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黄疸

作者:

Steven K. Herrine

, MD, Sidney Kimmel Medical College at Thomas Jefferson University

最后一次全面审校/修订者 1月 2018| 内容末次修改日期 2月 2018
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主题资源

黄疸(jaundice)是指由于高胆红素血症所引起的皮肤和黏膜的黄色改变。当胆红素水平大约是2~3mg/dL(34~51μmol/L)时,可以看到黄疸。

病理生理

大部分的胆红素是由血红蛋白降解成非结合胆红素(和其他物质)时生成。非结合胆红素与血中的白蛋白结合转运到肝脏,被肝细胞摄取并和葡萄糖醛酸结合使其溶于水。结合胆红素分泌到胆汁进入十二指肠。在肠道,细菌代谢胆红素形成尿胆原。一些尿胆原经粪便排出,一些被重吸收,随后被肝细胞提取,再处理后,再分泌到胆汁(肠肝循环— 胆红素代谢的概述)。

高胆红素血症的机制

高胆红素血症主要包括高非结合胆红素血症和高结合胆红素血症。

高非结合胆红素血症最常见于下列1种情况:

  • 生成增加

  • 肝摄取减少

  • 结合减少

高结合胆红素血症最常见于下列1种情况:

  • 肝细胞功能障碍

  • 胆汁从肝脏排出减慢(肝内胆汁淤积)

  • 肝外胆道梗阻(肝外胆汁淤积)

预后

预后主要取决于黄疸的原因和是否出现肝功能障碍及其严重程度。肝功能障碍可导致凝血障碍、脑病和门静脉高压(可引起消化道出血)。

病因

虽然高胆红素血症主要分为高非结合胆红素血症或结合胆红素血症,但是许多肝胆疾病可以同时引起两种情况的出现。

许多情况( 成人黄疸的发病机制和病因),包括某些药物的使用( 引起黄疸的药物和毒物)可以引起黄疸,但最常见的原因通常是

  • 炎症:肝炎 (病毒性肝炎、自身免疫性肝炎、毒物引起的肝损伤)

  • 胆道梗阻

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成人黄疸的发病机制和病因

机制

示例

临床表现*

高非结合胆红素血症

胆红素生成增加

常见:溶血

少见:大血肿的吸收,无效的红细胞生成

很少或者没有肝胆系统疾病的临床表现;有时有贫血、瘀斑

血胆红素水平常<3.5mg/dL(<59μmol/L),尿中无胆红素,氨基转移酶水平正常

肝脏摄取胆红素减少

常见:心力衰竭

少见:药物、禁食、门体分流

肝脏结合减少

常见:Gilbert综合征

少见:炔雌醇(ethinyl estradiol)、Crigler-Najjar综合征、甲状腺功能亢进

高结合胆红素血症

肝细胞功能障碍

常见:药物、毒物、病毒性肝炎

少见:酒精性肝病、血色病、原发性胆汁性胆管炎、原发性硬化性胆管炎、脂肪性肝炎、Wilson病

氨基转移酶的水平常>500U/L

肝内胆汁淤积

常见:酒精性肝病、药物、毒物、病毒性肝炎

少见:浸润性疾病(例如,淀粉样变性、淋巴瘤、结节病、TB)、妊娠、原发性胆汁性胆管炎、脂肪性肝炎

黄疸逐渐出现,有时有瘙痒

严重情况下可以出现白陶土色便、脂肪泻

如果长期存在,可以出现体重下降

碱性磷酸酶和GGT的水平常>3倍正常值

氨基转移酶的水平<200U/L

肝外胆汁淤积

常见:胆总管结石、胰腺癌

少见:急性胆管炎、胰腺假性囊肿、原发性硬化性胆管炎、既往手术引起的胆总管狭窄、其他肿瘤

取决于病因,表现可能与肝内胆汁淤积的表现相似或者表现为更急性(例如,胆总管结石或者急性胰腺炎引起的腹痛或者呕吐)

碱性磷酸酶和GGT的水平常>3倍正常值

氨基转移酶的水平<200U/L

其他少见的发病机制

先天性疾病(主要是 Dubin-Johnson综合征Rotor综合征

肝酶正常

*存在引起黄疸的疾病的症状和体征。

尿液中出现胆红素。

GGT=γ-谷氨酰转肽酶。

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引起黄疸的药物和毒物

机制

药物或毒物

胆红素生成增加

可以引起溶血的药物(常见于G6PD缺乏症的患者),如磺胺类药物和呋喃妥因(nitrofurantoin

肝脏摄取减少

氯霉素(chloramphenicol)、丙磺舒(probenecid)、利福平(rifampin

结合减少

炔雌醇(Ethinyl estradiol

肝细胞功能障碍

对乙酰氨基酚(acetaminophen)(大剂量或过量)、胺碘酮(amiodarone)、异烟肼(isoniazid)、NSAIDs、他汀类、其他的许多药物以及许多药物联合使用

条蕈属蘑菇、四氯化碳、磷

肝内胆汁淤积

阿莫西林/克拉维酸(amoxicillin/clavulanate)、促蛋白合成类固醇、氯丙嗪(chlorpromazine)、吡咯双烷类生物碱(例如,在中草药制备过程中)、口服避孕药、酚噻嗪(phenothiazines)

评估

病史

现病史应该包括黄疸发生和持续的时间。高胆红素血症可在黄疸可见前引起尿色加深。所以,深色尿的出现比黄疸的出现更准确提示高胆红素血症的发生。重要的相关症状包括发热、黄疸前的前驱症状(如发热、不适、肌痛)、粪便颜色变化、瘙痒、脂肪泻和腹痛(包括部位、严重程度、持续时间和放射情况)。提示病情严重的重要症状包括恶心和呕吐、体重下降,可能还包括凝血障碍的症状(如易出现瘀斑或出血、柏油样便或血便)。

系统回顾应该询问能提示可能的病因的症状,包括体重减轻和腹痛(癌症)、关节疼痛和肿胀(自身免疫性病毒性肝炎血色病原发性硬化性胆管炎结节病)和停经(妊娠)。

既往史应该明确已知的疾病,例如肝胆疾病(如胆结石、肝炎、肝硬化)、溶血性疾病(如血红蛋白病、G6PD缺乏症)以及和肝脏疾病或胆道疾病相关的疾病,包括炎症性肠病、浸润性疾病(如 淀粉样变性淋巴瘤结节病TB)和HIV感染或AIDS

药物史询问药物服用情况或者已知能影响肝脏( 引起黄疸的药物和毒物)的毒物接触史以及肝炎疫苗的使用情况。

手术史应该询问既往胆道手术的情况(胆道狭窄的可能原因)。

社会史应该询问肝炎的危险因素( 肝炎的危险因素)、饮酒的量和持续的时间、毒品的使用情况和性生活史。

家族史应该询问家族成员中反复发作的轻度黄疸和已经被诊断的先天性肝病情况。如果可能的话,应该询问患者的朋友或家族成员有关患者服用娱乐性药物的病史和饮酒的病史

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肝炎的危险因素

肝炎类型

危险因素

A

日托的人群或者工作人员

封闭机构的居民或工作人员

到流行区域旅行

口-肛性行为

摄食生的贝壳类食物

B

注射毒品

血液透析

共用剃须刀或牙刷

文身

人体穿孔艺术

未注射疫苗的医务工作者

高危的性行为

出生于流行区域

C

在1992年之前输血

注射毒品

血液透析

在医务工作或性活动中接触

出生日期在1945年和1965年之间

体格检查

生命体征中应该注意发热和全身毒性的体征(如低血压、心动过速)。

要注意一般状况,特别是萎靡不振和嗜睡。

头颈部的检查包括巩膜和舌的视诊以观察是否有黄疸以及眼的视诊观察是否有Kayser-Fleischer环(最好在裂隙灯下观察)。轻度黄疸最容易在自然光线下检查巩膜时发现;它通常在血胆红素达到2~2.5mg/dL(34~43μmol/L)时即可被发现。注意呼吸气味的情况(如肝臭)。

腹部视诊需注意侧支血管、腹水和手术瘢痕情况。肝脏触诊注意肝大、肿块、结节和触痛情况。脾脏触诊注意是否有脾脏肿大。腹部的检查还需注意是否有脐疝、移动性浊音、液波震颤、肿块和压痛。检查直肠是否有肉眼的出血或者隐性出血。

男性患者应检查是否有睾丸萎缩和男性乳房女性化。

上肢检查注意是否有 Dupuytren挛缩

神经系统的检查包括精神状态的评估和扑翼样震颤的评价。

皮肤检查注意是否有黄疸、肝掌、针眼、蜘蛛痣、抓痕、黄色瘤(提示原发性胆汁性胆管炎)、腋窝和耻骨上毛发的稀少、色素沉着、瘀斑、瘀点和紫癜。

危险信号

要特别注意以下情况:

  • 明显的腹部疼痛和压痛

  • 神志的改变

  • 消化道出血(隐性的或明显的)

  • 瘀点、瘀斑或紫癜

临床表现解析

疾病的严重性主要取决于肝功能障碍的程度。需要警惕上行性胆管炎,因为它需要紧急处理。

出现脑病(如神志的改变、扑翼样震颤)或凝血功能障碍(如易出血、紫癜、柏油样便或粪便隐血试验阳性),特别是在伴有门静脉高压体征(如腹壁侧支静脉形成、腹水、脾大)的患者中,提示严重的肝功能障碍。上消化道大出血提示存在门静脉高压所致的曲张静脉出血(和可能伴有凝血功能障碍)。

发热和明显的持续性右上腹痛提示上行性胆管炎。伴有胆道梗阻的急性胰腺炎(如由于胆总管结石或胰腺假性囊肿所致)可以有相似的表现。

黄疸的病因可以由下列情况提示:

  • 年轻者和健康者中出现的急性黄疸提示急性病毒性肝炎,特别是合并有病毒的前驱症状、危险因素或二者皆有时。此外,对乙酰氨基酚摄入过量 也是常见的原因。

  • 既往健康的患者近期服用药物或接触毒物后出现急性黄疸可能是由于药物或毒物所致。

  • 长期有大量饮酒的病史提示酒精性肝病,特别是当存在典型的皮肤红斑时。

  • 个人史或家族史中有反复发作的轻度黄疸、无肝胆系统功能障碍的表现,提示先天性黄疸,通常是 Gilbert综合征

  • 逐渐出现的黄疸伴有瘙痒、体重减轻和陶土色便提示肝内或肝外胆汁淤积。

  • 老年患者出现无痛性的黄疸伴有体重减轻和肿块及轻度瘙痒提示癌症所致的胆道梗阻。

体检发现的其他体征可能对提示黄疸的病因也有帮助( 提示黄疸病因的情况)。

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提示黄疸病因的情况

表现

可能的病因

危险因素

饮酒(重度)

酒精性肝病,包括酒精性肝炎和肝硬化

消化道肿瘤

肝外胆道梗阻

高凝状态

肝静脉血栓形成(Budd-Chiari综合征

炎症性肠病

妊娠

肝内胆汁淤积、脂肪性肝炎(妊娠急性脂肪肝)

既往胆囊手术切除

胆道狭窄

胆总管结石残留或者再发

近期手术

缺血性肝炎

良性手术后肝内胆汁淤积

时间过长的心脏分流手术

症状

右上腹绞痛伴右肩或肩胛下疼痛(目前或既往)

经常发作右上腹疼痛

急性酒精性肝炎或病毒性肝炎、急性胆管炎

尿色加深

高结合胆红素血症

关节痛、肿胀或二者皆有

肝炎(自身免疫性或病毒性)

黄疸出现前有恶心或呕吐

急性肝炎

常见结石引起的 胆总管梗阻(特别是如果同时伴有腹痛或者寒战)

瘙痒和陶土色便

肝内或肝外胆汁淤积,如果粪便呈陶土色则可能胆汁淤积严重

病毒感染前驱症状(例如,发热、不适、肌痛)

体格检查

腹壁侧枝静脉形成、腹水和脾大

门静脉高压 (例如,肝硬化所致)

患者肝脏质地坚硬伴表面凹凸不平,同时出现恶病质

肿瘤转移(常见)

肝硬化(不常见)

急性黄疸的患者出现弥漫性的淋巴结肿大

慢性黄疸的患者出现弥漫性的淋巴结肿大

Dupuytren挛缩 、肝掌、腋窝和耻骨上毛发的稀少和蜘蛛痣

男性乳房女性化和睾丸萎缩

酒精性肝病、使用促蛋白生成的类固醇

过多色素沉着

Kayser-Fleischer环

针刺痕迹

乙型或者丙型肝炎

正在吸收的血肿

血液外渗到组织

黄瘤

检查

需要进行下列检查:

  • 血液检查(胆红素、氨基转移酶、碱性磷酸酶)

  • 常需要进行影像学检查

  • 有时需要进行肝活检或腹腔镜检查

在所有患者中进行血液检查,包括检测总胆红素和直接胆红素、氨基转移酶和碱性磷酸酶的水平。检查的结果帮助识别是胆汁淤积还是肝细胞功能障碍(这是重要的,因为胆汁淤积的患者常需要进行影像学检查):

  • 肝细胞功能障碍:氨基转移酶显著升高(>500U/L)和碱性磷酸酶中度升高(<3倍正常值上限)

  • 胆汁淤积:氨基转移酶中度升高(<200U/L)和碱性磷酸酶显著升高(>3倍正常值上限)

  • 无肝胆系统功能障碍的高胆红素血症:轻度的高胆红素血症(如<3.5mg/dL[<59μmol/L])伴正常水平的氨基转移酶和碱性磷酸酶

此外,因为结合胆红素由尿液排泄而非结合胆红素则不通过尿液排泄,所以肝细胞功能障碍或胆汁淤积的患者由于胆红素尿出现深色尿。胆红素分析可以区分结合胆红素和非结合胆红素。当氨基转移酶和碱性磷酸酶的水平是正常时,胆红素成分可以帮助提示病因,如Gilbert综合征或溶血(非结合胆红素升高)相较 Dubin-Johnson综合征Rotor综合征(结合胆红素升高)。

出现下列情况时,可根据临床怀疑和初步的检查结果进行其他的血液检查:

  • 出现肝功能不全的体征(脑病、腹水、瘀斑)或消化道出血:凝血功能全套检查(PT/PTT)

  • 肝炎病毒的血清学检查和自身免疫的血清学检查结果可以提示有肝炎的危险因素( 肝炎的危险因素)或肝细胞引起的。

  • 出现发热、腹痛和腹部压痛:CBC和血培养

外周血涂片可以证实是否溶血。

如果疼痛提示肝外梗阻或胆管炎或如果血液检查结果提示胆汁淤积须进行影像学检查。

通常首先进行腹部超声检查。在发现肝外梗阻时超声常具有高度的准确性。也可以选择CT和MRI。超声对于发现胆结石常更准确,而CT对于发现胰腺病变更准确。所有这些检查可识别胆道系统的异常和肝脏的局部病变,但是对弥漫性肝细胞性疾病(如肝炎、肝硬化)的识别则缺乏准确性。

如果超声提示肝外胆汁淤积,需要其他检查以确定病因。常进行磁共振胆胰管显影(magnetic resonance cholangiopancreatography, MRCP)ERCP。ERCP更具有创伤性,但是它可治疗一些梗阻性病变(如结石的取出、狭窄部位支架的植入)。

通常不需要肝活检,但是它可以帮助诊断某些疾病(如引起肝内胆汁淤积的疾病、某些类型的肝炎、某些浸润性疾病、Dubin-Johnson综合征、血色病、Wilson病)。当其他检查不能解释肝酶异常时,进行肝活检是有帮助的。

腹腔镜检查(peritoneoscopy)可以直接观察肝脏和胆囊而没有剖腹手术的创伤。偶尔病因不明的胆汁淤积性黄疸需要进行腹腔镜检查,而剖腹探查基本上是不需要。

治疗

治疗病因和任何的并发症。在成人,黄疸自身不需要治疗(不像在新生儿— 新生儿电解质、代谢紊乱及中毒)。考来烯胺(cholestyramine)2~8g每天两次口服可以缓解恼人的瘙痒。但是,考来烯胺在完全胆道梗阻的患者中是无效的。

老年患者的特殊性

在老年患者中症状可减弱或被掩盖,如在急性病毒性肝炎中腹痛可能是轻度的或无腹痛。门体分流性脑病所致的睡眠障碍或轻度的意识模糊可能被错误地归因于痴呆。

关键点

  • 在年轻者和健康者中出现的急性黄疸,特别是伴有病毒感染的前驱症状,提示急性病毒性肝炎。

  • 老年患者出现无痛性黄疸伴有体重减轻、腹部肿块和轻微的瘙痒提示癌症所致的胆道梗阻。

  • 氨基转移酶水平>500U/L和碱性磷酸酶升高是<3倍正常值上限提示肝细胞功能障碍。

  • 氨基转移酶水平升高<200U/L和碱性磷酸酶升高>3倍正常值上限提示胆汁淤积。

  • 神志的改变和凝血功能障碍提示严重的肝功能障碍。

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