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影像学检查

作者:

Nicholas T. Orfanidis

, MD, Thomas Jefferson University Hospital

最后一次全面审校/修订者 3月 2017| 内容末次修改日期 5月 2017
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影像学检查对于准确诊断胆道疾病是必需的并且对于识别肝脏局部病变(例如脓肿、肿瘤)具有重要意义,但是它对于识别和诊断弥漫性肝细胞疾病(例如 肝炎肝硬化)作用有限。

超声检查

传统上超声经腹部进行检查,检查前需要禁食一定的时间,它提供了脏器的结构信息而不是功能信息。对于胆道系统,特别是胆囊,超声是最便宜、最安全和最敏感的影像学检查方法。对于下列情况超声是可选择的检查方法:

  • 筛查胆道异常

  • 在右上腹疼痛的患者中评价肝胆管的情况

  • 鉴别 黄疸的原因是肝内还是肝外

  • 识别肝脏占位

在肝胆超声检查时还可观察到肾脏、胰腺和血管。超声可检测脾脏的大小,因此可帮助诊断脾肿大,后者常提示门静脉高压

使用超声内镜可进一步了解肝胆的异常。

超声检查对于肠道积气患者或肥胖患者是困难的,并且依赖于操作者。超声内镜是一种将超声传感器置入内镜顶端的装置,因此即使存在肠道积气也能提供更高清晰度的图像。

胆结石的超声表现为强回声光团,其后方伴有声影,随体位改变而移位。当胆结石直径>2mm时经腹超声的诊断正确率非常高(敏感性>95%)。超声内镜能够检测到胆囊或胆道系统内小至0.5mm的结石(微结石)。经腹超声和超声内镜还能检测泥沙型胆汁(一种颗粒物与胆汁的混合物),一般位于胆囊的低垂部,表现为不伴声影的低回声。

胆囊炎典型的超声表现为

  • 胆囊壁增厚(>3mm)

  • 胆囊周围积液

  • 胆囊颈部结石嵌塞

  • 超声探头触诊胆囊时有触痛(超声检查Murphy征)

肝外梗阻表现为胆管的扩张。在经腹部超声和内镜超声中,胆管表现为无回声的管状结构。正常情况下,胆总管的直径<6mm,随着年龄增长有轻微的增宽,在胆囊切除术后可达10mm。胆管扩张且临床症状符合时一般就可确诊为肝外胆道梗阻。超声可能漏诊早期的或间断的梗阻,因为这些情况不引起胆管的扩张。经腹超声往往不能发现胆道梗阻的程度或病因(例如,超声对诊断胆总管结石的敏感性<40%)超声内镜则要好一些。

肝脏局灶性病变直径>1cm时,通常可被经腹超声检出。一般来说,囊肿表现为无回声,而实质性病变(例如肿瘤、脓肿)表现为有回声。癌症表现为无特异性的实质性肿块。超声检查已被用于那些肝癌高危患者(例如患有慢性乙型肝炎、肝硬化或血色病)的筛查。因为超声检查可以对局部的病变进行定位,所以它被用来引导穿刺和活检

弥散性的疾病(如肝硬化,有时还有脂肪肝)能被超声识别。

超声弹性图能检测肝脏的硬度,可作为 肝纤维化的指标。在这种检查中,探头释放振动波诱发一种弹性剪切波。通过检测这种剪切波在肝脏中扩散的速率就可以反映肝脏的硬度。弹性成像通常结合 血液检查 评估肝纤维化,特别是对于慢性丙型肝炎患者 .

多普勒超声

是一种评价肝周血管(特别是门静脉)的流量和血流方向的无创检查方法。临床上的使用包括

  • 检测门静脉高压(如明显的侧支循环和血流方向可提示)

  • 评估肝脏分流术(如门腔静脉分流术、经皮经肝分流术)的通畅性

  • 在肝移植前评价门静脉的流量和在移植后识别肝动脉血栓

  • 识别异常的血管结构(例如门静脉海绵样变)

  • 手术前评估肿瘤的血供情况

计算机体层摄影术

CT常用来识别肝脏肿块,特别是小的转移灶,准确率达到大约80%。它是最准确的影像学技术。增强CT可准确诊断肝海绵状血管瘤,也可鉴别肝海绵状血管瘤与其他腹部肿块。肥胖和肠道气体对CT图像都没有干扰。CT可发现脂肪肝和铁超负荷所致的肝密度升高。在识别胆道梗阻方面,CT的价值逊于超声;但对于胰腺,CT常是最好的检查方法。

胆管闪烁显像术

在患者禁食后,静脉注射锝(technetium)标记的亚氨基二乙酸(iminodiacetic)复合物(例如,羟基或二异丙基亚氨基二乙酸[hydroxy or diispropyl iminodiacetic acid, HIDA or DISIDA]),这些复合物被肝脏摄取后分泌到胆汁中,随后进入胆囊。

在常由结石嵌顿在胆囊管引起的急性结石性胆囊炎中,由于放射性核素不能进入胆囊,所以在闪烁显像扫描中胆囊不显示。这种无显影在诊断上相对准确(除了在一些危重患者中有假阳性的结果)。然而,在临床诊断急性胆囊炎时很少需要进行胆道闪烁显像。

如果怀疑患有非结石性胆囊炎,在给予胆囊收缩素(cholecystokinin)(用来刺激胆囊收缩)前后分别对胆囊进行扫描。闪烁扫描计数差值提示胆囊排出分数。排出分数降低代表排空减少,提示非结石性胆囊炎。

胆管闪烁显像还可以用于识别胆漏(例如,手术或创伤后)和解剖结构异常(例如,先天性胆总管囊肿、胆总管肠吻合术)。胆囊切除术后,胆管闪烁显像能够测定胆汁排出量,胆汁的排出可帮助识别Oddi括约肌功能障碍。

放射性核素肝脏扫描

放射性核素扫描曾被用于诊断弥散性肝病和肝脏占位性病变,但目前多被超声和CT检查所替代。放射性核素扫描可以显示注射的放射性示踪剂(通常为锝99mTc硫胶体)的分布情况,在正常的肝脏内这种示踪剂成均匀分布。>4cm的占位性病变(如肝囊肿、肝脓肿、肿瘤转移灶和原发性肝肿瘤)表现为示踪剂的缺失。弥散性肝病(例如,肝硬化、肝炎)减少了肝脏对示踪剂的摄取,示踪剂更易在脾脏和骨髓中浓聚。当肝静脉阻塞(布-加综合征)时,肝脏对示踪剂的摄取下降,但肝尾叶除外,因为它的血液回流至下腔静脉。

腹部X线平片

X线平片不常用来诊断肝胆疾病。除非 胆结石 是钙化的并且足够大,否则X线平片对于识别胆结石缺乏敏感性。X线平片可以发现钙化的(瓷器样)胆囊。在重病的患者,X线平片可罕见地在胆道系统中发现气体,提示气肿性胆管炎。

磁共振成像(MRI)

MRI可显影血管(不需要造影剂)、管道和肝组织。它的临床适应证仍在不断扩展。在诊断弥散性肝病(例如,脂肪肝、血色病)和识别一些局部占位性病变(如血管瘤)方面,MRI优于CT和超声。MRI也可以显示血流,因而可以与 多普勒超声和CT血管造影互补,用于诊断血管异常以及了解肝移植前血管分布情况。

在诊断胆总管异常,特别是结石方面,磁共振胆胰管造影(MRCP)比CT和超声检查更敏感。MRCP所显像的胆道系统和胰管的图像与ERCP和经皮经肝胆管造影的结果相似,但它更无创。因此在怀疑胆道梗阻时和进行治疗性ERCP(例如,在造影的同时进行取石)之前,MRCP是一种有用的筛查手段。

内镜逆行胰胆管造影(ERCP)

ERCP是在内镜下经十二指肠乳头插管注入造影剂,从而逆行显示胰胆管的造影技术。首先,将内镜插入十二指肠降部,然后将导管插入Vater乳头部,向胰管和胆管内注入造影剂。

ERCP可详细地显影大部分的上消化道和壶腹周围的区域、胆管和胰腺。ERCP也可用来进行组织的活检。对于壶腹部癌症,ERCP是最好的诊断方法。对于诊断胆总管结石,ERCP和超声内镜一样准确。因为ERCP是有创的,所以它更多用于治疗(包括同时进行诊断和治疗),而不是单纯用于诊断。对于治疗胆道和胰腺梗阻性病变,ERCP是可选择的手段,包括:

  • 胆总管结石的取出

  • 狭窄(炎症或者恶性肿瘤)部位支架植入

  • 括约肌切开(例如,对于治疗Oddi括约肌功能障碍)

诊断性ERCP只是注入造影剂,其死亡率约为1%。若ERCP同时进行括约肌切开,则死亡率上升到4%至9%(主要是因为胰腺炎和出血)。ERCP测量Oddi括约肌压力可在高达25%的患者中引起胰腺炎。

经皮经肝穿刺胆管造影(PTC)

PTC是在荧光镜或超声引导下,用细针穿刺肝脏,在肝总管上方的外周肝内胆管系统内置管,进而将造影剂注入显示胆管系统。

PTC诊断胆道疾病的准确性很高,而且在诊断同时还可进行治疗(例如,对胆道系统进行减压、植入内支架)。但是,与ERCP相比,PTC的并发症更多(例如,败血症、出血、胆漏),所以目前ERCP应用更加广泛。

术中胆管造影

剖腹手术时直接注入一种不透射线的造影剂使胆管系统成像。

当出现黄疸并且无创的检查方法提示胆总管结石时有指征进行术中胆管造影。当该检查明确诊断后可行胆总管探查取石术。由于该检查在技术上要求较高,特别是在腹腔镜胆囊切除术时,因而限制了它在临床上的运用。

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