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胆管结石和胆管炎

作者:

Ali A. Siddiqui

, MD, Thomas Jefferson University

最后一次全面审校/修订者 8月 2016| 内容末次修改日期 8月 2016
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胆 管 结 石 是 指 胆 管 内 存 在 结 石 ,该结石可能来源于胆囊或胆管本身。可造成胆绞痛、胆管梗阻、胆石性胰腺炎或胆管炎(胆管感染和炎症)。随后,胆管炎可导致胆管狭窄、胆汁淤滞和胆管结石。诊断通常需要磁共振胆胰成像(MRCP)或ERCP。有指征行早期内镜或手术减压。

(亦见 胆管功能概述

结石包括:

  • 原发性结石(通常是棕色胆色素结石)形成于胆管内。

  • 继发性结石(通常是胆固醇性的)形成于胆囊中但迁移至胆管内。

  • 残余结石,胆囊切除术遗留的结石(<3年)

  • 复发结石,手术>3年后在胆管中形成的结石。

在发达国家,>85%的胆总管结石是继发性的,患者同时还有胆囊结石。而高达10%的有症状的结石患者伴有胆总管结石。胆囊切除术后,胆汁淤滞(如术后狭窄)和感染可形成胆色素结石。胆囊切除术后胆管结石中胆色素结石所占比例随时 间递增。

胆管结石可进入十二指肠而不引起症状。当引起胆管部分梗阻时会出现胆绞痛。更完全梗阻可引起胆管扩张、黄疸,最终发生胆管炎(细菌感染)。结石阻塞Vater壶腹可导致胆石性胰腺炎。一些患者(通常是高龄)出现胆道梗阻是由既往无症状的结石引起的。

急性胆管炎,胆管梗阻可使细菌从十二指肠上行。尽管大部分(85%)是胆总管结石引起,胆管梗阻也可由肿瘤或其他情况造成( 胆管梗阻的原因)常见的感染病原体为革兰氏阴性菌(如,大肠杆菌Escherichia coli, 克雷柏氏杆菌 Klebsiella , 肠杆菌Enterobacter ),少见的是革兰氏阳性菌(如肠肠球菌 Enterococcus)和混合厌氧菌(如拟杆菌Bacteroides , 梭状芽胞杆菌Clostridia )。症状包括腹痛、黄疸和发热或寒战(夏科三联症)。体征有腹部压痛、肝大压痛(通常有脓肿)。如果发生意识错乱和低血压预示约50%的死亡率和致残率。

表格
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胆管梗阻的原因

  • 结石(常见)

  • 手术造成胆管损伤(常见)

  • 慢性胰腺炎形成瘢痕组织

  • 外部压迫造成胆管梗阻,如胆总管囊肿或疝,或胰腺假性囊肿(罕见)

  • 原发性硬化性胆管炎造成肝外或肝内胆管狭窄

  • 华支睾吸虫或泰国肝吸虫引起的寄生虫感染Opisthorchis viverrini

  • 蛔虫迁移至胆总管内(罕见)

复发性化脓性胆管炎(东方胆管性肝炎、肝内胆管结石)以肝内棕色素结石的形成为特征。常见于东南亚。由胆管中的胆泥和细菌碎片组成。营养不良和寄生虫感染(如华支睾吸虫, 泰国肝吸虫)可增加易感性。寄生虫感染可引起肝内胆管炎症、近端淤滞、结石形成和胆管炎,产生梗阻性黄疸。反复梗阻、感染和炎症导致胆管狭窄和胆汁性肝硬化。肝外胆管扩张,而肝内胆管由于胆管周围纤维化而变直。

AIDS相关的胆管病或胆管炎,直接胆管造影显示结果和原发性硬化性胆管炎或乳头狭窄(多发性狭窄和扩张累及肝内外胆管)类似。病因很可能是感染所致,最可能是感染了巨细胞病毒、隐孢子虫或微孢子虫。

诊断

  • 肝功能检查

  • 超声检查

有黄疸和胆绞痛的患者应怀疑胆总管结石。发热和白细胞升高进一步提示急性胆管炎可能。胆红素、尤其是碱性磷酸酶、ALT和γ谷氨酰转移酶持续升高伴肝外梗阻者提示存在结石,特别在有急性胆囊炎或胆管炎症状的患者。

超声 可显示胆囊结石,偶尔可发现胆总管结石(不太准确)。胆总管扩张(如胆囊完好胆总管直径>6mm为扩张;如胆囊已切除胆总管直径>10mm为扩张)。如果症状出现早期(如第一天)未见胆管扩张,结石可能已经排出。如存有疑问,磁共振胆胰管成像(MRCP) 可非常准确地发现残余结石。如MRCP显示不清可行 ERCP♦ ,不但可诊断也可治疗。CT不如超声准确,但可发现肝脓肿。

怀疑有急性胆管炎者,还应检查全血细胞计数和血培养。白细胞升高常见,氨基转移酶可超过1000IU/L,提示急性肝细胞坏死,常由微小脓肿引起。血培养可指导抗生素的应用。

治疗

  • ERCP和括约肌切开术

怀疑有胆道梗阻者,有必要行ERCP和括约肌切除术以移除结石。成功率超过90%,高达7%的患者有并发症(如,出血、胰腺炎、感染)。长期并发症(如结石复发,纤维化和随后的胆管狭窄)更常见。腹腔镜胆囊切除术不适合术中胆管造影或胆总管探查,可选择性地在ERCP和括约肌切开术后进行。开放性胆囊切除和胆总管探查病残率和死亡率较高。在胆囊切除术并发症的高危患者,如高龄,可考虑单纯括约肌切开术。

急性胆管炎是急症,需要积极支持治疗和紧急内镜下或手术移除结石。给予抗生素,方案与急性无胆石性胆囊炎相似( 急性胆囊炎 : 治疗).重症患者可选用亚胺培南(imipenem)和环丙沙星(ciprofloxacin);并加用甲硝唑(metronidazole)以覆盖厌氧菌。

对于复发性化脓性胆管炎,治疗方案主要是支持治疗(如,广谱抗生素)、根除寄生虫、内镜下(ERCP)或手术清除胆管结石。

关键点

  • 在发达国家,>85%的胆总管结石源自胆囊并移动至胆管,绝大多数是胆固醇结石。

  • 患者如果有胆绞痛、不能解释的黄疸、和/或碱性磷酸酶和γ-谷氨酰转肽酶的水平升高,应怀疑胆总管结石。

  • 进行超声检查,,如果不能确定时,做MRCP。

  • 做ERCP和括约肌切开术去除引起阻塞的结石。

  • 对于急性胆管炎,尽早取出结石,并给予抗生素。

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