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急性肝功能衰竭

(暴发性肝衰竭)

作者:

Steven K. Herrine

, MD, Sidney Kimmel Medical College at Thomas Jefferson University

最后一次全面审校/修订者 1月 2018| 内容末次修改日期 2月 2018
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引发急性肝功能衰竭最常见的是药物和肝炎病毒。主要临床表现为黄疸、凝血功能障碍和脑病。诊断是基于临床的。治疗主要采取支持疗法,有时会采用肝移植和/或特殊治疗(如针对对乙酰氨基酚毒性的N-乙酰半胱氨酸)。

肝功能衰竭的分类方法有多种,但目前尚无一种普遍认可的分类方法( 肝衰竭的分类*)。

表格
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肝衰竭的分类*

严重程度

描述

常见表现

急性(暴发性)

出现门体脑病

  • 黄疸出现后2周内发生门体性脑病

  • 既往没有肝病者为8周

通常为脑水肿

亚急性(亚暴发性)

在6个月之内出现脑病,晚于急性肝衰竭。

肾功能衰竭、门静脉高压(比急性肝衰竭更常见)

慢性

在6个月后出现脑病

常由 肝硬化引起

*尚无一种普遍认可的分类方法。

病因

总体而言,急性肝衰竭最常见的病因

  • 病毒

  • 药物和毒物

在发展中国家,病毒性肝炎为急性肝衰竭最常见的病因;在发达国家,毒物则是最主要的病因。

一般而言,乙型肝炎是最常见的病毒病因,常伴有 丁型肝炎重叠感染,丙型肝炎则不是常见原因。其他可能的病毒性病因包括巨细胞病毒、EB病毒、单纯疱疹病毒、人类疱疹病毒6型、微小病毒B19、水痘-带状疱疹病毒、甲型肝炎病毒(少见)、戊型肝炎病毒(尤其在怀孕期间感染)以及引起出血热的病毒( 虫媒病毒、沙粒病毒科、布尼亚病毒科、丝状病毒科)。

最常见的毒物是对乙酰氨基酚,毒性与剂量有关。对乙酰氨基酚引起的肝功能衰竭的诱发因素包括先前存在肝脏疾病、慢性酒精的使用以及能诱导细胞色素P450系统的药物(如抗惊厥药药物)。其他毒物包括阿莫西林/克拉维酸、氟烷,铁化合物、异烟肼、NSAIDs、某些草药和毒鹅膏蘑菇( 药物引起的肝脏损伤)。有些药物反应是特异性的。

不太常见的原因包括

  • 血管疾病

  • 代谢性疾病

血管的病因包括肝静脉血栓形成(Budd-Chiari综合征)、缺血性肝炎、门静脉血栓、肝窦阻塞综合征(也称为肝小静脉闭塞病,有时由药物或毒物诱导)。代谢原因包括 妊娠急性脂肪肝、HELLP综合征(溶血、肝酶升高及血小板降低)、Reye综合征肝豆状核变性。其他原因包括自身免疫性肝炎、转移性肝癌浸润、中暑和败血症。超过20%的病例无法确定病因。

病理生理

急性肝功能衰竭所伴随的多器官功能障碍往往原因不明,机制也不明确。受影响的器官系统包括

  • 肝脏:高胆红素血症往往存在。高胆红素血症发作的程度是肝功能衰竭严重程度的一个指标。由于肝脏合成凝血因子受损而导致的凝血功能障碍较为常见。出现肝细胞坏死,表现为氨基转移酶水平升高。

  • 心血管系统:周围血管阻力和血压下降,导致高动力性循环,心率和心输出量增加。

  • 脑:门体性脑病的发生,可能是继发于肠道含氮物质的生成氨增加。脑水肿在继发于急性肝功能衰竭的严重脑病的患者中较为常见。钩回疝可能发作且通常致命。

  • 肾脏:高达50%的患者出现急性肾损伤,原因不明。由于BUN水平取决于肝脏合成功能,其水平可能被误导而较低,因此,肌酐水平能更好地表明肾损伤。肝肾综合症,即使不使用利尿剂,无肾小管损伤(可能由于对乙酰氨基酚中毒)时,尿钠和钠排泄分数也会下降。

  • 免疫:会发生免疫缺陷,包括调理作用缺陷、补体缺乏、白细胞和杀伤细胞功能失常。胃肠道中的细菌移位增加。呼吸道、泌尿道感染和败血症较为常见,其病原体可以是细菌,病毒或真菌。

  • 代谢:早期可出现代谢性和呼吸性碱中毒。如有休克,会发生代谢性酸中毒。低钾血症较为常见,部分原因是交感神经张力降低和利尿剂的使用。低磷血症和低镁血症也会发生。低血糖可能发生,因为肝糖原耗尽,糖异生和 胰岛素降解受损。

  • 肺:非心源性肺水肿的可能发生。

症状和体征

特征性表现为精神状态改变(通常是门体性脑病的一部分)、出血、紫癜、黄疸腹水。其他症状可能非特异性(例如,全身乏力,厌食)或由致病因素引起。肝臭(霉味或甜美的气味)和运动功能障碍较为常见。心动过速,呼吸急促,并可能发生低血压(伴或者不伴败血症)。脑水肿的症状包括迟钝,昏迷,心动过缓,高血压。感染的患者有时有定位症状(如咳嗽,排尿困难),但这些症状也可能没有。

诊断

  • 患有高胆红素血症和氨基转移酶水平升高的患者,凝血酶原时间延长和/或有肝性脑病的临床表现

  • 确定病因:药物使用史、有毒物质暴露、肝炎病毒血清学检查、自身免疫标志物及其他基于临床的检查

如果患者有急性黄疸,不明原因的出血,或精神状态的变化(可能暗示存在脑病),或存在以任何方式迅速恶化的已知肝病患者,应高度怀疑患者有急性肝功能衰竭。

为确认是否存在肝功能衰竭及其严重程度,可进行实验室检查,其包括肝酶、胆红素水平和PT。有急性肝损伤的临床/实验室证据的患者,如果出现感觉改变或PT延长>4秒或INR>1.5,则急性肝衰竭通常可被确诊。肝硬化的证据提示肝功能衰竭是慢性的。

患有急性肝衰竭的患者应检查并发症。检查通常在初步评估时完成,包括CBC、血清电解质(包括钙、磷、镁),肾功能检查,尿检。如果确诊为急性肝衰竭,ABGs、淀粉酶和脂肪酶、血型和血液筛查也需要做。为诊断脑病和监测其严重性,建议进行血氨检测。如果患者有高动力循环和呼吸急促,则需进行血培养、尿培养、腹水培养及胸部X-射线检查以排除感染。如果患者已出现精神状态损伤或恶化,特别是伴有凝血功能障碍的,应该做头部CT检查以排除颅内出血。

为了确定急性肝功能衰竭的原因,临床医生应调查完整的毒物摄入史,包括处方药和非处方药、草药产品和膳食补充剂。确定病因的常规检查包括。

  • 病毒性肝炎血清学检查(如甲型肝炎病毒IgM抗体[抗-HAV IgM]、乙肝表面抗原[HBsAg]、乙肝核心抗原的IgM抗体[抗-HBcAg IgM]、丙型肝炎病毒抗体-[抗-HCV])

  • 自身免疫标志物(如抗核抗体[ANA]、抗平滑肌抗体、免疫球蛋白水平)

根据结果和临床推断选择做以下检验:

  • 近期到发展中国家旅游:检查甲、乙、丁、戌型肝炎

  • 育龄期女性;妊娠检测

  • 年龄<40和相对正常的氨基转移酶水平:检测血浆铜蓝蛋白水平判断 Wilson病

  • 结构异常相关的疾病(如 Budd-Chiari综合征门静脉血栓肝转移)检查:超声检查和有时其他影像学技术

应密切观察患者并发症情况(伴随感染的轻微生命体征变化),检测阈值应尽量低。例如,临床医生不应将精神状态恶化归因于脑病,这种情况下,应做头部CT检查及床边血糖检测。大多数情况下,常规实验室检查(每日PT、血清电解质、肾功能检查、血糖和ABGs)应经常进行,有时甚至需要更频繁的检测(如严重脑病患者的血糖q2h监测)。

预后

预后很难预测。重要的预后指标包括

  • 脑病的程度:当脑病严重时预后更差

  • 患者年龄:当年龄<10或>40时预后更差

  • PT:当PT延长时预后更差

  • 急性肝衰竭原因:对乙酰氨基酚毒性、甲型肝炎、乙型肝炎引起的肝衰竭比特异质药物反应或Wilson病引起的预后更好。

不同的分数(如,国王'学院标准或急性生理评估和慢性健康评估II[APACHE II]得分)可以对人群患者预后进行预测,但针对个体患者却并不十分准确。

治疗

  • 支持治疗

  • N-乙酰半胱氨酸解救对乙酰氨基酚中毒

  • 肝移植

(见美国肝病研究学会急性肝衰竭的管理:2011年更新实践指南 Management of Acute Liver Failure: Update 2011。)

若情况允许,患者应尽量在有肝移植条件的ICU中心治疗。患者应尽快转运,因为随着肝功能衰竭,病情会迅速恶化,并发症(如出血,误吸,休克加重)也更容易发生。

加强支持疗法是主要的治疗方法。应尽量避免或尽可能小剂量使用能加剧急性肝衰竭症状(例如,低血压、镇静作用)的药物。

对于低血压急性肾损伤,治疗的目标是最大限度提高组织灌注。治疗手段包括静脉输液和抗菌素试验性治疗直至败血症消除。如果输入20mL/kg的晶体溶液后低血压不缓解,临床医师应考虑测量肺毛细血管楔压,以指导液体治疗。如果有足够的充盈压,低血压仍继续,临床医生应考虑使用升压药(如多巴胺,肾上腺素,去甲肾上腺素)。

针对脑病患者,床头应抬高30°,以减少误吸的危险并尽早考虑插管。在选择药物和药物剂量,临床医生应尽量减少镇静剂以利于监测脑病的严重程度。通常使用异丙酚作为插管的诱导药物,它可以防止颅内高压,持续期短,可以快速恢复镇静。乳果糖有助于脑病,但它不经口或鼻胃管给精神状态改变的患者,除非被插管。剂量为口服50毫升,1至2小时,直到患者每日有≥2次排便,或将300毫升溶于1升盐水后直肠给药。应采取措施,以避免颅内压(ICP)升高和脑灌注压降低。

  • 为避免ICP突然增加应避免可能引发瓦尔萨尔瓦动作的刺激(例如,气管内吸痰前给予利多卡因以防止呕吐反射)。

  • 暂时降低脑血流量:甘露糖醇(0.5〜1g/ ,视需要重复一次或两次)可以诱导渗透性利尿,如有可能采用过度通气,尤其是当怀疑有疝形成时。

  • 监测ICP:尚不清楚是否或何时监测颅内压的风险(如感染、出血)超过早期发现脑水肿并且根据颅内压引导液体和升压治疗等监测颅内压带来的益处。专家建议当脑病严重时采取监测。治疗目标是颅内压<20mmHg,脑灌注压>50mmHg。

使用苯妥英钠治疗癫痫,尽量避免或小剂量使用苯二氮卓类药物,因为他们能引起镇静。

使用抗菌药和/或抗真菌药治疗感染,当患者出现感染的任何迹象时(如发热,局灶征象,血流动力学、精神状态或肾功能恶化)须尽快开始治疗。因为感染的迹象与急性肝衰竭有重叠,因此在等待培养结果之际感染可能被过度治疗。

电解质不足可能需要补充钠、钾、磷或镁。

连续输注葡萄糖(如10%葡萄糖溶液)来治疗低血糖。因为脑病可掩盖低血糖的症状,因此要经常监测血糖。

如果发生出血,或计划手术,或有严重的凝血功能障碍(如INR>7))则使用新鲜冰冻血浆治疗。否则应避免使用新鲜冰冻血浆,因为它会导致容量超负荷和脑水肿恶化。此外,当使用它时,临床医生不能随访PT的变化,这点很重要,因为PT是急性肝衰竭程度的指标因此有时被当作移植的标准。重组凝血因子VII有时代替或与新鲜冰冻血浆并用治疗容量超负荷的患者。它的作用正在发生变化,H2受体阻滞剂有助于防止消化道出血。

如果患者不能进食,则营养供给是必要的。没有必要对蛋白质进行严格限制;推荐量为60克/天。

解救急性对乙酰氨基酚过量可以使用N-乙酰半胱氨酸。由于慢性对乙酰氨基酚的中毒很难诊断,急性肝衰竭的病因不明显时应考虑使用N-乙酰半胱氨酸。N-乙酰半胱氨酸对于其它情况引起急性肝衰竭的患者是否有轻微治疗作用正在研究中。

肝脏移植使得平均一年生存率约为80%。因此,如果不移植的预后较差则建议移植。然而,预测移植的时机较为困难,评分(如国王'学院标准或APACHEII得分)作为移植的唯一标准不具有足够的灵敏度和专属性。因此,它们被用来辅助临床判断(例如基于风险因素)。

关键点

  • 急性肝衰竭在发展中国家最常见的原因是病毒性肝炎,在发达国家为药物和毒物。

  • 急性肝衰竭的症状是黄疸、凝血功能障碍和脑病。

  • 在有高胆红素血症和氨基转移酶水平升高的患者,根据出现PT期延长或肝性脑病的临床表现来进行确诊。

  • 通过评估药物使用史、是否接触有毒物质、肝炎病毒血清学检查、自身免疫标志物和其他基于临床推断的检查来确定病因。

  • 通常在ICU强化治疗并发症。

  • 针对对乙酰氨基酚诱导的肝衰竭,考虑使用 N-乙酰半胱氨酸;对于预后指数不良的患者(例如,年龄<10岁或>40岁、严重脑病、严重PT延长、药物特异质反应、Wilson病),考虑肝移植。

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