默沙东 诊疗手册

欢迎来到默沙东诊疗手册专业版医讯网站 本网站旨在为医药专业人员提供在线服务,如果您不是医药专业人员,建议您退出网站,登录默沙东中国官方网站了解相关信息。默沙东诊疗手册网站将对所有注册用户信息进行验证,医药专业人员必须接受并遵守用户协议条款才能使用本网站。如注册人员信息没能通过验证,默沙东诊疗手册网站有权终止该用户使用本网站的权利,在本网站每一网页下方均有链接功能,您可随时通过链接浏览用户使用协议条款与网站保护政策。

加载中

肝纤维化

作者:

Jesse M. Civan

, MD, Thomas Jefferson University Hospital

最后一次全面审校/修订者 2月 2018| 内容末次修改日期 3月 2018
点击此处 进行患者培训
主题资源

肝纤维化是过度的伤口愈合,其中过多的结缔组织在肝脏积聚。细胞外基质产生过量,降解缺失,或二者均有。触发因素是慢性损伤,尤其是如果有炎症存在。纤维化本身不会引起症状,但可导致 门脉高压症 (疤痕扭曲通过肝脏的血流)或 硬化 (疤痕破坏了正常肝脏的结构,导致肝功能障碍)。诊断依赖于肝活检。治疗包括可能时纠正基础病。

肝纤维化是对慢性、反复的肝细胞损伤反应而产生的肝脏结缔组织过度沉积(瘢痕的一种类型)。通常,纤维化的进展,破坏肝架构,并最终影响功能,再生肝细胞试图更换和修复受损的组织。当这样的破坏现象广泛存在时,可以诊断为 肝硬化

很多种慢性肝损伤可以导致肝纤维化(见 引起肝纤维化的疾病或药物)。自限性的急性肝损伤(例如, 急性病毒性肝炎),即使是暴发 性,尽管失去肝细胞,但是并不一定破坏肝结构,因而不会引起纤维化。在最初阶段,如果病因是 可逆的(例如,随着病毒清除),肝纤维化可以消退。经过成年累月的慢性或反复的肝损伤之后,肝纤维化即无法逆转。在机械性胆管堵塞性疾病中,肝纤维化可以发展得更为迅速。

表格
icon

引起肝纤维化的疾病或药物

直接影响肝脏的疾病

自身免疫性肝炎

代谢物异常累积和先天性代谢紊乱性疾病

  • 铜累积性疾病(如,肝豆状核变性

  • 果糖血症

  • 半乳糖血症

  • 糖原累积性疾病(特别是Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ、Ⅸ和Ⅹ型)

  • 铁超负荷综合征(血色病)

  • 脂代谢异常(戈谢病)

  • 过氧化酶体疾病(泽尔伟格综合征)

  • 酪氨酸血症

先天性肝纤维化

感染

  • 细菌性(布鲁氏菌等)

  • 寄生虫性(包虫病等)

  • 病毒性(慢性乙型或丙型肝炎)

影响肝脏血流的疾病

心力衰竭

药物和化学制品

酒精*

胺碘酮

氯丙嗪

异烟肼

甲氨蝶呤

甲基多巴

酚丁

甲苯磺丁脲

机械性阻塞

既往肝脏手术引起的疤痕

*代表最常见病因

有时因吡咯里西啶类生物碱所致,其存在于草药产品中,如布什茶。

病理生理

肝血管周围星状细胞(Ito细胞,它储存脂肪)的活化启动纤维化。这些细胞和相邻细胞增殖,成为被称为成肌纤维细胞的收缩细胞。这些细胞产生过量异常基质(由胶原蛋白,其他糖蛋白,和聚糖构成)和基质细胞蛋白。Kupffer细胞(驻留巨噬细胞),受损的肝细胞,血小板和白细胞发生聚集。其结果是,释放反应性 O2 簇和炎症介质(例如,血小板源性生长因子,转化生长因子,结缔组织生长因子)。因此,星状细胞活化产生在数量和组成上异常的细胞外基质。

内皮素-1刺激的肌成纤维细胞增加了门静脉阻力,并增加异常基质的密度。纤维束连接输入血液的门静脉和输出血液的肝静脉 分支,绕过肝细胞,限制他们的血液供应。因此,纤维化造成了肝细胞缺血(导致肝细胞功能障碍)和门静脉高压。缺血及门静脉高压的程度决定了肝脏受到影响的程度。例如,先天性肝纤维化影响门静脉分支,大部分实质不受影响。其结果是产生门脉高压但是没有影响肝细胞功能。

症状和体征

肝纤维化本身不会引起症状,症状一般由纤维化的原发疾病而引起。一旦纤维化进展为肝硬化,症状由门脉高压的并发症引起。症状包括黄疸、急静脉曲张破裂出血、腹水、脾肿大及 门体性脑病。肝硬化会导致肝功能不全和潜在致命的肝衰竭。

诊断

  • 临床评估

  • 有时血液检查和/或无创影像学检查

  • 有时肝脏活检

如果已知有慢性肝病的患者(如:, 慢性丙型肝炎 和慢性乙型肝炎[ 肝炎病毒特征], 酒精性肝病)或者如果 肝功能检查结果 异常怀疑有肝纤维化;在这种情况下,应检查有无纤维化,如果纤维化存在,应确定它的严重程度(分期)。了解肝纤维化的分期可以指导医疗决策。例如如果肝硬化被确认,需要筛查 肝细胞肝癌食管胃底静脉曲张 ,但如果是轻度或中度纤维化则一般不需要。 评估肝纤维化程度有助于评估慢性病毒性肝炎患者的预后。 然而,由于直接抗病毒药物的广泛应用,根据肝纤维化程度来决定何时开始抗病毒治疗已变得不那么重要了。

用于肝纤维化分期的检查包括无创影像学检查,血液检查,肝活检,以及评价肝脏硬度更新的检查。

无创影像学检查 包括常规超声,CT和MRI。这些检查可以发现肝硬化门脉高压如脾肿大和静脉曲张的证据。然而,如果没有脾肿大和静脉曲张时,它们对中度甚至进展性肝纤维化并不敏感。虽然纤维化可能在超声表现为改变的回声或CT上表现为信号的不均一,但是这些表现是非特 异性的,有可能仅提示肝实质脂肪。

新技术可提高超声和MRI的检测纤维化或早期肝硬化的准确性;包括超声弹性,核磁共振弹性成像和声脉冲辐射力成像。对于这些检查,声振动用探头作用于腹部。通过测量肝组织传送这些振动速度,提示了一个肝脏僵硬(即纤维化)的程度。

肝活检 仍然是诊断和分期肝纤维化的金标准并用于诊断潜在的引起纤维化的肝脏疾病。然而,肝活检是有创的,引起10%~20%风险的轻微的并发症(例如,术后疼痛)和0.5%~1%风险的严重并发症(例如,大出血)。肝活检的局限性有标本的抽样误差和不同的观察者对病理结果解释的不一致性。因此,并非所有的患者都需要做肝活检。除非不同的无创检查产生不一致的结果,否则肝活检通常不单纯用于肝纤维化的分期。

血液检查 包括市场上可用的肝功能间接标记物(如血清胆红 素)和直接标记物组合的检查。直接标记物是参与细胞外基 质沉积发病的物质或诱导细胞外基质沉积的细胞因子。。这些组合最适合用于2种纤维化的区分:从没有或者轻度纤维化 到中度至重度纤维化;它们不能准确区分中到 重度纤维化的程度。因此,如果怀疑纤维化,一种方法是先用其中一种组合,仅当组合检测提示中度至重度纤维化时进行肝活检。

做哪些测试可取决于临床怀疑的程度,根据临床评价,包括肝功能测试结果。例如,非侵入性血液试验可以用于确定有无活检指征;在某些情况下,可能并不需要影像学检查。

治疗

  • 对因治疗

肝纤维化只是代表了对肝损伤的一种反应,治疗主要针对祛除肝损的病因,治疗策略包括:清除乙肝、丙肝等慢性肝炎病毒;酒精性肝病患者戒酒;祛除重金属,如血色病患者祛铁治疗以及肝豆状核变性患者祛铜治疗;胆汁堵塞者的胆管减压治疗。这样的治疗可以阻止纤维化进展,并且在一些患者中,也逆转一些的纤维性变化。

逆转肝纤维化的治疗的药物长期使用有太多的毒性作用(如糖皮质激素、青霉胺)或者尚无确凿有效的证据(如秋水仙碱)。其他抗纤维化药物仍处于研究阶段。水飞蓟素,存在于 牛奶蓟,是用于治疗肝纤维化的一种常用的替代药物。它是安全的(除了与某些药物联合治疗丙型肝炎时),但缺乏疗效。

关键点

  • 自限性,急性肝损伤(例如,由于急性甲型病毒性肝炎),即使暴发性,往往不会引起纤维化。

  • 肝纤维化的最常见的原因是乙型和丙型肝炎和酒精滥用。

  • 纤维化不引起症状,除非它进展到肝硬化。

  • 虽然肝活检不完美,但仍是诊断肝纤维化的金标准检查,不过它逐渐被无创的检查方法代替。

  • 无创的检查,包括超声波弹性和核磁共振弹性成像,正变得越来越重要。

  • 治疗肝纤维化的病因。

点击此处 进行患者培训
注: 此为专业版。 家庭用户: 点击此处进入家庭版
获得

其他感兴趣资源

最新

顶部