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免疫性血小板减少性紫癜(ITP)

(特发性血小板减少性紫癜;免疫性血小板减少性紫癜)

作者:

David J. Kuter

, MD, DPhil,

  • Professor of Medicine
  • Harvard Medical School
  • Chief of Hematology
  • Massachusetts General Hospital

最后一次全面审校/修订者 1月 2017| 内容末次修改日期 2月 2017
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免疫性血小板减少性紫癜(ITP)是一种由血小板减少引起,与全身性疾病无关的出血性疾病。成年患者通常为慢性,而儿童常是急性和自限性。在没有其他原发疾病时,脾脏大小是正常的。诊断需要通过选择性试验除外其他疾病。治疗包括糖皮质激素、脾切除、免疫抑制剂和血小板生成素受体激动剂。对于致命的出血,可单独或联合使用血小板输注、静脉滴注糖皮质激素、静脉给予抗免疫球蛋白G或静脉注射免疫球蛋白进行治疗。

免疫性血小板减少性紫癜通常由于针对结构性血小板抗原的自身抗体形成所致。在儿童ITP中,自身抗体可能由病毒抗原所诱发。虽然在一些国家(例如日本,意大利),成人的触发因素仍未知,但ITP与幽门螺杆菌 Helicobacter pylori 感染有关,且在治疗感染后,ITP可缓解。妊娠往往会加重ITP,并增加产妇发病的风险 ( 妊娠期免疫性血小板减少症)。

症状和体征

免疫性血小板减少的症状和体征是

  • 瘀点

  • 紫癜

  • 粘膜出血

严重的消化道出血和血尿不常见。脾脏大小正常,但合并病毒感染或自身免疫性溶血性贫血时是增大的(Evans综合征)。与其他血小板破坏增加的疾病一样,ITP也与血栓形成风险的增加有关。

诊断

  • 全血细胞计数和血小板计数、外周血涂片

  • 很少需要骨髓穿刺

  • 除外其他血小板减少性疾病

单纯性血小板减少(即,除外的全血细胞计数和外周血涂片均正常)的患者需考虑ITP。因ITP的表现是非特异的,其他引起单纯性血小板减少的原因(如,药物、酒精、淋巴增殖性疾病、其他自身免疫性疾病、病毒感染)需要通过临床评估和适当的检查加以排除。患者通常需要进行凝血功能检查、肝功能检查、HIV和丙型肝炎的检查。抗血小板抗体的检查对诊断和治疗的价值不大。

一般不需要进行骨髓检查以明确诊断,但如果血常规或血涂片发现除血小板减少以外的异常,或临床症状不典型,或患者对标准治疗无效,则需要进行骨髓检查。在ITP患者中,骨髓检查可发现巨核细胞的数量正常或增多,此外其他骨髓检查的指标均正常。

预后

儿童患者通常可自愈,即使是严重的血小板减少,也能在数周到数月内痊愈。

成人可出现自发缓解,但疾病发生1年后再出现缓解则不常见。然而,许多患者有轻度及稳定的病程(即,血小板计数>30,000/μL)伴少量或无出血;这样的患者比既往设想的要更常见,许多患者常因常规全血细胞计数检查中血小板自动计数异常而被发现。一些患者有严重的、伴有症状的血小板减少,但威胁生命的出血和死亡少见。

治疗

  • 口服糖皮质激素

  • 静注免疫球蛋白(IVIG)

  • 静注抗-D免疫球蛋白

  • 脾切除

  • 血小板生成素受体激动剂

  • 利妥昔单抗

  • 其他免疫抑制剂

  • 对于严重的出血,可静脉输注免疫球蛋白、静脉输注抗-D免疫球蛋白、静注糖皮质激素和/或血小板输注。

伴出血和血小板计数< 30,000/µL的成人患者,通常给予口服糖皮质激素(如,泼尼松,1mg/kg,每日一次)。另一种疗效可能欠佳的糖皮质激素治疗方案是地塞米松,40mg/天,口服,连用4天。大多数患者在2~5周内血小板数量会增加,但一些患者可能在2-4周后才会产生应答;然而,当出现应答后,当糖皮质激素逐渐减量时,大部分成人患者会复发。重复给予糖皮质激素治疗可能是有效的,但会增加不良反应的风险。糖皮质激素通常不应连续使用超过最初的几个月;也可尝试其他药物以避免切除脾脏。

对于拔牙、分娩、手术或其他侵入性检查的患者,需要口服糖皮质激素或静脉注射免疫球蛋白或抗D-免疫球蛋白以短暂升高血小板数量。

对于2/3的糖皮质激素治疗后复发的患者,脾脏切除可获得完全缓解,但其通常用于严重的血小板减少、出血,或两者均有的患者。脾切除可能不适用于轻度患者。如果药物治疗可以控制血小板减少,脾切除术往往应迟6到12个月,以允许自发缓解机会的出现 (1)。脾切除会导致血栓形成和感染的风险增加(特别是含荚膜的细菌,如肺炎球菌);故患者需要接种针对肺炎链球菌Streptococcus pneumoniae、流感嗜血杆菌Haemophilus influenzae和脑膜炎奈瑟菌Neisseria meningitidis的疫苗 (最好在手术前 > 2周)。

二线治疗方案

二线治疗方案 可供以下患者进行选择

  • 有意向延缓脾切除,希望自发缓解

  • 没有脾脏切除的指征或拒绝脾切除

  • 脾切除术无效的患者

这样的患者血小板计数通常<10,000 to 20,000/μL (因此有较高的出血风险)。二线治疗方案包括血小板生成素受体激动剂、利妥昔单抗,和其他免疫抑制剂。血小板生成素受体激动剂,如罗非昔布1至10微克/千克皮下注射,每周1次,和艾曲波帕25至75毫克口服,每天1次,应答率> 85%。但促血小板生成素受体激动剂需要连续给药以维持血小板计数 >50,000/μL。利妥昔单抗(375 mg / m2 静注,每周1次,共4周)的有效率为57%,但只有21%的成年患者在5年后仍处在缓解状态(2).

对其他药物治疗无效,并有严重的,有症状的血小板减少的患者,可使用更强效的免疫抑制剂,如环孢素和硫唑嘌呤。

ITP中的致死性出血

伴ITP和致死性出血的儿童和成人患者,静脉用免疫球蛋白,1g/kg,每天一次,应用1~2天,或在Rh阳性患者中,单用抗D-免疫球蛋白 75mcg/Kg,可快速抑制单核巨噬细胞。静注抗D免疫球蛋白仅对未行脾切除的患者有效,并可能伴有严重的并发症,如严重溶血和弥散性血管内凝血。该治疗通常可在2~4天内增加血小板数量,但仅可维持2~4周。大剂量甲泼尼松(1g 静脉注射,每天一次,共3天)与静注免疫球蛋白或静注抗D免疫球蛋白相比费用较低,且易予给药,但效果可能欠佳。伴有ITP和致命性出血的患者也应接受血小板输注。通常不会预防性地输注血小板。长春新碱(1.4 mg / kg;最大剂量2 mg)也可用于紧急情况下。

儿童ITP的治疗

儿童患者通常给予支持治疗,因为大多数患儿可自发恢复。即使血小板减少长达数月或数年,大多数儿童也可自行缓解。如果出现黏膜出血,可给予糖皮质激素或静注免疫球蛋白。但使用糖皮质激素和IVIG是有争议的,因为血小板计数增加可能不会改善临床结局。儿童很少行脾切除术。然而,如果严重的血小板减少并伴有症状 > 6个月,可考虑促血小板生成素受体激动剂或脾脏切除。

治疗参考文献

关键点

  • 免疫系统破坏了循环中的血小板,同时攻击骨髓巨核细胞,从而减少血小板生成。

  • 需要排除其他引起单纯性血小板减少的原因(如,药物、酒精、淋巴组织增殖性疾病、其他自身免疫性疾病、病毒感染)。

  • 儿童常可自发缓解;而成人自发缓解可能发生在第一年,但一年以后不常见。

  • 糖皮质激素(有时静注免疫球蛋白或抗D免疫球蛋白)是出血或严重血小板减少的一线治疗方案。

  • 脾切除术往往是有效的,但常用于药物治疗无效或疾病持续12个月的患者。

  • 血小板输注仅用于危及生命的出血。

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