腹水

慢性肝病可以引起腹水，有时急性肝病也可以引起。与肝脏无关的情况也能引起腹水。

肝脏原因引起腹水包括下列情况：

门静脉血栓形成通常不引起腹水，除非同时存在肝细胞破坏。

非肝脏原因引起腹水包括下列情况：

发病机制很复杂，尚未完全明确。腹水的发病机制包括NO诱导的内脏血管扩张、门静脉系统的Starling力的改变（低白蛋白血症引起低胶体渗透压合并有门静脉血管压力升高）、肾脏钠潴留（通常尿钠浓度<5 mEq/L[5 mmol/L]）、可能伴有肝脏淋巴液生成的增加。

造成肾脏钠潴留的机制包括肾素－血管紧张素－醛固酮系统的激活、交感神经活性增强、肾内的血液分流使得肾皮质血流量减少、一氧化氮合成的增加和抗利尿激素[ADH]、激肽、前列腺素及心房利肽素生成或代谢的改变。内脏动脉循环中血管的扩张可能是促发因素，但是其特定的作用以及这些异常之间的相互关系仍不清楚。

少量的腹水没有症状。中等量的腹水引起腹围的增大和体重的增加。大量的腹水引起非特异性的全腹胀，但真正的疼痛少见，如果出现，需警惕 急性腹痛 急性腹痛 腹痛常见，多数不严重。但急性且剧烈腹痛，常为腹内疾病的症状。 急性腹痛可是行手术的唯一指征，需尽快处理。肠道坏疽及 穿孔可再出现症状<6小时内发生，（如，绞窄性肠梗阻或动脉血栓中断肠道血流）。对于极年幼或年老患者、HIV感染者或正使用免疫抑制剂（包括糖皮质激素），出现腹痛需格外注意。... Common.TooltipReadMore 的其他原因。如果腹水引起横膈抬高，可以出现呼吸困难。 自发性细菌性腹膜炎（SBP) 自发性细菌性腹膜炎 （SBP） 自发性细菌性腹膜炎（SBP）是没有明确来源的腹水感染。临床表现包括发热、不适、腹水的症状和肝衰竭加重的症状。诊断依靠腹水化验。治疗需要使用头孢噻肟（cefotaxime）或其他抗生素。 （参阅 腹水.) SBP在 肝硬化所致的腹水中非常常见。这种感染可以引起严重的后果或死亡。引起SBP最常见的细菌是革兰氏染色阴性的大肠杆菌 和克雷伯肺炎杆菌以及革兰氏染色阳性的肺炎双球菌，通常只涉及单一菌群。... Common.TooltipReadMore 的症状还包括新出现的腹部不适和发热。

体征包括腹部叩诊时出现移动性浊音和液波。在体格检查时，<1500mL的腹水可以无体征。大量腹水造成腹壁紧张和脐部变平。 在肝病或腹膜疾病中，腹水通常是独立存在的或与外周水肿不成比例；而在全身性疾病（如心脏衰竭）中，腹水与外周的水肿通常是成比例的。

如果有大量的腹水，体格检查可以确定诊断，但是影像学检查更敏感。与体格检查相比，超声波和CT检查能发现更少得多的腹水（100～200mL）。 如果腹水患者同时出现腹痛、发热或不明原因的恶化，则应怀疑自发性细菌性腹膜炎 (SBP)。 但SBP 也可以是无症状的，唯一的迹象是肝脏合成功能恶化或 急性肾损伤 急性肾损伤 急性肾损伤是指肾功能在数日至数周内迅速下降，引起血中含氮产物堆积（氮质血症）伴或不伴尿量减少。急性肾损伤常由严重创伤、疾病或手术导致肾脏灌注不足引起，但部分情况下则由快速进展的内源性肾脏病引起。 症状可包括厌食、恶心和呕吐。 如果这种情况未得到治疗，可能会发生癫痫和昏迷。常很快发生水、电解质和酸碱紊... Common.TooltipReadMore 。 并且因为治疗延误会导致高死亡率，所以治疗阈值应该很低。

出现下列情况需进行诊断性 腹腔穿刺 腹腔穿刺 （参见 如何做穿刺术） 腹腔穿刺用于取腹水送检。亦用于缓解张力性腹水所致的呼吸困难、疼痛，或用于治疗慢性腹水。 腹腔穿刺绝对禁忌症包括 严重、无法纠正的凝血功能异常 腹壁感染 Common.TooltipReadMore ：

抽取大约50至100毫升的液体并分析其总体外观，蛋白质含量，细胞计数和分类，培养以及根据临床提示进行细胞学，抗酸染色和/或淀粉酶的检查。与由炎症或感染引起的腹水相比，门静脉高压引起的腹水透明清亮，草黄色，蛋白浓度低，多形核中性粒细胞(PMN)计数低（<250个细胞/mcL）。最可靠的指标是血清－腹水白蛋白浓度梯度（SAAG），它是指血清白蛋白浓度减去腹水白蛋白浓度。SAAG≥1.1g/dL(11 g/L)对于诊断门静脉高压引起的腹水具有相对特异性。PMN计数>250个细胞/mcL提示SBP，但是血性腹水提示肿瘤或结核。罕见的牛奶样（乳糜样）腹水最常见于淋巴瘤或淋巴管堵塞。

(参见 the American Association for the Study of Liver Diseases [AASLD] practice guideline AASLD 2021 Guideline on diagnosis, evaluation and management of ascites, spontaneous bacterial peritonitis [SBP], and hepatorenal syndrome.)

对于 门静脉高压 门静脉高压 门静脉高压是门静脉的压力升高。它通常由肝硬化（在北美）、血吸虫病（在流行地区）或肝血管异常引起。它引起食管静脉曲张和门－体分流性脑病。诊断主要是根据临床标准，常结合影像学检查和内镜检查。治疗包括通过内镜、药物或二者一起预防消化道出血，有时通过门腔静脉分流或肝移植预防出血。 （也可以参见 肝脏结构和功能 和 肝脏疾病患者的评估.) 肠系膜上静脉和脾静脉汇合形成门静脉，将来自腹腔内消化道、脾脏和胰腺的血液引流入肝脏。在网状内皮细胞排列的血液... Common.TooltipReadMore 引起的腹水，限钠饮食（2000 mg/d）是首要并且安全的治疗措施。如果在数天内严格的限钠不能引起利尿，则应使用利尿剂。螺内酯常有效（口服剂量范围为50mg每天1次至200mg每天2次）。 如果螺内酯无效应该加用袢利尿剂（如口服呋塞米20～160mg每天1次，或20～80mg每天2次）。螺内酯可以引起钾潴留，而呋塞米促进钾排泄，所以这两种药物联合使用能提供最佳的利尿效果并降低引起钾异常的危险。仅在治疗低钠血症（血钠<125 mEq/L [125 mmol/L]）时才需要控制液体入量。

体重和尿钠的变化反映对治疗的反应情况。因为腹水不能被过快地重吸收，所以体重减轻大约0.5kg/d是最佳的。 大量利尿引起血管内液体的丢失，特别是当不存在外周水肿时，这将引起肾衰竭或电解质紊乱（如低钾血症），后者将诱发 门－体分流性脑病 门-体分流性脑病 门-体分流性脑病是一种神经精神综合征，可能会在肝病患者身上发生。 它大多数发生于存在门－体分流的患者进食高蛋白或急性代谢应激（如消化道出血、感染、电解质紊乱）时。 症状主要为神经精神症状（如意识错乱、扑翼样震颤、昏迷）。诊断依靠临床表现。 治疗通常是纠正急性病因、口服乳果糖和不可吸收的抗生素，如利福昔明。 （也可以参见 肝脏结构和功能 和 肝脏疾病患者的评估.) 门-体分流性脑病比肝性脑病或肝昏迷更好地描述了病理生理过程，但三者可以替换... Common.TooltipReadMore 。如果存在周围性水肿，更积极的利尿方案上限是每天排尿1kg，通常耐受性较好 (1) 治疗参考文献 腹水是指腹腔内游离的液体。最常见的原因是门静脉高压。症状通常是由腹腔膨胀所致。通过体格检查、超声或CT可以诊断。治疗包括限钠饮食、利尿和治疗性穿刺。腹水可以出现感染（ 自发性细菌性腹膜炎），通常伴有疼痛和发热。感染的诊断依靠腹水的分析和培养，需用抗生素治疗。 慢性肝病可以引起腹水，有时急性肝病也可以引起。与肝脏无关的情况也能引起腹水。 肝脏原因引起腹水包括下列情况： 门静脉高压（>... Common.TooltipReadMore 。饮食中限钠不充分是腹水持续存在的常见原因。

治疗性穿刺可与利尿剂联合使用。 如果引流腹水超过 5 升，则每放出一升应给予 6 至 8 克 25% 的白蛋白。白蛋白有助于降低穿刺后低血压（穿刺后循环功能障碍）的风险，但ye可能会导致 肝肾综合征 肝肾综合征 肝病常引起全身性症状和异常 （也可以参见 肝脏结构和功能 和 肝脏疾病患者的评估.) 进展性肝衰竭时，低血压可以引起肾功能障碍。 进展性肝衰竭或 肝硬化时出现高动力循环（心输出量增加和心率加快）和低血压的发病机制尚不清楚但部分是广泛外周内脏血管舒张的代偿机制。 在肝硬化时引起外周动脉扩张的因素包括交感神经张力的改变、一氧化氮和其他内源性扩血管物质的生成以及体液因子（如胰高糖素）活性的增加。... Common.TooltipReadMore 。 治疗性腹腔穿刺术可以比利尿剂更快地减少腹水；但患者需要持续使用利尿剂以防止腹水再次积聚。

腹水自体回输的方法（如Le Veen腹腔静脉分流）常出现并发症，目前基本不再使用。经颈静脉肝内门－体分流（transjugular intrahepatic portal-systemic shunting, TIPS）可以降低门静脉压力，成功地治疗其他方法无效的腹水，但是TIPS是有创的，可以引起并发症，包括门－体分流性脑病和肝细胞功能恶化。

顽固性腹水定义为尽管使用了最大剂量的利尿剂（呋塞米 160 毫克和螺内酯 400 毫克，每日）或由于 急性肾损伤 急性肾损伤 急性肾损伤是指肾功能在数日至数周内迅速下降，引起血中含氮产物堆积（氮质血症）伴或不伴尿量减少。急性肾损伤常由严重创伤、疾病或手术导致肾脏灌注不足引起，但部分情况下则由快速进展的内源性肾脏病引起。 症状可包括厌食、恶心和呕吐。 如果这种情况未得到治疗，可能会发生癫痫和昏迷。常很快发生水、电解质和酸碱紊... Common.TooltipReadMore 或低血压无法耐受利尿剂，腹水仍持续存在并需要腹腔穿刺术。顽固性腹水是转诊 肝移植 肝移植 肝移植是第二常见的实体器官移植。 （参阅 移植概述 ） 肝移植的适应证包括： 肝硬化（占美国肝移植的70％;其中10％到20％是由丙型肝炎引起的） 暴发性坏死性肝炎（约8%） 肝细胞肝癌（约7%） Common.TooltipReadMore 的指征。

(参见 the AASLD practice guideline AASLD 2021 Guideline on diagnosis, evaluation and management of ascites, SBP, and hepatorenal syndrome.