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肝细胞癌

作者:

Steven K. Herrine

, MD, Sidney Kimmel Medical College at Thomas Jefferson University

最后一次全面审校/修订者 8月 2016| 内容末次修改日期 8月 2016
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肝细胞癌(肝癌)多发于肝硬化患者,常见于乙型和丙型肝炎病毒感染流行区域。症状和体征通常没有特异性。诊断依赖于甲胎蛋白 (AFP)水平、影像学检查,有时需行肝活检。对于高危患者有时推荐定期检测AFP和超声进行筛查。晚期预后差,但对局限于肝脏的小肝癌可通过射频消融姑息性治疗,外科切除或肝移植有时可治愈。

肝细胞癌是原发性肝癌最常见的类型,2012年在美国新增病例估计为23 000,大约导致14 000人死亡。然而,在美国以外尤其是在东亚和撒哈拉以南非洲更多见;发病通常与慢性乙型肝炎病毒(HBV)感染的地理流行一致。

病因

肝细胞癌通常是肝硬化的并发症。

HBV携带者患病的风险增加>100倍。即使不存在慢性肝炎或肝硬化,只要HBV DNA整合入宿主基因组就会促使恶变。

其他引起肝细胞癌的疾病包括慢性丙型肝炎病毒感染所致的肝硬化、血色病酒精性肝硬化。其他原因引起的肝硬化患者患病风险同样增加。

环境中的致癌物质可能也起到部分作用;例如摄入带有真菌性黄曲霉毒素的食物被认为与亚热带肝细胞肝癌的高发病率有关。

症状和体征

最常见的临床表现为原本稳定的肝硬化患者出现腹痛、体重下降、右上腹肿块,以及无法解释的病情恶化。也可伴有发热。少数患者,肝癌的首发症状是血性腹水,休克,或腹膜炎,由肿瘤出血所致。偶尔,产生肝摩擦音或杂音。

偶尔,会发生全身代谢并发症,包括低血糖症,红细胞增多症,高血钙,高血脂。这些并发症可出现相应的临床表现。

诊断

  • 检测甲胎蛋白(AFP)

  • 影像学检查(CT、超声或MRI)

如果出现以下情况,医生会怀疑是肝细胞癌

  • 肝脏肿大。

  • 慢性肝病发生不能解释的失代偿。

  • 因其他原因影像学检测时发现右上腹肿块,特别当患者有肝硬化。

然而,筛查计划使临床医生在症状发生之前检测到许多肝细胞癌。

诊断依赖于AFP的检测和影像学检查。对成人而言,AFP的出现意味着肝细胞的逆向分化,大多数情况下提示肝细胞癌;40%~65%的肝细胞癌患者会有AFP升高(>400μg/L)。其他情况下AFP很少明显升高,除非是睾丸畸胎瘤,一种较为少见的肿瘤。低水平的AFP升高特异性不强,可出现于肝细胞再生(例如肝炎)。其他血液检查,如AFP-L3(一种AFP亚型)和脱-γ-羧基凝血酶原,正在研究能否将其用作早期检测肝细胞癌的标志物。

根据当地的习惯和条件,首先考虑的影像学检查包括增强CT、超声或MRI。对于难以确诊的病例,肝血管造影可能有助于诊断,同时对于拟行手术或射频治疗者也能很好地显示血管解剖结构。

如果影像学有特征性表现且伴有AFP升高,则诊断明确。有时超声或CT引导下肝活检可用于进一步明确诊断。

分期

一旦诊断肝细胞癌,进一步评估需行胸部CT平扫、门静脉MRI或增强CT以排除血栓形成,有时需行骨扫描。

不同的系统可用于肝癌的分期,尚无一种被广泛使用。一种为TNM系统,基于以下标准进行肝细胞癌分期( 肝细胞癌分期*):

  • T:原发肿瘤数目、大小,是否侵及邻近器官

  • N: 转移淋巴结数目

  • M: 是否有远处器官转移

T,N和M后增加数字(0至4),以表示增加的严重程度。

表格
icon

肝细胞癌分期*

分期

定义

描述

I

T1,N0,M0

单个肿瘤(任何大小),无血管侵犯

II

T2,N0,M0

单个肿瘤(任何大小),有血管侵犯

多发肿瘤,所有肿瘤的直径<5cm

IIIA

T3a,N0,M0

多发肿瘤,至少一个直径>5cm

IIIB

T3b,N0,M0

任意大小的一个或多个肿瘤,肿瘤侵犯门静脉或肝静脉的主要分支

IIIC

T4,N0,M0

肿瘤侵犯邻近器官(胆囊除外),或肿瘤穿透肝包膜

ⅣA

任何T,N1,M0

肿瘤(任何大小)伴邻近(区域)淋巴结转移

ⅣB

任何T,任何N,M1

肿瘤(任何大小)伴远处转移

*从美国癌症联合委员会(AJCC)改编: AJCC癌症分期手册, 编辑。7.纽约,斯普林格,2010。

其他评分系统包括Okuda和Barcelona临床肝癌癌症分期系统。除了肿瘤大小,局部受累和转移,这些系统包括肝脏疾病严重性的信息。

与其它系统相比,TNM系统更好地预测肿瘤切除(也许是移植)的患者预后,而Barcelona系统则能更好地预测不能进行手术的患者的预后 (有关详细信息,请参阅肝细胞癌的分期系统或肝癌的分期系统 Staging systems in hepatocellular carcinoma)。

筛查

越来越多的肝细胞癌在筛查中被发现。对肝硬化病人进行筛查是合理的,尽管仍存在争议,也没有确切依据显示其能降低死亡率。通常每6或12个月定期行超声。很多专家还建议对没有肝硬化但长期感染HBV的患者进行筛查。

治疗

  • 肿瘤小、数量少可行肝移植。

肝细胞癌的治疗取决于它的分期 (1).

对于肿瘤局限于肝脏,单个肿瘤<5cm,或3个肿瘤、每个3cm,可行肝移植,预后好,与因非肿瘤性疾病行肝移植的疗效相当。也可考虑外科手术,但常会复发。

消融治疗(如,肝动脉化疗栓塞,钇90微球栓塞[选择性内照射疗法,或SIRT]、治疗药物洗脱珠经动脉栓塞、射频消融)可减缓肿瘤生长,用于等待肝移植的患者。

如果肿瘤较大(>5cm)、多发性、侵犯门静脉或有远处转移(Ⅲ期以上),一般预后较差(5年生存率5%或以下)。放疗通常无效。索拉非尼可能改善预后。

治疗参考文献

  • Bruix J, Reig M, Sherman M. Evidence-based diagnosis, staging, and treatment of patients with hepatocellular carcinoma.(肝细胞癌患者的循证诊断、分期和治疗) Gastroenterology 50(4):835-853, 2016.DOI:10.1053 / j.gastro.2015.12.041

预防

HBV疫苗可降低肝癌发病率,尤其在高发地区。阻止各种原因引起的肝硬化进展对于降低发病率也具有显著作用(例如通过治疗慢性丙肝、早期检测血色病、控制饮酒)。

关键点

  • 肝细胞癌常是肝硬化的并发症,在乙肝流行区域最为多见。

  • 如果体检或影像学检查发现肝脏肿大或慢性肝病意外恶化,需考虑肝细胞癌。

  • 根据AFP水平和肝脏的影像学结果诊断肝细胞癌,进行胸部CT平扫,门静脉影像学检查,有时骨扫描以进行肝细胞癌的分期。

  • 肿瘤小、数量少可考虑行肝移植。

  • 预防包括使用乙肝疫苗和处理引起肝硬化的病因。

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