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急性胆囊炎

作者:

Ali A. Siddiqui

, MD, Thomas Jefferson University

最后一次全面审校/修订者 8月 2016| 内容末次修改日期 8月 2016
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急性胆囊炎是胆囊的炎症,可在数小时内起病,通常是结石造成胆囊管梗阻的结果。症状包括右上腹疼痛和压痛,有时伴寒战、发热、恶心呕吐。腹部超声可检测到结石,有时可见伴随的胆囊炎症。治疗主要包括抗生素和胆囊切除术。

(亦见 胆管功能概述

急性胆囊炎是胆石症最常见的并发症。反过来说, 95%的急性胆囊炎有胆石症。当结石嵌在胆囊管引起持续性梗阻时,会造成急性炎症。胆汁淤滞促使炎症相关酶的释放(如磷脂酶A使卵磷脂转换成溶血酸卵磷脂,可介导炎症反应)。

受损的粘膜分泌更多的液体进入胆囊腔,多于被胆囊吸收的。结果造成胆囊扩张进一步释放炎症介质(例如,前列腺素),加重粘膜损伤,造成局部缺血,所有这些造成炎症持续存在。在此基础上继发细菌感染。液体分泌和炎症的恶性循环,如果没有被及时发现,会导致坏死和穿孔。

如急性炎症缓解,然后又继续复发,胆囊可发生纤维化、缩小,不能浓缩胆汁和排空—— 慢性胆囊炎的特征。

急性无结石性胆囊炎

无结石性胆囊炎即发生胆囊 炎而不存在胆结石。在因急性胆囊炎行胆囊切除术者中占 5%~10%。危险因素包括下列内容:

  • 严重疾病(例如大手术、 烧伤败血症或创伤)

  • 长时间禁食或TPN(均易发生胆汁淤滞)

  • 免疫缺陷

  • 血管炎(如SLE、结节性多动脉炎)

其机制很可能与缺血、感染或胆汁淤滞造成炎症介质的释放有关。有时可分离出病原菌(如沙门氏菌 Salmonella、免疫缺陷患者感染的巨细胞病毒)。儿童的急性非结石性胆囊炎多继发 于无明确感染源的发热。

症状和体征

大多数患者有既往发作的胆绞痛或急性胆囊炎。胆囊炎的疼痛性质和部位类似于胆绞痛,但持续时间更长(>6h),程度更剧烈。呕吐常见,伴右肋下压痛。数小时内可见Murphy征(按压右上腹,深吸气可加重疼痛而使吸气终止)伴右侧上腹部肌卫。常有低热。

在老年人中,第一或唯一的症状可能是全身性和非特异性的(例如,厌食,呕吐,全身乏力,虚弱,发热)。有时无发热。

即使不经治疗,85%的患者急性胆囊炎通常在2~3天后可减轻,1周内完全缓解。

并发症

如不治疗,10%的患者会发生局限性穿孔,1%发生游离穿孔和腹膜炎。腹痛加剧、高热、腹壁强直伴反跳痛或肠梗阻,提示胆囊积脓(胆囊内的脓液)、坏疽或穿孔。如急性胆囊炎伴黄疸 或胆汁淤滞,可能存在胆总管部分梗阻,通常是结石或炎症造成。

包括下列其它并发症:

  • Mirizzi综合征:是一种少见并发症,由胆结石嵌塞在胆囊管压迫阻塞胆总管引起胆汁淤积。

  • 胆石性胰腺炎(gallstone pancreatitis):来自胆囊的结石通过胆总管阻塞胰管。

  • 胆肠瘘:罕见的情况下,大的胆结石可侵蚀胆囊壁形成通向小肠(或其他腹腔任何部位)的瘘管,结石可通过肠道排出或引起小肠梗阻(胆石性肠梗阻)。

急性非结石性胆囊炎

和结石性胆囊炎症状相似,但患者多病情较重(在ICU)、不能清楚交流,因此很难识别。唯一的线索是腹胀或不能解释的发热。如不治疗,可迅速进展为胆囊坏疽和穿孔,导致败血症、休克和腹膜炎,死亡率高达65%。

经验与提示

  • 密切监测有无结石性胆囊炎危险因素(例如,危重,禁食,或免疫功能低下患者)的患者以发现疾病的轻微体征(如腹胀,原因不明的发热)。

诊断

  • 超声检查

  • 如超声不能确诊或怀疑无结石性胆囊炎,可行胆管闪烁显像

当有以上症状和体征时应当怀疑急性胆囊炎。

经腹部超声是发现胆结石的最佳方法。该检查也可引起胆囊部位局部压痛(超声墨菲征)。胆囊周围积液或胆囊壁增厚提示急性 炎症。

如果超声检查结果无法确定,可应用胆管闪烁显像♦;放射性物质不能填充胆囊提示胆囊管梗阻(如嵌顿结石)。假阳性结果的可能原因如下:

  • 重症患者

  • 禁食接受TPN者(胆囊淤积阻止充盈)

  • 严重肝病患者(肝脏不能分泌放射性核素)

  • 有括约肌切除术史(放射性物质更容易进入十二指肠而非胆囊)

吗啡激发试验,给予吗啡可增加Oddi括约肌张力,促进胆囊充盈,从而排除假阳性结果。

腹部CT可鉴别并发症如胆囊穿孔或胰腺炎

可以行实验室检查,但并不能做出诊断。白细胞增多伴核左移很常见。在无并发症的急性胆囊炎, 肝功能检查 是正常的或仅轻度升高。轻度的胆汁淤积(胆红素升至4mg/dl,碱性磷酸酶轻度升高)常见,提示炎症介质影响肝脏而非机械性梗阻。更明显的升高,特别是脂肪酶(淀粉酶特异性不高)明显升高>2倍,提示胆管梗阻。结石通过胆管可使氨基转移酶(ALT、AST)升高。

急性无结石性胆囊炎

当患者没有胆结石,但有超声Murphy征和或胆囊壁增厚、胆囊周围积液,应怀疑急性无结石性胆囊炎。胆囊增大,胆泥沉积和胆囊壁增厚,无胆囊周围积液(由于低蛋白血症或腹水)有可能是由危重疾病造成。

CT可识别胆系外的异常。胆管闪烁显像更有帮助,核素不能充盈胆囊提示水肿的胆囊管阻塞。给予吗啡有助于排除因胆囊淤滞造成的假阳性结果。

治疗

  • 支持治疗(补液、镇痛和抗生素)

  • 胆囊切除术

处理措施包括收住入院、静脉补液和镇痛药如NSAID(酮咯酸)或阿片类药物。如呕吐明显或存在肠梗阻,应予禁食和放置鼻导管。通常开始静脉应用抗生素以治疗可能存在的感染,但尚缺乏证据证明其有益。经验性用药应当针对肠道革兰氏阴性菌,可使用头孢曲松每24小时2g加甲硝唑每8小时500mg静滴,哌拉西林/他唑巴坦每6小时4g静滴,或替卡西林/克拉维酸每6小时4g静滴。

胆囊切除术可治愈急性胆囊炎和缓解胆绞痛。一般推荐早期行胆囊切除术,下列情况下最好在24~48小时内行胆囊切除术:

  • 诊断明确、手术风险不高时

  • 高龄或有糖尿病患者有较高的感染并发症的风险。

  • 患者有胆囊水肿、坏疽、穿孔和无结石性胆囊炎。

当患者有增加手术风险的严重慢性疾病(例如,心肺疾病)时,手术可能需延迟。在这些患者中,胆囊切除术被推迟到内科治疗以稳定共患疾病或至胆囊炎解决。如胆囊炎缓解,可在 6周后行胆囊切除术。推迟手术可能会引起复发性的胆道并发症。

在手术风险极高的患者,如高龄、无结石性胆囊炎或因烧伤、创伤或呼吸衰竭入住ICU的患者,可行经皮胆囊造瘘术替代胆囊切除术。

关键点

  • ≥ 95%的急性胆囊炎患者有胆石症。

  • 在老年人,胆囊炎的症状可能是非特异性(例如,厌食,呕吐,全身乏力,虚弱),可能无发热。

  • 虽然85%的患者急性胆囊炎自行缓解,10%的患者发生局部穿孔或其他并发症,。

  • 行超声检查,如结果不能确诊,进行胆道核素显像。

  • 静脉输液,抗生素和止痛药治疗患者;当病情稳定时做胆囊切除术。

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