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非酒精性脂肪性肝炎 (NASH)

作者:

Steven K. Herrine

, MD, Sidney Kimmel Medical College at Thomas Jefferson University

最后一次全面审校/修订者 1月 2018| 内容末次修改日期 2月 2018
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非酒精性脂肪性肝炎是出现于非嗜酒的患者的一种综合征,它引起病理上类似酒精性肝炎的肝脏损伤。它最常见于有至少一项下列危险因素的患者中:肥胖、血脂紊乱和葡萄糖不耐受。发病机制尚不清楚,但显然与胰岛素抵抗相关(正如肥胖或代谢综合征与胰岛素抵抗相关一样)。绝大多数患者没有症状。实验室检查包括氨基转移酶水平升高。肝活检才能确诊。治疗包括去除病因和危险因素。

(也见于2017 practice guidance,美国胃肠病协会关于非酒精性脂肪性肝病的医学立场声明)

NASH(有时称为脂肪性坏死)的诊断多见于40~60岁的患者,但是它能发生于所有的年龄组。许多患者有肥胖、2型糖尿病(或葡萄糖不耐受)、血脂紊乱和/或代谢综合征。

病理生理

病理生理涉及脂肪沉积(脂肪变性)、炎症并可出现纤维化。由于肝甘油三酯积聚导致脂肪变性。对于脂肪变性可能的机制包括:极低密度脂蛋白(VLDL)合成降低和肝脏甘油三酯合成的增加(可能是由于降低了脂肪酸的氧化或增加了输送到肝脏的游离脂肪酸)。炎症的发生可能由于脂质过氧化破坏细胞膜所致。这些变化刺激肝星状细胞,导致纤维化的发生。如果继续进展,NASH可以引起肝硬化门静脉高压

症状和体征

大多数患者没有症状。有些患者可感觉疲劳、不适或右上腹不适。约75%的患者发生肝肿大。如果存在进展性肝纤维化,可以发生脾肿大,其常常是已经发生门静脉高压的第一个迹象。NASH引起的肝硬化患者可以是无症状的,并且可能缺乏慢性肝病的常见体征。

诊断

  • 病史(存在NASH相关的危险因素,无过量酒精的摄入)

  • 血清学试验排除乙型和丙型肝炎,

在伴有危险因素如肥胖、2型糖尿病或血脂紊乱的患者和原因不明的提示肝病的实验室检查异常的患者中需要考虑NASH的诊断。最常见的实验室检查异常是氨基转移酶水平的升高。与 酒精性肝病不同,NASH中AST/ALT的比值通常<1。碱性磷酸酶和γ–谷氨酰转肽酶(GGT)偶尔升高。高胆红素血症、PT延长和低白蛋白血症少见。

对于诊断,没有过量的酒精摄入(例如, < 20g /天)的有力证据(如亲友提供病史)是需要的,血清学检查应显示没有乙型和丙型肝炎(即,乙型肝炎表面抗原和丙型肝炎病毒抗体应该是阴性的)。肝活检发现类似酒精性肝炎的肝脏破坏,通常包括大的脂滴(大泡性脂肪浸润)。肝活检的适应证为原因不明的门静脉高压的体征(包括脾大或血细胞减少)和在糖尿病、肥胖或血脂紊乱患者中出现原因不明的氨基转移酶水平升高持续>6个月。

肝脏的影像学检查,包括超声、CT,特别是MRI,可以识别肝脂肪变性。然而,这些检查不能识别NASH的炎症表现并且不能区分NASH和其他原因引起的肝脂肪变性。

预后

预后很难预测。也许,大多数患者不进展成肝功能不全或肝硬化。然而,一些药物(如,细胞毒性药物)和代谢紊乱与NASH的加速形成相关联。除非出现并发症(如静脉曲张出血),否则预后通常是好的。

治疗

  • 祛除病因和控制危险因素

唯一被广泛接受的治疗目标是去除潜在的病因和危险因素。这样的目标包括停止使用药物或毒物、减肥和治疗 血脂紊乱高血糖。初步的证据表明噻唑烷二酮类(thiazolidinediones)药物和维生素E可帮助纠正NASH的生化和病理异常。许多其他的治疗方法(如熊去氧胆酸[ursodeoxycholic acid]、甲硝唑[metronidazole]、二甲双胍[metformin]、甜菜碱[betaine]、胰升糖素[glucagons]、注射谷氨酰胺[glutamine])未证实有效。

关键点

  • NASH引起病理上类似酒精性肝炎的肝脏损伤,这些患者不酗酒,一般伴有肥胖、2型糖尿病或血脂紊乱。

  • 大多数患者没有症状,有些患者可感觉右上部不适、疲劳或乏力。

  • 最终会出现门静脉高压和肝硬化,但也许为首发症状。

  • 排除酗酒(根据可靠的病史)、乙型和丙型肝炎(血清学试验)并做肝活检。

  • 可能的情况下,消除病因并控制危险因素。

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