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血小板疾病的概述

作者:

David J. Kuter

, MD, DPhil,

  • Professor of Medicine
  • Harvard Medical School
  • Chief of Hematology
  • Massachusetts General Hospital

最后一次全面审校/修订者 1月 2017| 内容末次修改日期 2月 2017
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血小板是凝血系统中发挥作用的细胞碎片。血小板生成素通过刺激骨髓巨核细胞的产生来控制循环中血小板的数量,反过来影响血小板从胞质的脱落。血小板生成素在肝脏中以恒定的速率产生,且其在循环中的水平由循环中血小板清除的程度决定,也可能由骨髓巨核细胞所决定。血小板在外周血中可存活7~10天。大约1/3的血小板总短暂性的滞留于脾脏。

血小板数的正常范围为14万~44万/μL。然而,血小板计数因月经周期的影响而发生轻度改变,近期妊娠可出现血小板减少(妊娠期血小板减少症),炎性因子刺激可出现血小板升高(继发性,或反应性血小板增多)。血小板的破坏最终由凋亡引起,一个不依赖于脾脏的过程。

血小板疾病包括

  • 血小板异常增高(血小板增多症和反应性血小板增多)

  • 血小板减少(血小板减少症)

  • 血小板功能异常

任何一种情况,即使是血小板增多的情况,都可能导致凝血块形成障碍和出血。

出血风险与血小板计数和血小板功能成反比例关系( 血小板计数与出血风险)。当血小板功能降低时(如,尿毒症或应用阿司匹林所引起),出血的风险是增加的。

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血小板计数与出血风险

血小板计数

出血风险*

≥50,000/μL

最小限度的

20,000–50,000/μL

外伤后轻微出血

<20,000/μL

自发性出血

<5000/μL

严重的、可能危及生命的自发性出血

*在血小板计数范围内,血小板的功能降低(如,由于尿毒症或使用阿司匹林)增加出血的风险。

病因

血小板增多症和血小板增多

原发性血小板增多症是一种骨髓增殖性疾病,涉及造血干细胞的异常克隆而引起的血小板产生过多。血小板计数明显升高通常与血栓形成有关,但有些患者伴有血小板极度升高(如>1,000,000/uL)却因高分子VWF的缺失发三个缺失发生失血。

反应性血小板增多是由其他疾病引起的血小板产生过多。原因有很多,包括急性感染、慢性炎症性疾病(如,类风湿性关节炎、炎性肠道疾病、结核病、结节病)、缺铁以及某些癌症。反应性血小板增多不一定与血栓形成风险增加有关。

血小板减少症

血小板减少的原因,根据机制( 血小板减少症的分类)分血小板产生不足,伴血小板寿命正常的脾脏滞留增加,血小板破坏或利用增加(免疫性及非免疫性因素),血小板稀释,或这些因素的联合作用。

脾大常提示血小板滞留增加。

许多药物可引起血小板减少症( 血小板减少症:其他原因 : 药物诱发的免疫性血小板减少),主要是由于诱发了免疫性破坏。

总的来说,血小板减少的最常见原因包括

  • 妊娠期血小板减少

  • 药物引起的血小板减少是由免疫介导的血小板破坏引起的(常见的为肝素、甲氧苄氨嘧啶/磺胺甲噁唑,少见的为奎宁(鸡尾酒性紫癜))

  • 药物引起的血小板减少由剂量相关的骨髓抑制引起(如,化疗药物、酒精)

  • 血小板减少伴全身性感染。

  • 免疫性血小板减少性紫癜(ITP,以前称免疫性血小板减少性紫癜)

血小板功能不全

血小板功能不全可能起源于血小板内在缺陷或影响血小板正常功能的外源性因素。功能异常可能是先天性或获得性的。血小板功能异常的先天性疾病包括血管性血友病和遗传性内源性血小板疾病,其中血管性血友病是最常见的遗传性出血性疾病,而遗传性内源性血小板疾病相对少见。获得性血小板功能异常的疾病通常由其他疾病(如,肾衰竭),也可由阿司匹林和其他药物引起。

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血小板减少症的分类

病因

疾病

骨髓巨核细胞减少或缺乏

骨髓抑制性药物(如,羟基脲、a-2b干扰素、化疗药物)

尽管存在骨髓巨核细胞但血小板生成减少

酒精诱发的血小板减少

应用硼替佐米

维生素B12或叶酸(叶酸)缺乏

脾大时血小板阻留

瘀血性脾大伴硬化

骨髓纤维化伴髓样化生

免疫性血小板破坏

结缔组织病

HIV相关的血小板减少

淋巴细胞增殖性疾病

新生儿同种免疫性血小板减少

输血后紫癜

结节病

非免疫性血小板破坏

某些全身性感染(如,肝炎、EB病毒、巨细胞病毒、登革病毒感染)

妊娠(妊娠性血小板减少)

败血症

急性呼吸窘迫综合征伴血小板减少

稀释

大量红细胞替代或置换(大多数红细胞输注使用的是存储的红细胞,它不包含许多可利用的血小板)

症状和体征

血小板疾病引起典型的出血类型:

  • 多发性皮下瘀斑(最常见于下肢)

  • 受轻微外伤的部位出现散在性小瘀斑

  • 黏膜出血(口咽、鼻、胃肠道、泌尿生殖道)

  • 手术后大量出血

严重的胃肠道出血和中枢神经系统的出血可危及生命。然而,血小板减少很少出现组织内出血(如,深部内脏血肿或关节积血),而多造成损伤后直接的、浅表性出血。组织内出血(常在创伤后延迟一天出现)提示凝血性疾病(如, 血友病)。

诊断

  • 临床上出现淤点和黏膜出血

  • 全血细胞计数和血小板计数、凝血功能检查和外周血涂片

  • 有时需行骨髓穿刺检查

  • 有时需行血管性血友病因子抗原和因子活性检测

伴淤点和黏膜出血的患者需怀疑血小板疾病。可进行全血细胞计数和血小板计数、凝血功能检查和外周血涂片检查。根据血小板计数可诊断血小板增多和血小板减少;除非同时伴有凝血性疾病,否则凝血功能检测是正常的,。全血细胞计数、血小板计数、INR和PTT均正常的患者,应怀疑血小板功能异常。

经验与误区

  • 伴有瘀斑和/或出血,但血小板计数和凝血功能检测结果正常的患者,应怀疑血小板功能或血管壁功能异常。

血小板减少症

外周血涂片检查对血小板减少症患者很重要,因为自动血小板计数有时会由于与某些血液采集管中存在的EDTA试剂反应引起的血小板结块而显示假性血小板减少症。此外,可能会发现裂细胞,这可能提示 血栓性血小板减少性紫癜 (TTP)、溶血尿毒综合征 (HUS)或 弥散性血管内凝血 (DIC- 血小板减少性疾病的外周血表现).

如果血涂片上发现血小板减少以外的异常,如有核红细胞、异常或幼稚粒细胞,需进一步行骨髓穿刺检查。骨髓穿刺可提供巨核细胞的数量和形态,是引起骨髓衰竭的许多疾病的诊断性检查。然而,巨核细胞数量和形态正常并不一定提示血小板生成正常。比如,免疫性血小板减少性紫癜的患者,尽管巨核细胞形态正常且数量增加,但血小板的生成可能是减少的。

如果骨髓穿刺结果检查正常但脾脏肿大,则提示脾脏阻滞可能是血小板减少的原因。如果骨髓检查正常,且脾脏不大,则血小板破坏过多可能是其原因。抗血小板抗体检测的临床意义不大。HIV感染的高危患者,应进行HIV检查。伴有ITP典型特征的患者,很少需要进行骨髓检查。

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血小板减少性疾病的外周血表现

结果

疾病

红细胞和白细胞正常

药物诱导的血小板减少症

妊娠相关性血小板减少症

HIV相关性血小板减少症

免疫性血小板减少症

输血后紫癜

红细胞碎片(裂细胞)

转移性肿瘤

DIC

先兆子痫伴DIC

血栓性血小板减少性紫癜-溶血性尿毒症综合征

白细胞异常

巨幼细胞性贫可见到分叶过多的多形核粒细胞

白血病可引起幼稚细胞或成熟淋巴细胞增多

再生障碍性贫血可引起粒细胞明显减少

常见巨大血小板(接近红细胞大小)

Bernard-Soulier综合征

与肌球蛋白、重链-9、非肌肉基因(MYH9)相关的疾病

其他先天性血小板减少症

异常红细胞、有核红细胞和幼稚粒细胞

骨髓发育不良

血小板凝集

假性血小板减少症

DIC=弥散性血管内凝血。

可疑的血小板功能异常

血小板功能障碍的患者,如果症状只出现在患者开始服用某种可能导致血小板功能障碍的药物(如氯吡格雷、替格瑞洛)以后,需怀疑药物原因所致。药物引起的血小板功能异常可能是严重的,但很少需要特殊的检查。

如果存在长期易瘀伤史;拔牙、手术、分娩或包皮环切术后出血;或月经过多的患者,应怀疑先天性因素。在怀疑先天性因素的病因中,常规进行血管性血友病因子(VWF)抗原和VWF因子活性的检测。一些患者进行血小板凝集试验可确定血小板对各种血小板激动剂反应的缺陷( 腺苷 二磷酸[ADP],胶原,凝血酶),因此可明确血小板缺陷的类型。

全身性疾病引起的血小板功能异常往往是轻微的,临床意义不大。在这些患者中,临床关注的是引起血小板减少的系统性疾病,故血液学检查并不是必须的。

治疗

  • 避免使用损害血小板功能的药物

  • 极少需要输注血小板

血小板减少或血小板功能异常的患者,应避免进一步损害血小板功能的药物,尤其是阿司匹林和其他非甾体类抗炎药(NSAIDs)。已服用此类药物的患者,应考虑其他替代性药物,如对乙酰氨基酚,或停用此类药物。

患者可能需要输注血小板,但仅可在一些特殊情况下进行。很少进行预防性输注血小板,因为反复输注会产生血小板同种抗体,降低其有效性。在血小板生成减少所致的血小板功能异常或血小板减少的患者中,急性出血、严重血小板减少(如,血小板数<10,000/μL),或因侵入性操作的需要,可给予血小板输注。因血小板破坏过多导致血小板减少后,若出现致命性或中枢神经系统出血可给予血小板输注治疗。

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