默沙东 诊疗手册

欢迎来到默沙东诊疗手册专业版医讯网站 本网站旨在为医药专业人员提供在线服务,如果您不是医药专业人员,建议您退出网站,登录默沙东中国官方网站了解相关信息。默沙东诊疗手册网站将对所有注册用户信息进行验证,医药专业人员必须接受并遵守用户协议条款才能使用本网站。如注册人员信息没能通过验证,默沙东诊疗手册网站有权终止该用户使用本网站的权利,在本网站每一网页下方均有链接功能,您可随时通过链接浏览用户使用协议条款与网站保护政策。

加载中

丙型肝炎,慢性

作者:

Anna E. Rutherford

, MD, MPH, Harvard Medical School

最后一次全面审校/修订者 10月 2017| 内容末次修改日期 11月 2017
点击此处 进行患者培训
主题资源

丙型肝炎是慢性肝炎的常见原因。在慢性肝病的表现出现前,常常是无症状的。治疗是根据基因型用直接作用的抗病毒药物和其他药物,永久性清除病毒RNA是可能的。

肝炎持续> 6个月通常被定义为 慢性肝炎, 虽然此持续时间是可变的。

丙型肝炎病毒(HCV)有6个主要的基因型,其对治疗的反应有所不同。基因型1比基因型2,3,4,5,和6更常见;在美国它占慢性丙型肝炎病例的70%~80%。

急性丙型肝炎 患者约75%的发展成为慢性。CDC估计,在美国约有270万~390万人有慢性丙型肝炎感染。估计全球有7,100万慢性丙型病毒性肝炎患者(1).

20%~30%的慢性丙肝进展为肝硬化,肝硬化常在几十年后出现。HCV感染相关肝硬化也可发展成肝细胞肝癌,但很少不经过肝硬化阶段直接转化成肝细胞肝癌(与HBV感染不同)。

参考文献

症状和体征

许多患者没有症状,没有黄疸,但也可有全身乏力,食欲不振,乏力,和非特异性上腹部不适表现。慢性丙肝的首发症状多是一些慢性肝脏疾病表现(如脾大、蜘蛛痣、肝掌)或者是肝硬化的并发症(如门脉高压腹水脑病)。

慢性丙肝偶尔伴发扁平苔藓、皮肤黏膜脉管炎、肾小球肾炎迟发性皮肤卟啉症,并可能有B细胞非霍奇金淋巴瘤。

筛查

应对某些特征人群开展丙型肝炎筛查,无论他们是否出现提示性症状。 建议对具有以下特征的人群进行一次性筛查(1,2):

  • 1945年至1965年出生,无论出生于哪个国家

  • 目前正在使用或曾经注射过非法药物,即使只有一次或只在很久以前发生过

  • 曾使用过鼻喷式非法药物

  • 输注过1987年以前生产凝血因子浓缩物

  • 1992年7月以前输过血或器官移植

  • 目前或曾经接受长期血液透析治疗

  • ALT水平异常或不明原因的慢性肝病

  • 在卫生保健或公共安全方面工作,并通过针刺,其他尖锐物体受伤或粘膜接触而暴露于HCV阳性血液

  • 有HIV感染

  • 曾经被监禁

  • 感染HCV的女性的孩子

这种检查很重要,因为直到最初感染几年后丙型肝炎已经广泛损害肝脏,症状才可能发生。

筛查参考文献

诊断

  • 血清学检测

(也见美国肝病研究学会丙型肝炎的诊断,管理和治疗的实践指南 Diagnosis, Management, and Treatment of Hepatitis C 和美国预防服务工作组成人丙型肝炎筛查临床指南 Screening for Hepatitis C in Adults。)

发生下列任何一种情况要怀疑慢性丙肝的诊断

  • 有提示性症状和体征

  • 偶然发现转氨酶水平升高

  • 以前确诊过急性肝炎

初次感染后,抗HCV阳性和HCV-RNA阳性≥6个月可确诊( 丙型肝炎血清学).

表格
icon

丙型肝炎血清学

标志物

急性丙型肝炎

慢性丙型肝炎

既往感染丙肝*

抗-HCV

+

+

+

HCV-RNA

+

+

*既往HCV感染已自行恢复或成功治愈的患者

Anti-HCV=丙型肝炎病毒抗体;HCV=丙型肝炎病毒

肝活检对下列一种或多种情况有用:

  • 炎症活动分级

  • 纤维化分期或疾病的进展(有时可以帮助确定何种患者需要治疗和治疗的时间)

  • 排除其他原因的肝病。

然而,肝活检的作用在丙型肝炎中有改变,活检正在被非创伤性的影像学检查(如,超声弹性、核磁共振弹性显像)和血清纤维化标记物以及根据血清标记物建立的纤维化评分系统取代。

在治疗前测定HCV基因型,因为基因型影响病程、治疗所需时间和是否成功。

HCV-RNA的检测和定量有助于诊断丙型肝炎和评估治疗前后对治疗的反应。对于大多数目前可用的定量HCV-RNA测定法,检测的下限是至少<50IU / mL的。如果一个定量测定不具有那样灵敏的水平,可用定性检测。定性测定可检测非常低水平的HCV-RNA,经常低至<10IU /毫升,并提供结果为阳性或阴性。定性检测可以用来明确丙型肝炎的诊断或持 续病毒学应答(SVR)的诊断,后者定义为根据所用药物的方案,治疗结束后12周和24周,没有 检测到HCV-RNA。

其他检测

如果以前未进行过肝功能检测,则需要检测肝功能,包括ALT、AST、碱性磷酸酶和胆红素。

其它测试应该做以评估疾病的严重程度;它们包括血清白蛋白,血小板计数,和PT/INR。

患者应检测HIV和乙型肝炎病毒感染,因为这些感染的传播途径是相似的。

如果在慢性丙肝时发生冷球蛋白血症,应该测定冷球蛋白和类风湿因子,类风湿因子的高表达和血清补体水平降低均提示存在冷球蛋白血症。

并发症的筛查

慢性丙肝和进展性肝纤维化或肝硬化患者需要每6个月进行超声检查和血清甲胎蛋白监测以早期发现肝细胞肝癌,虽然其成本效果分析特别是甲胎蛋白的检测尚有争论。

预后

预后取决于患者是否具有SVR(即根据所用的治疗方案,在完成治疗后的12周和24周检测不到HCV-RNA)。

有SVR的患者有99%的机会维持HCV RNA阴性,通常被认为治愈。近95%的SVR患者有组织学的改善,包括纤维化和组织学活动指数;此外,进展成肝硬化、肝衰竭和肝相关死亡的风险降低。 已证实在肝硬化、门脉高压患者,以及采用干扰素基础治疗的患者,获得SVR可以降低门静脉压力,并显著降低肝功能失代偿、肝病相关死亡、全因死亡率和肝细胞癌的风险(1).

用以干扰素为基础治疗的方案获得的SVR更可能发生以下≥1种的以下情况:

  • 非基因型1型

  • 治疗前病毒载量低。

  • 年龄小于40岁

  • 体重<75kg

  • 没有桥接纤维化或肝硬化

  • 种族不是非洲裔美国人

  • 无肝脂肪变或胰岛素抵抗

新的不含干扰素的治疗方案获得SVR的可能性,主要取决于以下几点:

  • 治疗前病毒载量

  • 肝纤维化程度

  • 对以前治疗的反应

预后参考

治疗

  • 直接作用的抗病毒药物

丙肝治疗概述

(参见美国协会肝病的[AASLD]实践指南:丙型肝炎的检测、管理与治疗推荐(Recommendations for testing, managing, and treating Hepatitis C) 与AASLD /美国感染性疾病学会指南:何时、何人开始HCV治疗( When and in Whom to Initiate HCV Therapy.))

慢性丙肝出现以下二种情况需要治疗:

  • 氨基转移酶水平升高。

  • 活检显示活动性炎症与进展的纤维化。

治疗目的是永久性清除HCV RNA(如,SVR),其与氨基转移酶持续性正常和阻止肝组织病变进展相关。中度肝纤维化和病毒载量<600,000~800,000IU/mL的患者治疗效果优于肝硬化和 病毒载量> 800,000 IU/mL的患者。

在2013年底前,所有基因型均用聚乙二醇干扰素-α加利巴韦林治疗。现在,多数患者用抗病毒药物(直接抗病毒药[的DAA])治疗,这些药物影响HCV特异性的靶点,如蛋白酶或聚合酶( 丙型肝炎,慢性 : HCV基因1型丙型肝炎,慢性 : HCV基因2,3,4,5和6型).

用于治疗丙肝的直接抗病毒药物包括

  • 特拉匹韦和波普瑞韦:第一代蛋白酶抑制剂,具有抗HCV基因1型活性

  • 西咪匹韦:第二代基因1型特异性蛋白酶抑制剂

  • 索非布韦:聚合酶抑制剂,对HCV基因1~6型均具有作用

  • 帕利瑞韦:一种蛋白酶抑制剂

  • 雷迪帕韦:一种蛋白酶抑制剂

  • 达萨布韦:一种聚合酶抑制剂

  • 奥比他韦:病毒非结构蛋白5A的抑制剂(NS5A抑制剂)

  • 达卡他韦:一种NS5A抑制剂

  • 艾尔巴韦:一种NS5A抑制剂

  • 格佐匹韦:一种蛋白酶抑制剂

  • 维帕他韦:用于治疗所有HCV基因型的NS5A抑制剂

  • 格来瑞韦:一种蛋白酶酶抑制剂,对所有HCV基因型均具有作用

  • 哌仑他韦:用于治疗所有HCV基因型的NS5A抑制剂

既往,特拉匹韦,波普瑞韦和西咪匹韦与聚乙二醇干扰素和利 巴韦林联用,但是以干扰素为基础的治疗方案不再视为治疗标准。

索非布韦可以不与干扰素合用;在所有口服药治疗方案中,它可以与利巴韦林合用 (治疗基因1~6型),与西咪匹韦合用(治疗基因1型)或与达卡他韦合用(治疗基因1~3型)。雷迪帕韦和索非布韦可单独用来治疗 HCV基因1、4和6型。

艾尔巴韦/格佐匹韦单可单独用来治疗HCV基因1和4型。

维帕他韦和索非布韦可单独用来治疗HCV基因1~6型。

格莱瑞韦和哌仑他韦可单独用来治疗HCV基因1~6型。

以下5种药物方案对基因型1和4有效:

  • 帕利瑞韦 /利托那韦/ 奥比他韦(单独一种)),每天1次

  • 达萨布韦,两次/天

  • 利巴韦林,两次/天

帕利瑞韦/利托那韦/奥比他韦联合达萨布韦的复合制剂已上市

利托那韦增加帕利他韦的水平,但没有直接的抗病毒作用。利巴韦林通常与DAA合用。

因为越来越多的DAA正在生产中,对于丙肝治疗目前的推荐进展迅速Recommendations for Testing, Managing, and Treating Hepatitis C美国协会肝病研究学会(AASLD)和美国感染性疾病学会(IDSA):丙型肝炎检测、管理与治疗推荐(Recommendations for Testing, Managing, and Treating Hepatitis C ),可在网上下载,并会经常更新。

在美国,HCV感染导致的失代偿性肝硬化是肝移植的最常见适应证。移植肝HCV几乎均复发,患 者生存率和移植物存活率与因其他适应症而移植的相比更差。许多DAAs和没 有的干扰素的方案用于治疗接受了肝脏移植的丙型肝炎患者。使用DAAs后,无论患者是否患有肝硬化,肝移植患者的SV R率超过95%。

治疗终末期肾病、失代偿期肝硬化患者,以及对此前丙肝治疗无效的患者是一项挑战。

HCV基因1型

基因1型与其他基因型相比对聚乙二醇化的 IFN-α联合利巴韦林的二联治疗这种传统治疗更容易发生耐药。然而,现在使用不含IFN的无DAA方案时,SVR的比例从<50%增加到高达95%。 方案包括

  • 西咪匹韦或达卡他韦+索非布韦

  • 雷迪帕韦/索非布韦

  • 艾尔巴韦/格佐匹韦

  • 维帕他韦/索非布韦

  • 格莱瑞韦 /哌仑他韦

  • 5种药物方案(帕利瑞韦/利托那韦/奥比他韦,达萨布韦和利巴韦林)

聚乙二醇化IFNα-2b,皮下注射1.5mcg/kg每周一次和聚乙二醇化IFN-α2a 180μg皮下注射每周一次,二者效果相当。聚乙二醇化干扰素-α的副作用与干扰素-α的相似,但严重程度较轻,禁忌证也相似。干扰素不再推荐为一线方案治疗丙型肝炎.

对于 利巴韦林, 用量为500〜600 ,口服,每天二次。利巴韦林通常有很好的耐受性,但易发生溶血引起的贫血;如果血红蛋白<10g/dL,用量要减少。l利巴韦林无论对男性或女性都有致畸作用,因此在治疗及结束6个月内均需避孕。不能耐受利巴韦林的患者应给予聚乙二醇干扰素α治疗。但是不用利巴韦林降低治疗成功的可能性。利巴韦林单药治疗是无效的。

HCV基因1型的第一线治疗 包括

  • 根据以前的治疗史、治疗前病毒载量和肝纤维化的程度 给予雷迪帕韦 90mg/索非布韦400mg的固定剂量组合治疗,每天1次口服,治疗8~24周。

  • 根据以前的治疗史、肝纤维化的程度以及基因1a型的患者伴有或不伴有针对艾尔布韦的基础NS5A耐药相关变异,给予艾尔布韦50mg/格佐匹韦100mg的固定剂量组合治疗,每天1次口服,加或不加利巴韦林500~600mg,每天2次口服,治疗12~16周。

  • 根据肝纤维化的程度,给予帕利瑞韦 150mg/利托那 韦100mg/ 奥比他韦 25mg的固定剂量组合,每天1次,加 达萨布韦 250mg,每天2次以及利巴韦林500~600mg,每天2次口服,治疗12~24 周。

  • 根据肝纤维化的程度,索非布韦400mg每天1次口服,加西咪匹韦 150mg每天一次口服,加或不加利巴韦林500~600 mg,每天2次口服,治疗12~24 周。

  • 根据肝纤维化的程度和以前的治疗史,索非布韦400 mg每天1次口服,加 达卡他韦60 mg每天一次口服,加或不加利巴韦林500~600mg,每天2次口服,治疗12~24 周。

  • 索非布韦400 mg/维帕他韦100mg固定剂量组合,每天一次,治疗12周。

  • 格莱瑞韦300 mg/哌仑他韦120mg固定剂量组合,每天一次,治疗8~16周。

西咪匹韦常引起贫血和光过敏。所有的蛋白酶抑制剂均有药物相互作用。

HCV基因2,3,4,5和6型

对于[B]基因2型[/B],推荐以下一种组合方案:

  • 根据肝纤维化程度,索非布韦400 mg每天1次口服,加达卡他韦60 mg每天一次口服,治疗12~24 周。

  • 索非布韦400 mg/维帕他韦100mg的固定剂量组合,每天1次,治疗12周

  • 格莱瑞韦300 mg/哌仑他韦120mg的固定剂量组合,每天1次,治疗8~16周

对于 基因3型, 一线治疗包括

  • 根据肝纤维化程度,索非布韦400 mg每天1次口服,加达卡他韦60 mg每天一次口服,加或不加利巴韦林500~600 mg,每天2次口服,治疗12~24 周。

  • 索非布韦400 mg/维帕他韦100mg的固定剂量组合,每天1次,治疗12周

  • 格莱瑞韦300 mg/哌仑他韦120mg的固定剂量组合,每天1次,治疗8~16周

对于 基因4型, 一线治疗包括

  • 雷迪帕韦90mg/索非布韦400mg每天1次口服,治疗12周

  • 帕利瑞韦150mg/利托那韦100mg/奥比他韦25mg每天1次口服,加利巴韦林500~600 mg,每天2次口服,治疗12周

  • 艾尔巴韦50mg/格佐匹韦100mg每天一次口服,治疗12周

  • 维帕他韦100mg/索非布韦400 mg,每天1次,治疗12周

  • 格莱瑞韦300 mg/哌仑他韦120mg的固定剂量组合,每天1次,治疗8~16周

对于 基因5和6型, 一线治疗包括

  • 雷迪帕韦90mg/索非布韦400mg每天1次口服,治疗12周

  • 维帕他韦100mg/索非布韦400 mg,每天1次,治疗12周

  • 格莱瑞韦300 mg/哌仑他韦120mg的固定剂量组合,每天1次,治疗8~16周

关键点

  • 急性丙肝75%发展为慢性,约20%~30%进展为肝硬化,一些肝硬化患者可进展为肝细胞肝癌。

  • 抗HCV阳性和HCV-RNA阳性可以确诊;然后 做肝活检和检测基因型。

  • 治疗由基因型而异,但它包括使用一种或多种直接作用 的抗病毒药物,有时会与利巴 韦林合用。

  • 聚乙二醇化干扰素不再推荐治疗慢性丙型肝炎.

  • 在> 95% 患者,新的治疗方法可以永久清除HCV-RNA。

  • 治疗终末期肾病、失代偿性肝硬化患者,以及对既往丙肝治疗无应答的患者是一项挑战。

更多信息

点击此处 进行患者培训
注: 此为专业版。 家庭用户: 点击此处进入家庭版
获得

其他感兴趣资源

最新

顶部