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全身过敏反应

作者:

Peter J. Delves

, PhD,

  • University College London, London, UK

最后一次全面审校/修订者 1月 2018| 内容末次修改日期 1月 2018
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全身过敏反应(anaphylaxis)是一种IgE介导的急性致死性过敏反应,发生在致敏者再次接触该过敏原时。症状包括喘鸣、呼吸困难、喘息和低血压。诊断是基于临床的。应用肾上腺素治疗。可以使用吸入或注射β-激动剂治疗支气管痉挛和上呼吸道水肿,有时候需气管插管。低血压需静脉补液和使用血管加压药。

病因

全身过敏反应的典型诱发因素包括

  • 药物(如β-内酰胺类抗生素、胰岛素、链激酶、过敏原提取液)

  • 食物(如:坚果、鸡蛋、海鲜)

  • 蛋白(如:破伤风抗毒素、输血)

  • 动物毒液

  • 乳胶

花生和乳胶过敏原也可由空气传播。偶尔,运动或冷暴露(如冷球蛋白血症患者)可以激发或促进严重过敏反应的发生。

特应性疾病史并不增加发生全身过敏反应的风险,但增加过敏性休克时发生死亡的风险。

病理生理

抗原与嗜碱性粒细胞和肥大细胞表面的IgE相互作用,触发组胺、白三烯及其他介质释放,这些介质引起平滑肌收缩(导致支气管收缩、呕吐、腹泻)和血管扩张血浆外漏(例如:荨麻疹血管神经性水肿后血浆外漏)。

全身过敏样反应

全身过敏样反应的临床表现和全身过敏反应相同,但是机制不同,全身过敏样反应不是由IgE介导,不需要事先致敏。它由直接激活肥大细胞或通过免疫复合物激活补体引起。

过敏样反应的最常见的触发剂是

  • 碘造影剂

  • 阿司匹林和其他NSAIDs类药物

  • 阿片类

  • 单克隆抗体

  • 运动

症状和体征

全身过敏反应的典型症状在接触过敏原15分钟之内出现,涉及皮肤、呼吸道、心血管系统和消化道,一个或多个系统受累。尽管每个患者再次接触过敏原会出现相同的症状,但未必会加重。

症状轻重不同,包括面部潮红、搔痒、喷嚏、流涕、恶心、腹部绞痛、腹泻、窒息感或呼吸困难、心悸和眩晕。

全身过敏反应的体征包括低血压、心动过速、荨麻疹、血管性水肿、喘鸣、发绀和晕厥。可在数分钟内发生休克,患者可从抽搐发作发展到意识丧失,甚至是死亡。有时可不出现呼吸道及其他症状而首先表现为心血管性虚脱。

迟发相反应可能会发生在暴露后4至8小时或更久。症状和体征通常比早期发生的轻,也可以仅仅是荨麻疹,然而,它们可以是更严重的或致命的。

诊断

  • 临床评估

  • 有时检测24小时尿 N类胰蛋白酶甲基组胺水平或血清胰蛋白酶水平

全身过敏反应的诊断是根据临床表现进行诊断。出现任何下列不明原因的症状时应怀疑为过敏反应:

  • 休克

  • 呼吸道症状(如呼吸困难、喘鸣、哮鸣)

  • 有两个或两个以上的其他可能的过敏反应(如血管性水肿、流涕、胃肠道症状)

轻症可疑患者可以通过检测24小时尿液中的N-甲基-组胺水平或血清类胰蛋白酶水平而确诊。因为有可能迅速进展到休克的危险,并不主张做诊断性试验。

根据病史通常很容易识别病因。如果医护人员有不明原因的过敏性症状, 应该考虑乳胶过敏

经验与提示

  • 如果卫生保健工作者出现不明原因的过敏症状,考虑乳胶过敏。

治疗

  • 立即使用肾上腺素

  • 必要时气管插管

  • 低血压时给予静脉补液和血管升压药

  • 使用抗组胺药物

  • 有支气管痉挛,给予吸入β-激动剂

肾上腺素

肾上腺素是治疗全身过敏反应的首选,可以帮助缓解症状和体征,必须立即使用。

肾上腺素可以通过皮下或肌肉注射给药(常用剂量为,成人为1:1000 [0.1%]0.3至0.5毫升;儿童为0.01毫升/公斤体重,每5至15分钟可重复)。在大腿前外侧肌肉注射,可以达到最大吸收。

如果有心血管性虚脱或严重气道阻塞,可以单剂静脉或骨内注射肾上腺素(1:10,000[0.01%]肾上腺素0.5~1 ml),或者持续静滴(1mg肾上腺素加在250mL5%葡萄糖溶液,浓度为4 mcg/mL,起始滴速为1μg/min,可增至4 mcg/min[15~60mL/h])。肾上腺素还可以通过气管插管给药(用生理盐水或无菌水将2~2.5ml 1:10,000肾上腺素溶液稀释至5-10ml)。可能需要第二次皮下注射肾上腺素。

口服β-阻断剂(减弱肾上腺素的效果)的患者,应当给予胰高血糖素1毫克(儿童,20至30微克/千克),随后以1毫克/小时输注。

其他治疗

喘鸣和喘息的患者如果对肾上腺素治疗无反应,需要给O2和气管插管。推荐尽早插管,如果等待肾上腺素发挥作用而上呼吸道发生水肿,将很难插管而不得不行环甲膜切开术。

肾上腺素给药后往往可以解决低血压。低血压时静脉补充1~2L(儿童按20~40mL/kg补给)的等渗液(如:0.9%的生理盐水)。补液和静脉应用肾上腺素仍难以纠正低血压时,需使用血管升压药,如:多巴胺5 mcg/kg/min。

抗组胺药H1拮抗剂(如:静脉用苯海拉明50~100mg)和H2拮抗剂(如:静脉用西咪替丁300mg),应每6小时一次直到症状消退。

吸入性β-激动剂对支气管痉挛有效,可给予沙丁胺醇5~10mg持续喷雾。

皮质激素没有确证的疗效,但可以有助于预防迟发相反应,甲泼尼龙静脉起始剂量125mg。

预防

回避已知过敏原是基本措施。当无法回避过敏原时可采取脱敏治疗(如:昆虫毒液)。

X线造影剂有过敏反应史的患者应避免再使用。如果必须使用造影剂检查,可提前18小时口服强的松50mg,每6小时1次,共3次,并在检查前1小时口服50mg苯海拉明,但这一预防措施尚无有效的证据支持。

对昆虫毒液、食物和其他已知物质过敏的患者应佩戴具有警示作用的手镯,并随身携带自动肾上腺素注射器(成人0.3mg,儿童0.15mg),在接触过敏原后立即自行注射,并口服抗组胺药物。

关键点

  • 过敏反应的常见诱因包括药物(如,β-内酰胺类抗生素,过敏原提取物),食品(如坚果,海鲜),蛋白质(如破伤风抗毒素,输血),动物毒液类和乳胶。

  • 含碘造影剂,阿司匹林,其他非甾体抗炎药,阿片类药物,单克隆抗体和运动可以引起非IgE介导的过敏样表现(过敏反应)。

  • 如果患者有不明原因的低血压、呼吸道症状、或两种以上的过敏性表现(如血管性水肿,流涕,胃肠道症状),则考虑为全身过敏反应。

  • 应立即给予肾上腺素,因为过敏症状可能会迅速恶化气道阻塞或休克,肾上腺素可以帮助缓解症状。

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