默沙东 诊疗手册

欢迎来到默沙东诊疗手册专业版医讯网站 本网站旨在为医药专业人员提供在线服务,如果您不是医药专业人员,建议您退出网站,登录默沙东中国官方网站了解相关信息。默沙东诊疗手册网站将对所有注册用户信息进行验证,医药专业人员必须接受并遵守用户协议条款才能使用本网站。如注册人员信息没能通过验证,默沙东诊疗手册网站有权终止该用户使用本网站的权利,在本网站每一网页下方均有链接功能,您可随时通过链接浏览用户使用协议条款与网站保护政策。

加载中

肝移植

作者:

Martin Hertl

, MD, PhD, Rush University Medical Center

最后一次全面审校/修订者 9月 2016| 内容末次修改日期 10月 2016
点击此处 进行患者培训
注: 此为专业版。 家庭用户: 点击此处进入家庭版
主题资源

(也见 移植概述

肝移植是第二常见的实体器官移植。

肝移植的{100068适应证包括:

  • 肝硬化(占美国肝移植的70%;其中60%到70%是由丙型肝炎引起的)

  • 暴发性坏死性肝炎(约8%)

  • 肝细胞肝癌(约7%)

  • 胆道闭锁和代谢紊乱疾病,主要发生在儿童中(分别约为3%)

  • 其他胆汁淤积性(如原发性硬化性胆管炎)和非胆汁淤积性(如自身免疫性肝炎)疾病(约8%)

肝细胞癌患者,适应证为单个肿瘤<5cm或3个以下肿瘤<3cm(米兰标准),以及某些纤维板层型肝癌。转移性肝癌的患者,唯一的移植指征为已经切除原发肿瘤,并且没有肝外转移的神经内分泌肿瘤。

肝移植的绝对禁忌证包括

  • 暴发性坏死性肝炎并发颅内压升高(> 40 mm Hg)或脑灌注压降低(<60 mm Hg)

  • 严重肺动脉高压(平均肺动脉压> 50 mm Hg)

  • 败血症

  • 晚期或转移性肝细胞癌

所有这些情况都会导致移植期间或移植后效果不佳。

肝脏供者

几乎所有的供体肝脏都来自于大小尺寸以及ABO血型相匹配、仍有心跳的脑死亡供者。并不总是需要前瞻性组织配型和HLA配型。ABO血型不合的肝脏移植已经在<2岁的儿童成功地移植;在大龄儿童和成年人,不使用这些移植,因为存在高风险的排斥反应和胆管损伤(胆管发育不良)伴胆汁淤积,这需要再次移植。

每年大约250个肝移植来自于活的供者,这些供者能耐受失去肝右叶(成人间移植)或左后段(成人捐献给儿童)。活体捐献对于患者来说有以下益处:缩短等待时间、缩短移植物的冷缺血时间、更重要的是能根据患者的身体情况安排手术时间。但是活体捐献会增加供者的一些风险,包括1/600~1/700的死亡率(而肾移植供体的死亡率为1/3300),以及高达1/4发生并发症(尤其是胆汁瘘)。临床医生必须尽一切努力防止捐助者的心理问题。

少数肝脏来自死亡的、非心脏跳动供体(称为献血-后心脏死亡[DCD]供体),但是在这种情况下,因为肝脏捐献前已经缺血性损伤,高达1/3的受体发生胆管并发症。

供者(死亡或活的)方面导致移植失败的危险因素 包括

  • 年龄>50岁

  • 肝脂肪变性

  • 肝酶升高和(或)胆红素升高

  • 在ICU治疗时间长

  • 需使用血管升压素治疗的低血压

  • 高钠血症

  • 可能将女性供者的器官移植给男性受者

但是由于肝脏的供求不平衡是移植中最严重的困难(肝炎性肝硬化的发病率升高加重了供求不平衡),越来越多的移植肝脏来自于大于50岁的患者,而且长时间冷缺血、脂肪浸润、病毒性肝炎(移植给肝炎性肝硬化的患者)的肝脏也越来越多被用于移植。

另外的增加供给的技术包括

  • 劈离式肝移植 :死者-供肝分为左、右叶或右叶及左外侧段(或易地完成),并给予2个受体

  • Domino肝移植 :偶尔,将一个来自于死亡供者的肝脏移植给一个有浸润性疾病的患者(如淀粉样变),再将后者有病的肝脏移植给另一个更年老的患者,受者可以从移植病肝获益,但不期望生存足够久,并可能经历移植物功能不全的副作用。

尽管已经有这些创新的方法,仍有很多患者在等待移植中死亡。有些医院运用人工肝辅助装置(体外灌注培养的肝细胞悬液或永生化的肝癌细胞株)来维持等待移植的患者生命或急性肝衰竭。

器官分配

为了合理分配移植肝,根据肌酐、胆红素和INR指标(对成人患者,采用终末期肝病模型[MELD])或者年龄、血白蛋白、胆红素、INR和发育不良指标(对儿童患者,采用儿童终末期肝病模型[PELD]),对美国全国患者预后进行评分。MELD和PELD是被用来计算肝病患者等待肝移植时的死亡概率公式。死亡风险高的患者,优先给予匹配的移植肝。对于肝细胞癌患者,其评分根据基于肿瘤大小和等待时间反应的死亡率。

移植步骤

使用死亡供体肝移植时,应先对供体进行剖腹探察以排除可能影响移植的腹部疾病,然后手术采集肝脏。活体移植时,供者进行肝叶或肝段摘除。

移植前将植入的肝脏灌注,并在冷藏保存液中保存,至多能保存18小时;随着保存时间延长,会增加移植物功能障碍和胆道缺血的风险。

受者肝切除术是移植中最关键的步骤,因为患者常有门脉高压和凝血障碍。手术失血可超过100单位,运用自体血回输可以使外源性输血降低到5~10个单位以下。肝切除后,将供体的肝上腔静脉与受者的上腔静脉进行端侧吻合(背驮式吻合)。然后将供体的门静脉、肝动脉和胆管与受者的吻合。利用这项技术,就不需要在门静脉和体静脉间建立侧支循环通路。异位肝移植(不在正常位置)能提供辅助的肝,并且避免一些技术难点,但是预后不太乐观,这项技术仍在实验中。

免疫抑制剂治疗方法有多种( 免疫抑制剂用于治疗移植排斥)。通常,抗IL-2受体单克隆抗体在移植当天使用,同时联用一种钙调神经磷酸酶抑制剂(环孢素或他克莫司)、霉酚酸酯和激素。除非患者有自身免疫性肝炎,激素可以在几周内逐渐减量,并在3~4个月后停用。与其他实体器官移植相比,肝移植需要的免疫抑制剂剂量最低。

并发症

排斥

肝脏的同种异体移植与其他器官移植相比,严重的排斥反应较少,原因尚不清楚;对HLA或ABO抗原致敏的患者,其超急性排斥反应较发生率比预期的要低,免疫抑制剂常可以很快减量并停用。大多数急性排斥反应发生在第3~6个月,一般都较轻,并且是自限性的,不影响移植物的存活。

排斥的危险因素包括

  • 受者年龄较小

  • 供者年龄较大

  • 严重的HLA不匹配

  • 冷缺血时间过长

  • 自身免疫性疾病

营养状况较差(例如酒精中毒)似乎具有保护作用。

排斥反应的症状和体征取决于排斥反应的类型( 不同类型的肝移植排斥的症状).约50%患者发生急性排斥反应的症状; < 2%的患者发生慢性排斥反应的症状。

表格
icon

不同类型的肝移植排斥的症状

排斥类型

症状

超急性

发热,肝功能检查结果显著升高(谷草转氨酶,胆红素),凝血功能障碍

加速性

发热,凝血功能障碍,肝功能检查结果非常升高(谷草转氨酶,胆红素),腹水

急性

厌食,疼痛,发热,黄疸,光(粘土)色的大便,尿黄,肝功能指标升高的测试结果(谷草转氨酶,胆红素)

慢性

黄疸,胆管消失综合征(胆红素、碱性磷酸酶和GGT升高),肝功能测试结果稍微升高(谷草转氨酶,胆红素),腹水

γ‑谷氨酰转肽酶

急性排斥反应的鉴别诊断包括病毒性肝炎(如巨细胞或EB病毒感染,反复乙型和(或)丙型肝炎病毒感染),钙调神经磷酸酶抑制剂毒性反应和胆汁郁积。临床诊断困难时,经皮穿刺活检能明确排斥反应的诊断。

可疑的排斥反应可静脉使用激素治疗,激素无效时(约10%到20%的患者),可选择抗胸腺细胞球蛋白。当免疫抑制剂无效时,可考虑重新移植。

移植后肝炎复发

移植前有病毒性肝炎肝硬化的患者,由于使用免疫抑制治疗会导致病毒性肝炎复发。几乎在所有的丙型肝炎患者均会复发,通常病毒血症和感染无临床表现,但有可能引起活动性肝炎和肝硬化。

与严重的肝炎复发相关的危险因素可能有

  • 受者因素:如年老,HLA类型和肝细胞癌

  • 供者因素:如年老,脂肪浸润,缺血时间延长和活体供体

  • 病毒因素:病毒载量高,基因型为1B型,对干扰素无效

  • 术后因素:免疫抑制剂的剂量,用激素治疗的急性排斥反应和巨细胞病毒感染

尽管希望新的抗病毒药物(例如,特拉匹韦)将提改善复发丙型肝炎患者的预后,但是 治疗丙肝的标准方案仅仅勉强对丙型肝炎有效在所有已经采用抗病毒药物成功管理的患者中,乙肝会复发;合并感染丁型肝炎对反复有保护作用。

其他并发症

肝移植早期的并发症(2个月内) 包括

  • 1%至5%,原发性无功能

  • 15至20%,胆道功能障碍(例如,缺血性吻合口狭窄,胆汁泄漏,导管障碍物围绕T形管现场泄漏)

  • <5%,门静脉血栓

  • 3〜5%,肝动脉血栓形成(尤其是幼儿或分割移植受者)

  • 肝动脉真菌性动脉瘤或假性动脉瘤和肝动脉破裂

早期并发症典型的症状和体征包括发热、低血压和肝功能异常。

最常见的晚期并发症

  • 肝内或吻合处胆管狭窄,造成胆汁郁积和胆管炎。

伴DCD移植的肝移植后,狭窄是特别常见的,在约四分之一到三分之一的受者发生。有时狭窄可以通过腹腔镜手术和(或)经皮逆行性胆道造影扩张术解除,但是很多患者最终仍需要重新移植。

预后

肝移植后1年的存活率为

  • 活体移植:90%(患者)和82%(移植物)

  • 死者供体移植:86%(患者)和82%(移植物)

总体生存率

  • 3年:79%(患者)和72%(移植物)

  • 5年:73%(患者)和65%(移植物)

相对来说,慢性肝衰竭患者生存率高于急性肝衰竭患者。移植一年的死亡通常是因为原发疾病复发(如肿瘤、肝炎),而非移植后并发症。

反复的丙型肝炎在五年内导致15%~30%的患者肝硬化。伴有自身免疫(如原发性胆汁性肝硬化、原发性硬化性胆汁郁积、自身免疫性肝炎)的肝病患者在五年内20%~30%复发。

点击此处 进行患者培训
注: 此为专业版。 家庭用户: 点击此处进入家庭版
获得

其他感兴趣资源

最新

顶部