(参见 肝炎的原因 肝炎的病因 肝炎(hepatitis)是一种以广泛或斑片状坏死为特征的肝脏炎症。 肝炎可以是急性的或慢性的(通常定义为炎症持续 > 6个月)。大多数 急性病毒性肝炎可自行缓解,也有一些进展成 慢性肝炎。 肝炎常见病因包括: 特异性肝炎病毒 酒精 Common.TooltipReadMore , 慢性肝炎综述 慢性肝炎概述 肝炎持续>6个月称为慢性肝炎。常见原因包括乙型和丙型肝炎病毒、非酒精性脂肪性肝炎 (NASH)、酒精相关性肝病和自身免疫性肝病(自身免疫性肝炎)。许多病人没有急性肝炎病史,无症状氨基转移酶升高是慢性肝炎的常见首发表现。 部分病人首次就诊就已出现肝硬化及其并发症(如门脉高压)。有时需要进行肝组织活检以明确诊断和分期分级。 治疗一般采用针对并发症治疗和病因治疗(如自身免疫性肝炎使用糖皮质激素,病毒性肝炎进行抗病毒治疗)。失代偿肝硬化常... Common.TooltipReadMore , 和 急性乙型肝炎 乙型肝炎病毒,急性 乙型肝炎通常是由非肠道传染的DNA病毒引起的。它引起病毒性肝炎的典型症状,包括厌食,不适,和黄疸。可发生暴发性肝炎和死亡。慢性感染可导致肝硬化和/或肝细胞癌。诊断是通过血清学检测。采用支持治疗。接种疫 苗具有保护作用,暴露后使用乙肝免疫球蛋白可预防或减轻临床疾病。 (也见 肝炎的原因, 急性病毒性肝炎概述, 和 慢性乙型肝炎.) 乙型肝炎病毒(HBV)是有最完全特征的和复杂的肝炎病毒。传染性颗粒包括病毒核心和衣壳。核心由环状双股DNA和... Common.TooltipReadMore .)
肝炎持续 > 6个月通常被定义为 慢性肝炎, 虽然此持续时间是可变的。
急性乙型肝炎 乙型肝炎病毒,急性 乙型肝炎通常是由非肠道传染的DNA病毒引起的。它引起病毒性肝炎的典型症状,包括厌食,不适,和黄疸。可发生暴发性肝炎和死亡。慢性感染可导致肝硬化和/或肝细胞癌。诊断是通过血清学检测。采用支持治疗。接种疫 苗具有保护作用,暴露后使用乙肝免疫球蛋白可预防或减轻临床疾病。 (也见 肝炎的原因, 急性病毒性肝炎概述, 和 慢性乙型肝炎.) 乙型肝炎病毒(HBV)是有最完全特征的和复杂的肝炎病毒。传染性颗粒包括病毒核心和衣壳。核心由环状双股DNA和... Common.TooltipReadMore 中约5%~10%的免疫力正常患者发展为慢性。然而,急性乙型肝炎发作时年龄越轻,发展为慢性乙型肝炎的风险就越高:
对于婴幼儿:90%
对1岁~5岁的儿童:25%~50%
成人:约5%
大约 40% 接受血液透析的成年人和多达 20% 的免疫功能低下的人的急性乙型肝炎变成慢性的。
美国疾病控制与预防中心 (CDC) 估计,美国有 862,000 人 (1 参考文献 乙型肝炎是慢性肝炎常见的原因。患者可无症状或有非特异性表现,如疲劳和不适。诊断是通过血清学检测。如果不进行治疗,则通常引发肝硬化;即使没有肝硬化,肝细胞癌的风险也会增加。抗病毒药物不能治愈,但可以控制病毒。 (也见 肝炎的原因, 慢性肝炎综述, 和 急性乙型肝炎.) 肝炎持续 > 6个月通常被定义为 慢性肝炎, 虽然此持续时间是可变的。 急性乙型肝炎 中约5%~10%的免疫力正常患者发展为慢性。然而,急性乙型肝炎发作时年龄越轻,发... Common.TooltipReadMore ),世界卫生组织 (WHO) 估计全世界约有 2.57 亿人患有慢性乙型肝炎 (2 参考文献 乙型肝炎是慢性肝炎常见的原因。患者可无症状或有非特异性表现,如疲劳和不适。诊断是通过血清学检测。如果不进行治疗,则通常引发肝硬化;即使没有肝硬化,肝细胞癌的风险也会增加。抗病毒药物不能治愈,但可以控制病毒。 (也见 肝炎的原因, 慢性肝炎综述, 和 急性乙型肝炎.) 肝炎持续 > 6个月通常被定义为 慢性肝炎, 虽然此持续时间是可变的。 急性乙型肝炎 中约5%~10%的免疫力正常患者发展为慢性。然而,急性乙型肝炎发作时年龄越轻,发... Common.TooltipReadMore )。
未经治疗的慢性乙肝患者可以自行恢复(不常见),也可迅速进展或者经过几十年缓慢发展成肝硬化。恢复的病人常常开始于病情的一过性加重,导致HBeAg到抗-HBe的血清转换,随后表面抗原(HBsAg)消失。
即使没有肝硬化,慢性 HBV 感染也会增加患 肝细胞癌 肝细胞癌 肝细胞癌多发于肝硬化患者,常见于乙型和丙型肝炎病毒感染流行区域。症状和体征通常没有特异性。 诊断依赖于甲胎蛋白 (AFP)水平、影像学检查,有时需行肝活检。对于高危患者有时推荐定期检测AFP和超声进行筛查。 当癌症进展到晚期或肝脏合成功能较差时预后差,但对局限于肝脏的小肝癌可通过射频消融姑息性治疗,外科切除或肝移植有时可治愈。 肝细胞癌是 原发性肝癌最常见的类型。预计 2023... Common.TooltipReadMore 的风险。
丁型肝炎(HDV) 丁型肝炎 HDV是一种RNA缺陷病毒(delta成分),必须在HBV存在时才能复制。因此HDV感染仅在与急性乙肝联合感染或慢性乙肝重叠感染时发生。 (参见 肝炎的病因和 急性病毒性肝炎概述、《 慢性肝炎概述》) 丁型肝炎通常是通过与受感染的血液或体液在肠胃外或粘膜接触传播。感染肝细胞包含HBsAg包被的delta颗粒。 丁型肝炎患病率存在很大的地域差异,在某些国家流行。肠外用药者的风险相对较高,但与乙型肝炎病毒(HBV)不同,HDV在MSM(男男... Common.TooltipReadMore 联合感染是慢性乙肝最严重的表现形式,如果不治疗,70%的病人发展成 肝硬化 肝硬化 肝硬化(cirrhosis)是 纤维化的晚期阶段已导致正常肝组织结构广泛破坏。肝硬化特征是致密纤维组织包绕再生结节。 肝硬化可经历多年的无症状期或有食欲减退、易疲劳、体重下降等非特异表现。晚期表现为 门脉高压、 腹水、肝性脑病,以及失代偿时发生的 肝衰竭。尽管在极少数情况下需要进行肝活检,但通常使用无创成像进行诊断。管理包括支持性护理和对致病性肝病的治疗。 肝硬化是全球第14大死亡原因。... Common.TooltipReadMore 。
参考文献
1.Centers for Disease Control (CDC): Hepatitis B questions and answers for health professionals.Accessed June 8, 2022.
2.World Health Organization (WHO): Hepatitis B.Accessed June 8, 2022.
慢性乙型肝炎的症状和体征
根据潜在的肝脏损害程度,慢性乙型肝炎的临床表现各有不同。
许多患者,特别是儿童,无症状。然而,全身乏力,食欲不振,疲劳是常见的,有时有低热和非特异性上腹部不适。通常无黄疸。
通常最先表现为
慢性肝病或肝硬化体征(如脾大、蜘蛛痣、肝掌)。
肝硬化 肝硬化 肝硬化(cirrhosis)是 纤维化的晚期阶段已导致正常肝组织结构广泛破坏。肝硬化特征是致密纤维组织包绕再生结节。 肝硬化可经历多年的无症状期或有食欲减退、易疲劳、体重下降等非特异表现。晚期表现为 门脉高压、 腹水、肝性脑病,以及失代偿时发生的 肝衰竭。尽管在极少数情况下需要进行肝活检,但通常使用无创成像进行诊断。管理包括支持性护理和对致病性肝病的治疗。 肝硬化是全球第14大死亡原因。... Common.TooltipReadMore 的并发症(例如, 门静脉高压 门静脉高压 门静脉高压是门静脉的压力升高。它通常由肝硬化(在北美)、血吸虫病(在流行地区)或肝血管异常引起。它引起食管静脉曲张和门-体分流性脑病。诊断主要是根据临床标准,常结合影像学检查和内镜检查。治疗包括通过内镜、药物或二者一起预防消化道出血,有时通过门腔静脉分流或肝移植预防出血。 (也可以参见 肝脏结构和功能 和 肝脏疾病患者的评估.) 肠系膜上静脉和脾静脉汇合形成门静脉,将来自腹腔内消化道、脾脏和胰腺的血液引流入肝脏。在网状内皮细胞排列的血液... Common.TooltipReadMore , 腹水 腹水 腹水是指腹腔内游离的液体。最常见的原因是门静脉高压。症状通常是由腹腔膨胀所致。通过体格检查、超声或CT可以诊断。治疗包括限钠饮食、利尿和治疗性穿刺。腹水可以出现感染( 自发性细菌性腹膜炎),通常伴有疼痛和发热。感染的诊断依靠腹水的分析和培养,需用抗生素治疗。 慢性肝病可以引起腹水,有时急性肝病也可以引起。与肝脏无关的情况也能引起腹水。 肝脏原因引起腹水包括下列情况: 门静脉高压(>... Common.TooltipReadMore , 脑病 门-体分流性脑病 门-体分流性脑病是一种神经精神综合征,可能会在肝病患者身上发生。 它大多数发生于存在门-体分流的患者进食高蛋白或急性代谢应激(如消化道出血、感染、电解质紊乱)时。 症状主要为神经精神症状(如意识错乱、扑翼样震颤、昏迷)。诊断依靠临床表现。 治疗通常是纠正急性病因、口服乳果糖和不可吸收的抗生素,如利福昔明。 (也可以参见 肝脏结构和功能 和 肝脏疾病患者的评估.) 门-体分流性脑病比肝性脑病或肝昏迷更好地描述了病理生理过程,但三者可以替换... Common.TooltipReadMore )
肝外表现可能包括 结节性多动脉炎 结节性多动脉炎(PAN) 结节性多动脉炎是一种全身性坏死性血管炎,主要侵犯中等大小肌性动脉,偶尔影响小肌性动脉导致继发性组织缺血。肾脏、皮肤、关节、肌肉、外周神经和消化道是最常见的受累器官,任何脏器都可能累及。然而,肺部较少受累。 患者可出现典型的全身症状(如发热、乏力)。诊断依靠活检或血管造影术。治疗包括糖皮质激素和免疫抑制剂,通常是有效的。 (也见 血管炎概述 ) 结节性多动脉炎( PAN)较少见(2~33例/百万人)。该病主要见于中年人,发病率随着年龄的增... Common.TooltipReadMore 和 肾小球疾病 肾小球疾病概论 肾小球疾病的特点是 蛋白尿, 往往是在肾病范围(≥3克/天)。 肾小球疾病分类基于尿的变化特别是 肾病范围的蛋白尿,肾病的尿沉渣(脂肪管型,椭圆形的脂肪体,少数细胞或细胞管型) 血尿,通常合并蛋白尿(可能是肾病范畴);红细胞(RBCs)通常是畸形的,常有红细胞管型或混合细胞管型(肾炎尿沉渣)... Common.TooltipReadMore 。
慢性乙型肝炎的诊断
血清学检测
肝活检
发生下列情况要怀疑慢性乙型肝炎的 诊断 诊断 肝炎持续>6个月称为慢性肝炎。常见原因包括乙型和丙型肝炎病毒、非酒精性脂肪性肝炎 (NASH)、酒精相关性肝病和自身免疫性肝病(自身免疫性肝炎)。许多病人没有急性肝炎病史,无症状氨基转移酶升高是慢性肝炎的常见首发表现。 部分病人首次就诊就已出现肝硬化及其并发症(如门脉高压)。有时需要进行肝组织活检以明确诊断和分期分级。 治疗一般采用针对并发症治疗和病因治疗(如自身免疫性肝炎使用糖皮质激素,病毒性肝炎进行抗病毒治疗)。失代偿肝硬化常... Common.TooltipReadMore :
提示性症状和体征
偶然发现的氨基转移酶水平升高
既往诊断过急性肝炎
发现乙肝表面抗原(HBsAg)和乙型肝炎核心抗体(IgG anti-HBc)阳性以及HBc IgM抗体阴性(见表 乙型肝炎血清学 乙型肝炎血清学* ),并测定乙型肝炎病毒DNA(定量HBV-DNA)可明确诊断。
如果确诊为慢性乙肝,进一步检查HBeAg和抗-HBe可有助于预后评估和指导抗病毒治疗。如果血清学证实的 HBV 感染严重或患者属于已知的高危人群(例如 HIV 感染者、注射吸毒者、男男性行为者或来自高流行地区的移民,可能HBsAg 阳性,HBV DNA 低,但 ALT 水平高),检测丁型肝炎病毒抗体(抗 HDV)。
治疗前和治疗过程中定量HBV-DNA检测(病毒载量)用于评估治疗反应。
在诊断出慢性乙型肝炎后,进行纤维化的无创评估以评估纤维化的程度。
肝活检有时用于评估肝损伤的程度,并排除其他原因的肝病。肝活检在不符合明确治疗指南的情况下最有用 (参见 the American Association for the Study of Liver Disease's practice guideline Update on Prevention, Diagnosis, and Treatment of Chronic Hepatitis B: AASLD 2018 Hepatitis B Guidance)。
其他检测
如果以前未进行过肝功能检测,则需要检测肝功能,包括丙氨酸转氨酶(ALT)、天冬氨酸转氨酶(AST)、碱性磷酸酶。
评估肝功能和疾病严重程度的其它检测包括血清白蛋白,胆红素、血小板计数,和PT/INR。
患者也应进行 HIV 诊断 由人免疫缺陷病毒(HIV)的两类相似的反转录病毒(HIV-1和HIV-2)感染引起CD4+T细胞损伤和细胞免疫功能破坏,进而导致发生某些感染和肿瘤的危险性增加。最初的感染可能导致不典型的发热性疾病。之后,由HIV感染所带来的疾病风险取决于免疫缺陷的程度,也即CD4+T淋巴细胞的减低程度。病毒可直接损... Common.TooltipReadMore 和 丙型肝炎病毒感染 诊断 丙型肝炎通常由非肠道传染的RNA病毒引起的。它有时会引起病毒性肝炎的典型症状,包括食欲不振,倦怠和黄疸,也可以是无症状的。暴发性肝炎和死亡罕见。约75%发展为慢性肝炎,可导致肝硬化,偶尔引起肝细胞癌。通过血清学检测明确诊断。采用抗病毒药物治疗。没有疫苗可用。 (也见 肝炎的原因, 急性肝炎概述, 和 慢性丙型肝炎.) 2019年,美国报告了4136例急性丙肝感染病例。然而,由于很多病例没有被诊断或上报,疾病预防控制中心(CDC)估计20... Common.TooltipReadMore 的检测,因为这些感染的传播途径是相似的。
如果在慢性肝炎时发生冷球蛋白血症的症状和体征,应检测冷球蛋白水平和类风湿因子,类风湿因子的高表达和血清补体水平降低均提示存在冷球蛋白血症。
并发症的筛查
慢性乙肝患者需要每6个月进行超声检查和血清甲胎蛋白检测以筛查肝细胞肝癌,虽然其成本效果分析尚有争论。(参见 the Cochrane review abstract on Alpha-foetoprotein and/or liver ultrasonography for screening of hepatocellular carcinoma in patients with chronic hepatitis B.)
慢性乙型肝炎的治疗
抗病毒药物
有时肝移植
(参见 the American Association for the Study of Liver Disease (AASLD) guidelines Hepatitis B Guidance 2018 Update.)
抗病毒治疗适用于有下列一项或多项的慢性乙肝患者:
氨基转移酶酶水平升高
HBV病毒载量升高
疾病进展的临床或活检证据。
治疗目的是清除HBV DNA (1 治疗参考文献 乙型肝炎是慢性肝炎常见的原因。患者可无症状或有非特异性表现,如疲劳和不适。诊断是通过血清学检测。如果不进行治疗,则通常引发肝硬化;即使没有肝硬化,肝细胞癌的风险也会增加。抗病毒药物不能治愈,但可以控制病毒。 (也见 肝炎的原因, 慢性肝炎综述, 和 急性乙型肝炎.) 肝炎持续 > 6个月通常被定义为 慢性肝炎, 虽然此持续时间是可变的。 急性乙型肝炎 中约5%~10%的免疫力正常患者发展为慢性。然而,急性乙型肝炎发作时年龄越轻,发... Common.TooltipReadMore )。治疗偶尔会导致乙型肝炎e抗原(HBeAg)的消失,甚至更罕见的是乙型肝炎表面抗原(HBsAg)的消失。但是,大多数接受治疗的慢性乙型肝炎患者必须终身治疗。这些药物不能治愈这种疾病。
过早停药可能造成病情复发和加重。但是,如果发生下列情况之一的治疗可能要停止治疗:
HBeAg转化为相应的e抗体(anti-HBe)。
HBsAg转阴。
多种抗病毒药对乙型肝炎有效,但目前仅推荐四种:恩替卡韦,富马酸替诺福韦酯,替诺福韦阿拉芬酰胺和聚乙二醇化干扰素-alpha(peginterferon alfa):曾使用的阿德福韦,干扰素,拉米夫定和替比夫定不再推荐作为一线治疗用药,因为长期用药发生不良反应和耐药的风险增加。
一线治疗 通常用于以下情况之一:
一线治疗方案为单种口服抗病毒药物治疗,例如核苷类似物恩替卡韦或核苷酸类似物替诺福韦。
聚乙二醇化干扰素alpha
口服抗病毒药物副作用少,可以给予失代偿性肝病患者。乳酸性酸中毒是一种潜在的副作用,如果有临床表现应检查乳酸水平。联合疗法尚未证明优于单一疗法。开始治疗之前,应先对患者进行HIV检测。
如果HBeAg阳性的慢性HBV感染患者HBsAg检测不到并且HBeAg发生血清学转换,这些患者可停用抗病毒药物。HBeAg阴性 慢性HBV感染者几乎需要长期服用抗病毒药物以维 持病毒抑制;他们已经产生抗HBeAg的抗体,因此停止乙肝 治疗的标准只能是HBsAg检测不到。
恩替卡韦 具有高的抗病毒能力,耐药罕见;它被认为是HBV感染的一线治疗。恩替卡韦对阿德福韦耐药株有效。剂量为0.5mg每天一次口服,然而既往应用过其他核苷类似物 的患者剂量为1mg每天一次口服。肾功能不全患者须减量使用。虽然对于妊娠的安全性尚未确定,但是严重的副作用少见。
替诺福韦 已经取代阿德福韦(较旧的核苷酸类似物),为第一线治疗。替诺福韦是乙肝最有效的口服抗病毒药物;耐药发生最少。它很少有不良反应。替诺福韦有两种形式:
富马酸替诺福韦酯(TDF)
替诺福韦艾拉酚胺(TAF),较新的药
TDF剂量为300mg每天一次口服;如果肌酸酐清除率降低,给药频率需要减 少。潜在的副作用包括肾病,Fanconi 综合征和骨软化症。如果患者有肾功能损害的风险,应至少每年检查一次肌酐清除率,血清磷酸盐以及尿液中的葡萄糖和蛋白质。如果患者有骨折史或骨质减少的危险因素,应考虑在基线时和治疗期间进行骨密度检查。
TAF剂量为25mg每天一次口服;即使肌酸酐清除率降低,也不需要调整剂量。TDF和TAF的疗效相似,但TAF对需要慎重考虑肾毒性或骨密度的患者更安全。在开始治疗前和治疗期间,应检查血清肌酐和磷,肌酐清除率以及尿液中的葡萄糖和蛋白质。
聚乙二醇化干扰素-alpha 可以代替IFN-alpha。聚乙二醇干扰素alpha的剂量通常为每周注射一次180mcg,共48周。副作用与干扰素-alpha相仿,但程度较轻。接受聚乙二醇干扰素alpha治疗的患者有40%以上报告出现疲劳,发烧,肌痛和头痛。其他潜在的副作用包括情绪障碍,血细胞减少和自身免疫性疾病。
聚乙二醇干扰素-alpha的禁忌症包括:
失代偿肝脏疾病
自身免疫性肝炎
肾衰竭
免疫抑制治疗
实体器官移植
血细胞减少症
以下检测用于监测接受聚乙二醇干扰素alpha治疗的患者:
全血细胞计数(每月至每3个月1次)
促甲状腺激素水平(每3个月1次)
临床监测自身免疫性,缺血性疾病,神经精神病和感染性并发症
如有临床问题,检测乳酸水平
开始治疗前进行HIV检验
如果上述药物不可用,可以考虑使用非首选抗病毒治疗(阿德福韦,拉米夫定,替比夫定,干扰素alpha)。
阿德福韦 是核苷酸类似物。 剂量为10 mg po qd。它不是首选的一线治疗方法,因为有肾衰竭和乳酸性酸中毒的风险。
拉米夫定 (核苷类似物)不再被认为HBV感染的一线治疗,因为与新的抗病毒药物相比耐药的风险更高,疗效更低。 剂量为100mg po qd;它几乎没有副作用。
替比夫定是一种核苷类似物,药效明显强于拉米夫定,但耐药发生率也高。不考虑为一线用药。 用量为600 mg po qd。
干扰素 可以使用,但不再作为一线疗法,通常已被聚乙二醇化干扰素alpha取代。
HBV引起的终末期肝病需要进行 肝移植 肝移植 肝移植是第二常见的实体器官移植。 (参阅 移植概述 ) 肝移植的适应证包括: 肝硬化(占美国肝移植的70%;其中10%到20%是由丙型肝炎引起的) 暴发性坏死性肝炎(约8%) 肝细胞肝癌(约7%) Common.TooltipReadMore 。在HBV感染的患者,长期使用一线口服抗病毒药物和围移植期使用乙肝免疫球蛋白(HBIG)改善了肝移植术的结局。与因其他指征进行的肝移植相比,生存率相等或更优,乙型肝炎的复 发很少。
治疗参考文献
1.American Association for the Study of Liver Diseases (AASLD) Hepatitis B Guidance 2018 Update: Update on prevention, diagnosis, and treatment of chronic hepatitis B Guidance.Hepatology 67(4), 2018.doi: 10.1002/hep.31060
关键点
约5%~10%的急性乙型肝炎成为慢性;年龄越小风险越高(婴儿为90%,1岁~5岁的儿童为25%~50%,成年人约5%)。
WHO(World Health Organization)估计全球约有2.57亿人患有慢性乙肝感染。
根据肝损伤程度,临床表现各有不同。
抗病毒药物能改善肝功能检查结果和肝组织学并延缓发展为肝硬化,但可能需要无限期地服用;对新药来说,耐药性已经不那么重要了。
乙肝引起的失代偿期肝硬化需要进行肝移植。
更多信息
以下英语资源可能会有用。 请注意,本手册对这些资源的内容不承担任何责任。
Alpha-foetoprotein and/or liver ultrasonography for screening of hepatocellular carcinoma in patients with chronic hepatitis B:本研究评估了使用甲胎蛋白、超声检查或两者同时使用来筛查慢性乙型肝炎患者肝细胞癌的有益和有害影响。Accessed July 6, 2022.
American Association for the Study of Liver Disease Practice Guidelines (AASLD):一个多学科专家小组使用临床相关问题制定了诊断和管理各种肝脏疾病的指南,这些问题通过对文献的系统回顾和数据支持的建议得到回答。专家组对每项建议的证据质量(水平)和强度进行评级。Accessed July 6, 2022.