病。病程长短不一,急性期可持续2周。一般而言,20%的患者一周后即可重新工作学习,50%的人需要2周时间。疲劳可持续数周,甚至在高达10%的病例中可持续数月。

该病病死率小于1%,几乎均死于并发症(如脑炎、脾破裂、气道梗阻等)。

治疗

  • 对症治疗

  • 严重患者可用激素治疗

传染性单核细胞增多症的治疗主要是支持治疗在急性期内建议患者休息,但当发热、咽炎和不适消退后,则应鼓励其恢复活动。为防止脾破裂,在病情恢复之后的1月内应禁止举重物和有身体接触的运动,直至脾肿大(可通过B超检测)消退。

虽然皮质类固醇激素可加快速退热并减轻咽炎症状,但除非存在并发症,一般不采用。皮质类固醇激素对治疗类似气道梗阻、严重的血小板减少和溶血性贫血等并发症有所帮助。另外,虽然口服或静脉使用阿昔洛韦可减少口咽部EB病毒的播散,但仍无有力的证据表明其临床作用。

关键点

  • EB病毒感染非常常见,EB病毒终生残留在宿主细胞里,主要集中在B细胞。

  • 只有约5%的患者因接触急性EBV感染者而感染。

  • 典型的症状包括疲劳(有时持续数周或数月)、发热、咽炎、脾肿大、淋巴结病。

  • 不常见的严重并发症包括脑炎等神经系统表现,脾脏破裂,因扁桃体增大气道阻塞,溶血性贫血,血小板减少和黄疸。

  • 做嗜异性抗体检测,以及EBV特异性抗体检测。

  • 提供支持治疗,并建议避免举重和剧烈运动;不推荐使用抗病毒药物。

  • 对气道梗阻、严重的血小板减少和溶血性贫血等并发症患者考虑使用糖皮质激素。

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