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肾移植

作者:

Martin Hertl

, MD, PhD,

  • Jack Fraser Smith Professor of Surgery, Director of Solid Organ Transplantation, and Chief Surgical Officer
  • Rush University Medical Center

最后一次全面审校/修订者 9月 2016| 内容末次修改日期 10月 2016
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(也见 移植概述

肾移植是最常见的实体器官移植

肾移植的主要适应症

  • 终末期肾衰竭

绝对禁忌症包括:

  • 影响移植物存活的合并症患者(如严重心脏病、肿瘤),因此需通过筛查来排除这些疾病。

相对禁忌证包括:

  • 难以控制的糖尿病,因为糖尿病也会导致肾衰竭

  • 某些病毒感染(例如,丙型肝炎终末期肝病),由于移植所需的免疫抑制,会使患者状况变得更差。

70~80岁的患者,如果在其他方面健康,生活能独立自理,有较长的但是合理的预期寿命,而且移植不仅能使他们摆脱透析,还能增加他们的生活质量,他们也可以接受肾移植。患有1型糖尿病的患者可以考虑胰岛-肾联合移植或者在肾移植后胰岛移植。

肾脏供者

超过1/2的肾脏供体来自于健康的脑死亡供者。约有1/3的肾脏有机械的或手术相关的损伤,尽管不十分理想,但是由于大量的需求仍然被利用。

更多的来自非心脏停止的供体肾脏(被称为捐赠-后心脏死亡[DCD]移植物)正在被使用。这些肾脏可能在供者死亡前受到缺血损伤,以及由于急性肾小管坏死导致功能受损;然而,从长远来看,他们似乎与满足标准方案的供者肾脏(称为标准的标准捐助者[SCD])一样发挥作用。

余下的肾脏(大约40%)来源于活体捐献者,由于来源太少,越来越多的患者接受谨慎选择的非血缘供者捐献的肾脏,进行同种异体肾移植。活体捐献者将要损失一部分肾功能,他们发生长期合并症的风险增加,而且还会因是否要捐献产生心理冲突,因此,捐献者必须接受评估,以确定他们有正常的肾小球滤过功能,没有系统性疾病,组织相容性,精神稳定以及有能力签订协议。通常罹患高血压、糖尿病和肿瘤(除可能的中枢神经系统肿瘤外)可能排除了潜在的活体肾脏捐献者。

从不相关的活体来源的肾脏的使用已越来越多;肾脏交换经常发生在前瞻性供体和与其他相似不匹配的受体匹配时。当许多这样的配对被识别,链式交换是可能的,大大增加了潜在的受者和供体之间的良好匹配。

如果ABO匹配是不可行的,有时ABO血型不相容移植也可以做;仔细的选择供者、受者和移植前治疗方案(血浆置换和/或IV免疫球蛋白[IVIG])预后可以媲美那些ABO相容的移植。

移植步骤

肾脏供者捐献的肾脏通过腹腔镜(罕见,开腹)手术摘除,浸入冷却的特殊保存液里,保存液含有相对高浓度的低渗性物质(如甘露醇、羟乙基淀粉)以及与细胞内液类似的电解质,然后低温保存。用这种方式保存的肾脏只要在24小时内移植,通常都能保留较好的功能。较少用的保存方法是用富氧化的血浆制备灌注液,进行搏动性低温灌注,这样可以将体外保存的时间延长到48小时。

对于 受者,通常在移植前,为了使患者的代谢维持在一个相对正常的状态,患者需要接受透析,但是对同种异体移植的患者来说,在还未进行长时间透析前就接受移植能轻微增加移植肾的存活率。

除非受体原来的肾脏发生了感染,通常不需要进行肾切除术。

对于准备接受同种异体肾移植的患者来说,用输血治疗贫血是否有效尚有争议,输血可能使患者对异体抗原致敏,但是移植物也可以在已接受输血的受者体内存活且受者不被致敏,因为输血同时也有可能诱导患者某种程度上对异体抗原的耐受。

通常肾脏被移植在患者髂窝的位置,肾血管与髂窝血管吻合,输尿管直接与膀胱吻合或与患者自己的输尿管吻合。有30%的患者有膀胱输尿管反流,但一般都是没有副作用的。

免疫抑制剂疗法各不相同( 免疫抑制剂用于治疗移植排斥)常用的有在移植时或移植后立即静脉注射环孢霉素,然后改为口服并逐渐减量,维持血药浓度足够高以预防排斥反应,以使毒性作用和排斥反应均降至最低。在移植的当天,同时使用静脉注射或口服激素,根据使用的方案,随后几周逐渐减少用药剂量

并发症

排斥

尽管使用免疫抑制剂,在移植后一年内约20%的肾移植患者还是会发生一次以上的排斥反应。多数反应可以用脉冲式皮质类固醇治疗,但是这样的排斥反应仍会导致远期出现肾衰竭和(或)移植失败。排斥反应的表现因排斥类型不同各异( 不同类型肾移植排斥的症状)。

表格
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不同类型肾移植排斥的症状

排斥类型

症状

超急性

发热、无尿

加速性

发热、少尿、移植物肿胀和压痛

急性

发热、血肌酐升高、高血压、体重增加、移植物肿胀和压痛、

尿沉渣中出现蛋白、淋巴细胞和肾小管细胞

慢性

蛋白尿伴或不伴有高血压、肾病综合征

临床诊断困难时,经皮穿刺活检能明确排斥反应的诊断。活检也可能有助于鉴别抗体介导的和T细胞介导的排斥反应,同时也能区别其他导致移植失败的常见原因(如钙调神经磷酸酶抑制剂毒性、糖尿病或高血压肾病、I型多瘤病毒感染)。可以进一步明确诊断的检查还有:检测尿中与排斥相关mRNA编码的介质,以及用DNA芯片检测活检样本中基因表达。

加强的免疫抑制剂治疗(如大剂量激素冲击治疗或抗淋巴细胞球蛋白)常能缓解加速性或急性排斥反应。如免疫抑制剂无效,应将剂量逐渐减低并维持血液透析,直到能再次移植。

如在停用免疫抑制剂后出现血尿,移植物压痛或发热,须行肾切除。

慢性移植物肾病

慢性移植肾肾病是指移植后 3个月移植物功能不全或衰竭。大多数情况下是由于上述一个或多个原因。一些专家认为,当活检发现不明原因的慢性间质纤维化或肾小球萎缩时,诊断移植物功能衰竭或移植失败须谨慎。

肝癌

与普通人群相比,肾移植受者患癌的可能性要高出10~15倍,这可能是因为调节后的免疫系统对癌症和感染的应答被削弱了。淋巴系统癌症(淋巴瘤)在肾移植受者中的发病率是普通人群的30倍,但淋巴瘤仍不常见。多年的免疫抑制治疗后,皮肤癌在肾移植受者中很常见。

预后

多数排斥反应和其他并发症在移植后3~4个月内发生,之后患者将会恢复到更加健康的状态,但是仍需长期使用维持量的免疫抑制剂。

肾移植后1年,存活率为

  • 活体移植:98%(患者)和94%(移植物)

  • 死者供体移植:95%(患者)和88%(移植物)

随后,活体移植的每年移植物死亡率为3%~5%,而死者供体移植者为5%~8%。

移植一年后存活的患者中,1/2因其他原因死亡,1/2患者在1~5年内发生慢性移植物肾病并且肾功能降低。黑人中晚期的移植失败比例高于白人患者。

移植3个月以后,多普勒超声检测肾动脉收缩峰期和舒张峰期的血流量有助于评估预后

临床金标准仍是

  • 连续血肌酐监测

在一个特定的患者,最近获得的肌酐水平应与先前的水平进行比较;肌酐突然增加表明需要考虑排斥反应或其他问题(例如,血管损伤,梗阻输尿管)。理想情况下,血清肌酐应在所有患者肾移植术后4〜6周正常。

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