默沙东 诊疗手册

欢迎来到默沙东诊疗手册专业版医讯网站 本网站旨在为医药专业人员提供在线服务,如果您不是医药专业人员,建议您退出网站,登录默沙东中国官方网站了解相关信息。默沙东诊疗手册网站将对所有注册用户信息进行验证,医药专业人员必须接受并遵守用户协议条款才能使用本网站。如注册人员信息没能通过验证,默沙东诊疗手册网站有权终止该用户使用本网站的权利,在本网站每一网页下方均有链接功能,您可随时通过链接浏览用户使用协议条款与网站保护政策。

加载中

乙型肝炎病毒,急性

作者:

Anna E. Rutherford

, MD, MPH, Harvard Medical School

最后一次全面审校/修订者 10月 2017| 内容末次修改日期 11月 2017
点击此处 进行患者培训
主题资源

乙型肝炎通常是由非肠道传染的DNA病毒引起的。它引起病毒性肝炎的典型症状,包括厌食,不适,和黄疸。可发生暴发性肝炎和死亡。慢性感染可导致肝硬化和/或肝细胞癌。诊断是通过血清学检测。采用支持治疗。接种疫 苗具有保护作用,暴露后使用乙肝免疫球蛋白可预防或减轻临床疾病。

乙型肝炎病毒(HBV)是有最完全特征的和复杂的肝炎病毒。传染性颗粒包括病毒核心和衣壳。核心由环状双股DNA和DNA聚合酶组成,在感染的肝细胞的核中复制。衣壳在细胞浆中大量合成,原因不明。

HBV是第二个最常见急性病毒性肝炎的原因。未识别的HBV感染是常见的,但比HAV引起的未识别的感染少得多。在美国,每年报告约3000例急性乙肝感染,比乙肝疫苗普遍使用前每年报告25,000例有所减少。然而,由于很多病 例未被识别或未传报,疾病控制与预防中心(CDC)估计,新感染的实际人数接近每年20,000例(见 CDC Hepatitis B FAQs).

HBV感染有时可以合并一些肝脏外疾病,其原因尚不清楚,这些疾病包括 结节性多动脉炎、其他结缔组织疾病、 膜性肾小球肾炎和原发性冷球蛋白血症。HBV在这些疾病中的致病机制尚不清楚,推测可能与自身免疫机制有关。

乙型肝炎传输

HBV通过肠外途径传播,特别是通过被污染的血液或者血制品传播。对于献血员常规进行乙型肝炎病毒表面抗原(HBsAg)检测可以消除过去常见的输血感染,但是吸毒者共用注射针头造成乙肝感染仍然比较普遍。在肾透析病人、肿瘤病人及与血制品接触的医院工作人员中乙肝感染风险增加。

除非分娩后立即注射乙肝免疫球蛋白(HBIG)并接种疫苗 ,否则乙肝感染的母亲的新生儿在分娩过程中有 70%~90%感染乙型肝炎的风险( 新生儿HBV感染)。更早期的经胎盘传播也可发生,但并不 多见。

该病毒可通过粘膜与其他体液接触传染(如性伴侣之间, 包括异性和同性;在封闭的机构,如精神病院和监狱),但感染率远低于HAV,并且传染的方式常常不清楚。

昆虫叮咬在传染中的作用尚不清楚。许多急性乙型肝炎病例散发,来源不明。

慢性HBV携带者是全球潜在的HBV感染源。患病率变异很大,取决于几个因素,包括地域差异(如在北美和北欧 < 0.5%, 在远东和非洲的一些地区>10%)。

症状和体征

乙肝感染引起肝脏疾病的疾病谱很广,从亚临床携带者到重型肝炎或急性肝功能衰竭(暴发性肝炎),特别是在老年人中,死亡率可以达到10%~15%。

大多数患者有 病毒性肝炎典型表现, 包括厌食,不适,发热,恶心,呕吐,随后出现黄疸。症状持续时间从几周甚至到6个月。

乙肝感染的所有患者中5%~10%发展为慢性肝炎或非活动性携带者。在急性感染时年龄越小,发展为慢性感染的风险越高。

  • 婴幼儿:90%

  • 1岁~5岁的儿童:25%~50%

  • 成人:约5%

如果乙型肝炎变得慢性, 可以发展为肝硬化 ,最终可以发展为 肝细胞癌 ,甚至没有经过肝硬化阶段。

诊断

  • 血清学检测

急性肝炎的初步诊断, 病毒性肝炎应与引起黄疸的其他疾病鉴别( 急性病毒性肝炎简易诊断流程).疑似急性病毒性肝炎的患者,需要进行以下检测以筛查HAV、HBV和HCV的感染::

  • 甲肝病毒IgM型抗体(IgM anti-HAV)

  • 检测乙肝病毒表面抗原(HBsAg)

  • 乙肝病毒核心抗原IgM型抗体(IgM anti-HBc)

  • 丙型肝炎病毒抗体(抗-HCV)和HCV-RNA PCR检测。

如果乙肝任何一项为阳性,就要进一步做血清学检测区分急性、慢性和既往感染( 乙型肝炎血清学)。如果血清学提示乙肝,进一步检查HBeAg和抗-HBe可有助于预后评估和指导抗病毒治疗。如果血清学证实HBV感染严重,检测丁型肝炎病毒抗体(抗HDV)。

目前至少可以检测乙肝病毒的3种独特抗原抗体系 统

  • HBsAg

  • 乙肝核心抗体 (HBcAg)

  • HBeAg

乙肝表面抗原通常在临床症状或生化异常发生之前 1~6周即潜伏期出现,并提示血液有传染性。它在恢复期消失。然而,HBsAg偶尔是一过性的。病情康复数周或数月之后,相应保护性抗体(抗-HBs)产生,常持续终生。因此,检测到抗体提示过去感染过乙肝和有免疫性。在5%〜10%患者,HBsAg的持续存在并不产生抗体;这些患者成为病毒无症状携带者或发展成慢性肝炎。

HBcAg 代表病毒核心。除非用特殊技术,否则它是在感染的肝细胞中检测到,而在血清中无法检测到 。抗 HBcAg 的抗体 (抗-HBc)常在临床症状发生时出现,此后滴度逐渐下降, 常持续数年或终生。抗-HBc和抗-HBs抗体的同时出现,提示从既往HBV感染中 康复。抗-HBc也可存在于慢性HBsAg携带者,这些病人不产生抗-HBs抗体。在急性感染时,抗-HBc主要为IgM型抗体,而在慢性乙肝感染时,IgG型占优势。因此,抗-HBc IgM型可作为急性HBV感染的敏感指标,偶尔可作为近期感染的唯一指标,反映HBsAg消失和抗-HBs出现之前的窗口期。

HBeA 是从病毒核心衍生的蛋白质(不要与戊型肝炎病毒混淆)。HBeAg仅出现在HBsAg阳性血清中,倾向于提 示病毒复制更活跃和有更大的传染性。相反抗-HBe阳性提 示传染性较弱。因此与用来诊断相比,e抗原标志物更适合用于评价预后。HBeAg阳性相对于抗-HBe阳性病人更易发展成慢性 肝脏疾病。

HBV-DNA 能在活动性HBV感染患者的血清中被检测到。

表格
icon

乙型肝炎血清学

标志物

急性HBV感染

慢性HBV感染

既往HBV感染

HBsAg

+

+

抗-HBs

+

抗-HBcIgM

+

抗-HBcIgG

+

±

HBeAg

±

±

抗HBe

±

±

HBV-DNA

+

+

*血清学检测证实HBV感染并且感染严重时应检测抗-HDV抗体水平。

HBV既往感染已康复

抗HBs阳性也是注射HBV疫苗后唯一的血清学标记物。

Anti-HBc=乙肝核心抗体;anti-HBe=乙肝e抗体;anti-HBs=乙型肝炎表面抗体;HBeAg=乙肝e抗原;HBsAg=乙肝表面抗原;HBV=乙型肝炎病毒

其他检测

如果以前未进行过肝功能检测,则需要检测肝功能,包括ALT、AST、碱性磷酸酶和胆红素。

其它应该做的以评估疾病的严重程度的测试包括血清白蛋白,血小板计数,和PT/INR。

治疗

  • 支持治疗

  • 对暴发性乙肝,抗病毒药和肝移植。

急性病毒性肝炎包括乙肝尚无有效的治疗手段。平时应避免饮酒,因为饮酒会加重肝脏损伤。限制饮食和活动包括通常处方的卧床休息没有可靠的科学依据。

如果发生暴发性肝炎,口服核苷或核苷酸类似物治疗可以增加存活的可能性。但是,紧急 肝移植提供了生存的最大希望。成人不做移植存活是少见的;儿童往往会好一些。

多数病人黄疸消退后即使AST或者ALT仍有轻微升高,也可以恢复工作。

对于胆汁淤积性肝炎,消胆胺8g每日一次或者两次口服可以减轻瘙痒。

发现病毒性肝炎应及时传报当地或国家卫生防疫部门。

预防

应建议患者避免高危行为(比如共用针头注射药物,多个性伴侣)。

血液和其他体液(如唾液、精液)具有传染性。所污染的物品应该用 稀漂白粉进行清理。尽管推荐保护性屏障,但是对患者的隔离是没有价值的。

减少不必要的输血和对献血员进行HBsAg和抗-HCV筛查可减少输血后感染。献血前筛查使输血后感染肝炎的发生率下降到1/100,000。

疫苗接种

流行地区的乙肝疫苗接种可显著降低当地感染率。

高危人群应在暴露前进行免疫接种。在美国和其他非流行地区高危人群选择性疫苗的应用并没有明显减少HBV感染。因此,在美国推荐所有从出生到<18的居民接种疫苗( 推荐用于0-6岁儿童的免疫计划)。全世界接种是值得的,但是实行起来过于昂贵。

如果既往没有注射过疫苗或感染过乙肝,那么HBV感染的高危成人应该筛查并注射疫苗(参见 Adult Immunization Schedule).高危人群包括

  • 男男同性恋者

  • 有性传播疾病的人群

  • 在过去6个月有超过1个性伴侣的人群

  • 常接触血液或者其它感染的体液的卫生保健和公共安全工作者

  • <60岁(或60岁以上并且获得HBV感染的风险增加的)并患有糖尿病的人群

  • 终末期肾病、HIV感染或慢性肝病患者

  • HBsAg阳性人群的家庭接触者和性伴侣

  • 在发育障碍人群的机构和非住宿日托设施的客户及职员

  • 监狱或提供药物滥用治疗和预防服务的机构内的人群

  • 到高度或中等程度流行区域的国际旅游者

目前有两种重组HBV疫苗,安全可靠,孕期也可使用。在第0、1、6月时分别给予三角肌注射,共3次。儿童可适当减少剂量,免疫抑制患者或血液透析病人可适当增加剂量。

注射疫苗后,80%~90%免疫活性获得者抗-HBs保护作用可持续5年,60%~80%保护作用可持续10年。血液透析者或免疫抑制者抗-HBs<10mIU/mL时需追加剂量。

暴露后预防

联合应用疫苗和乙肝免疫球蛋白(HBIG,一种具有高滴度的抗-HBs产物),进行乙肝暴露后免疫预防。 暴露后注射HBIG的阻断有效率约为75%。

HBsAg阳性母亲生育的婴儿,出生后立即给予起始剂量疫苗和0.5mL HBIG大腿处肌注。

对于与HBsAg阳性者性接触的人群或破损皮肤粘膜与 HBsAg阳性者血液直接接触的人群在几天内给予0.06mL/ kg HBIG肌注,同时注射疫苗。

曾经注射过疫苗者如与HBsAg阳性者持续接触,应检测体内抗-HBs水平,如果抗-HBs滴度<10mIU/mL,需追加疫苗注射剂量。

关键点

  • 乙型肝炎通常是由肠外接触受污染的血液传播,但可以 由黏膜接触其他体液引起。

  • 乙肝母亲的婴儿,在分娩过程中有70%~90%受感染的 风险,除非分娩后婴儿注射HBIG和疫苗。

  • 5%~10%的急性乙型肝炎患者发展成慢性感染,并经常导致肝硬化 和/或肝细胞癌。

  • 诊断通过检测乙肝病毒表面抗原和其他血清学标记。

  • 支持性治疗。

  • 建议对所有人从出生时开始常规接种疫苗。

  • 用HBIG白和疫苗进行暴露后预防,HBIG可能不防止感染,但可能会阻止或减弱临床肝炎。

更多信息

点击此处 进行患者培训
注: 此为专业版。 家庭用户: 点击此处进入家庭版
获得

其他感兴趣资源

最新

顶部