原发性胆汁性胆管炎 （PBC）

原发性胆汁性胆管炎（PBC）是成人慢性胆汁淤积相关的最常见的肝脏疾病。大多数（95％）病例发生在35岁~70岁的女性。PBC有家庭聚集性。与 X染色体有关的遗传倾向可能与本病发生相关。患者可能存在遗传性的免疫调节异常。

推测本病有自身免疫机制，>95%的患者可检出针对位于线粒体内膜抗原的抗体。抗线粒体抗体（AMA ）作为PBC的血清标记物，无细胞毒作用，不介导胆管损伤。

PBC与其他自身免疫性疾病相关，如 系统性硬化 系统性硬化症 系统性硬化症是一种罕见的慢性疾病，其原因不明，其特征是皮肤，关节和内脏器官（特别是食道，下胃肠道，肺，心脏和肾脏）弥漫性纤维化和血管异常。常见症状包括雷诺现象、多关节痛、吞咽困难、烧心和皮肤的肿胀，最终导致皮肤增厚及手指的变形。肺、心脏和肾脏的受累是造成死亡的主要原因。诊断是临床性的，但实验室检查有助于诊断并帮助推测预后。目前尚无特异性的治疗方法，主要是针对并发症的治疗。 系统性硬化症女性多见，发病率为男性的4倍。高发于20～50岁人群... Common.TooltipReadMore 、 干燥综合征 干燥综合征 干燥综合征（Sjögren syndrome ）是一种原因不明的，较为常见的，慢性系统性自身免疫性疾病。其特征是由于外分泌腺的淋巴细胞浸润和继发性腺体功能障碍而导致口腔、眼睛和其他粘膜干燥（干燥综合征）。干燥综合征可影响多个外分泌腺及器官。诊断依靠眼、口和唾液腺的特征性表现，自身抗体和（或）组织病理学。治疗通常是对症治疗，但内脏器官受累用皮质类固醇和免疫抑制剂治疗。 干燥综合征在中年女性中发病率高。当不伴有其他疾病时，可归类为原发性。约... Common.TooltipReadMore 、CREST综合征(也称局限性 硬皮病 系统性硬化症 系统性硬化症是一种罕见的慢性疾病，其原因不明，其特征是皮肤，关节和内脏器官（特别是食道，下胃肠道，肺，心脏和肾脏）弥漫性纤维化和血管异常。常见症状包括雷诺现象、多关节痛、吞咽困难、烧心和皮肤的肿胀，最终导致皮肤增厚及手指的变形。肺、心脏和肾脏的受累是造成死亡的主要原因。诊断是临床性的，但实验室检查有助于诊断并帮助推测预后。目前尚无特异性的治疗方法，主要是针对并发症的治疗。 系统性硬化症女性多见，发病率为男性的4倍。高发于20～50岁人群... Common.TooltipReadMore )、自身免疫性甲状腺炎和肾小管酸中毒。

T细胞攻击小胆管。CD4和CD8 T淋巴细胞直接攻击胆管上皮细胞。该免疫反应的触发因素尚属未知。外源性抗原暴露，如感染原（细菌或病毒）或毒物暴露可能是诱发因素。这些外源性抗原与内源性蛋白可能在结构上有相似之处（分子模拟），继而可导致自身免疫反应并持续存在。胆管破坏和消失导致胆管形态异常和分泌功能障碍（胆汁淤积）。滞留的毒性物质如胆汁酸等可导致进一步损伤，尤其是肝细胞损伤。因此慢性胆汁淤积可导致肝细胞炎症和门管区周围瘢痕形成。最终，随 肝纤维化 肝纤维化 肝纤维化是过度的伤口愈合，其中过多的结缔组织在肝脏积聚。细胞外基质产生过量，降解缺失，或二者均有。触发因素是慢性损伤，尤其是如果有炎症存在。纤维化本身不会引起症状，但可导致 门脉高压症 （疤痕扭曲通过肝脏的血流）或 硬化 （疤痕破坏了正常肝脏的结构，导致肝功能障碍）。诊断依赖于肝活检。治疗包括可能时... Common.TooltipReadMore 发展成 肝硬化 肝硬化 肝硬化（cirrhosis）是 纤维化的晚期阶段已导致正常肝组织结构广泛破坏。肝硬化特征是致密纤维组织包绕再生结节。 肝硬化可经历多年的无症状期或有食欲减退、易疲劳、体重下降等非特异表现。晚期表现为 门脉高压、 腹水、肝性脑病，以及失代偿时发生的 肝衰竭。尽管在极少数情况下需要进行肝活检，但通常使用无创成像进行诊断。管理包括支持性护理和对致病性肝病的治疗。 肝硬化是全球第14大死亡原因。... Common.TooltipReadMore ，炎症逐步消退。

AMA阴性PBC的特征是自身抗体，如抗核抗体（ANA）、抗平滑肌抗体或两者兼有，其临床病程和治疗反应与PBC相似。但是，没有 AMA。

约有半数的患者表现为无症状，病程中任何阶段都可出现症状和体征，包括疲乏、胆汁淤积的表现（脂肪吸收障碍导致的脂溶性维生素缺乏和骨质疏松）、肝细胞功能障碍或 肝硬化 肝硬化 肝硬化（cirrhosis）是 纤维化的晚期阶段已导致正常肝组织结构广泛破坏。肝硬化特征是致密纤维组织包绕再生结节。 肝硬化可经历多年的无症状期或有食欲减退、易疲劳、体重下降等非特异表现。晚期表现为 门脉高压、 腹水、肝性脑病，以及失代偿时发生的 肝衰竭。尽管在极少数情况下需要进行肝活检，但通常使用无创成像进行诊断。管理包括支持性护理和对致病性肝病的治疗。 肝硬化是全球第14大死亡原因。... Common.TooltipReadMore 。

症状常常隐匿发展，>50%的患者以瘙痒、疲乏、口干、眼干为首发表现，并可先于其他症状数月或数年。其他初期表现有右上腹不适（10%）；肝脏增大、质地硬，无触痛（25%）；脾脏肿大（15%）；色素沉着（25%）；黄斑瘤（10%）和黄疸（10%）。后期出现肝硬化表现和并发症。原发性胆汁性胆管炎中可伴有外周神经病变和其他自身免疫性疾病。

如果存在前 3 条标准中的 2 条，则可确认诊断。

无症状的患者中，PBC常在偶然化验肝脏检测异常尤其是碱性磷酸酶和gamma-谷氨酰转肽酶（gamma-GT）升高时发现。有典型症状（如不明原因的瘙痒、疲劳、右上象限不适、黄疸）或实验室结果提示胆汁淤积性肝病的中年女性怀疑有PBC：碱性磷酸酶升高（通常高于正常范围的1.5倍）和GGT，但转氨酶（丙氨酸氨基转移酶[ALT]、天冬氨酸氨基转移酶（AST]）轻微异常，通常小于正常范围的5倍）。疾病早期血清胆红素水平往往正常，升高预示疾病进展及预后较差。

若怀疑PBC，应检测患者肝功能、血清IgM（PBC时升高）和抗线粒体抗体。ELISA试验对PBC的敏感性为95%，特异性为98%。自身免疫性肝炎（Ⅰ型）时可有假阳性。 PBC患者可出现其他自身抗体（如抗核抗体[ANAs]、抗平滑肌抗体、类风湿因子）。肝外胆道阻塞应予以排除。通常首先行超声检查，但最终需要行MRCP检查，有时还需要经内镜逆行胰胆管造影术（ERCP）。 肝活检 肝活检 肝活检提供关于肝脏结构和肝损伤的病理信息（损伤的类型和程度以及是否有 纤维化），这不仅仅对于肝病的诊断是必需的，而且对于肝病的分级、判断预后和治疗也是必需的。虽然只能得到小部分组织，但是这块组织通常具有代表性，即使对于局部病变亦然。 经皮肝活检常在床旁超声引导下进行。超声引导下进行是首选，因为它能帮助观察肝脏的情况和定位目标局灶病变。 一般来说，当怀疑肝脏异常并且用更无创的方法不能明确病因或者需要组织病理学进行分级时有指征进行肝活检（见... Common.TooltipReadMore 需要确认 AMA 阴性 PBC。肝活检有助于排除其他胆汁淤积诊断（药物性肝病、结节病、PBC、胆道梗阻、自身免疫性肝炎）或疑似合并肝病（自身免疫性肝炎或非酒精性脂肪性肝炎）。即使在早期阶段，肝活检也可以检测到病理性胆管病变。随着病程进展，PBC在病理形态上很难和其他病因的肝硬化相鉴别。活检还有助于进行PBC的组织学分期。

部分PBC患者与自身免疫性肝炎有重叠特征（ALT超过正常范围5倍，IgG超过正常范围2倍，抗平滑肌抗体阳性，肝活检中重度界面性肝炎）。

虽然PBC进展速度不尽相同，但通常经过15～20年发展到终末期，它可以多年不影响生活质量，无症状的患者多在2～7年内出现症状，也有的经历10～15年才出现症状，症状出现后的中位生存时间为10年。急剧进展的预测因素有以下几点：

瘙痒消失、黄色瘤变小、黄疸进展和血清胆固醇下降是预后不良的征兆。

首先应戒酒及停用所有肝毒性药物，熊去氧胆酸（13-15mg/kg，每日1次，口服）能减轻肝脏损害、延长生存和推迟 肝移植 肝移植 肝移植是第二常见的实体器官移植。 （参阅 移植概述 ） 肝移植的适应证包括： 肝硬化（占美国肝移植的70％;其中10％到20％是由丙型肝炎引起的） 暴发性坏死性肝炎（约8%） 肝细胞肝癌（约7%） Common.TooltipReadMore 。大约40%的患者术后生化指标没有改善≥12个月（碱性磷酸酶低于正常范围的1.5至2倍，总胆红素正常化）；他们可能患有晚期疾病，需要在几年内进行肝移植。对于对熊去氧胆酸没有充分反应的患者，除熊去氧胆酸外，还可使用脂肪胆酸，如果患者不能耐受熊去氧胆碱酸，则作为单一药物使用。如果患者有失代偿期肝硬化、既往失代偿事件或有门静脉高压症证据的代偿期肝硬化，则禁用奥贝胆酸，因为它可能导致肝功能衰竭。

可以用消胆胺4至16克/天来控制瘙痒。这种偶联阴离子的药物能够结合胆盐，因此会加重脂肪吸收障碍。长期服用消胆胺需考虑补充脂溶性维生素。消胆胺可导致熊去氧胆酸的吸收减少，故二者不宜同时服用。消胆胺还可以减少各种药物的吸收;如果患者服用可能受到影响的任何药物，他们应该被告知服用消胆胺前1小时内或服用后4小时之内不要服用此药。瘙痒可能是奥贝胆酸的常见副作用之一，导致治疗中断。

一些瘙痒患者对熊去氧胆酸和紫外线有反应；其他人可能需要试用利福平、纳曲酮、舍曲林、苯巴比妥或抗组胺药。

胆盐缺乏所致的脂肪吸收障碍可以考虑补充维生素A、维生素D、维生素E和维生素K。有骨质疏松时除补充钙和维生素D外，还需进行负重练习、二磷酸盐类或雷诺西酚等治疗。疾病晚期则针对 门脉高压 门静脉高压 门静脉高压是门静脉的压力升高。它通常由肝硬化（在北美）、血吸虫病（在流行地区）或肝血管异常引起。它引起食管静脉曲张和门－体分流性脑病。诊断主要是根据临床标准，常结合影像学检查和内镜检查。治疗包括通过内镜、药物或二者一起预防消化道出血，有时通过门腔静脉分流或肝移植预防出血。 （也可以参见 肝脏结构和功能 和 肝脏疾病患者的评估.) 肠系膜上静脉和脾静脉汇合形成门静脉，将来自腹腔内消化道、脾脏和胰腺的血液引流入肝脏。在网状内皮细胞排列的血液... Common.TooltipReadMore 或 肝硬化并发症 并发症 肝硬化（cirrhosis）是 纤维化的晚期阶段已导致正常肝组织结构广泛破坏。肝硬化特征是致密纤维组织包绕再生结节。 肝硬化可经历多年的无症状期或有食欲减退、易疲劳、体重下降等非特异表现。晚期表现为 门脉高压、 腹水、肝性脑病，以及失代偿时发生的 肝衰竭。尽管在极少数情况下需要进行肝活检，但通常使用无创成像进行诊断。管理包括支持性护理和对致病性肝病的治疗。 肝硬化是全球第14大死亡原因。... Common.TooltipReadMore 进行治疗。

肝移植 肝移植 肝移植是第二常见的实体器官移植。 （参阅 移植概述 ） 肝移植的适应证包括： 肝硬化（占美国肝移植的70％;其中10％到20％是由丙型肝炎引起的） 暴发性坏死性肝炎（约8%） 肝细胞肝癌（约7%） Common.TooltipReadMore 有较好的疗效，指征为出现失代偿肝病表现（包括无法控制的静脉曲张出血、难治性腹水、难以缓解的瘙痒和肝性脑病）。肝移植后一年的生存率>90%，5年生存率>80%，10年生存率>65%。肝移植后抗线粒体抗体仍持续存在。原发性胆汁性胆管炎患者在移植后前几年的复发率为15%，10年后>30%。迄今为止，肝移植后PBC复发呈良性经过。肝硬化鲜有发生。

AMA 阴性 PBC 对熊去氧胆酸的治疗反应相似。