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癌症治疗不良反应的处理

作者:

Bruce A. Chabner

, MD, Massachusetts General Hospital Cancer Center;


Elizabeth Chabner Thompson

, MD, MPH, BFFL Co

最后一次全面审校/修订者 7月 2013| 内容末次修改日期 10月 2013
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接受抗肿瘤治疗的患者常会发生不良反应。这些不良反应的处理可提高患者的生活质量。

恶心和呕吐

恶心和呕吐是肿瘤患者常见的症状,可由恶性肿瘤本身引起(如伴癌综合征)或者是抗肿瘤治疗引起的(如化疗、脑部或腹部放疗)。顽固性恶心、呕吐应当及时进行检查,包括实验室检查(电解质、肝功能试验和脂肪酶)和X线检查以排除肠梗阻或颅内转移。

5-羟色胺受体拮抗剂是最有效的药物,价格较贵。格拉司琼和昂丹司琼一般没有毒性反应,除了头痛和体位性低血压。化疗前30分钟静脉注射昂丹司琼0.15mg/kg或格拉司琼10μg/kg。昂丹司琼首剂后4小时和8小时可重复给药。对于铂类等高致吐性药物,合用地塞米松可提高疗效,化疗前30分钟静脉注射8mg,以后每8小时重复静脉注射4mg。

P物质/神经激肽-1拮抗剂阿瑞吡坦可抑制高致吐性化疗引起的恶心、呕吐。第一天化疗前1小时口服125mg,第二、三天化疗前1小时口服80mg。

其他止吐药物可用于轻、中度的恶心和呕吐。这些药物包括酚噻嗪类(丙氯拉嗪10mg静注,每8小时一次;异丙嗪12.5~25mg口服或静注,每8小时一次)和甲氧氯普胺10mg口服或静注,化疗前30分钟,每6~8小时重复一次)。

屈大麻酚[Δ-9-四氢大麻酚 (THC)]也是治疗化疗引起的恶心和呕吐的药物。THC是大麻的主要活性成分。其止吐作用机制尚不明确。大麻素可与前脑内的阿片受体结合,间接地抑制呕吐中枢。屈大麻酚用法:5mg/m2 2 ,化疗前1~3小时口服,化疗后每2~4小时重复(每天最多4~6次)。该药口服生物利用度差异大,不能有效抑制顺铂为基础的化疗所致的恶心和呕吐,不良反应明显(如嗜睡、直立性低血压、口干、情绪变化、视觉和时间感觉改变等)。吸食大麻可能更有效。在有些国家,以此为目的可以合法得到大麻。由于不容易得到,而且许多患者不耐受吸食,故不常用。

[B] 苯二氮䓬类 [/B]对难治性或预期性的恶心和呕吐有时是有效,如劳拉西泮,化疗前10~20分钟口服或静注1~2mg,必要时,每4~6小时重复。

血细胞减少症

放化疗期间可出现贫血、白细胞减少和血小板减少。

贫血

血细胞比容<30%或血红蛋白<10g/dL时,可出现临床症状,降低放疗疗效。冠状动脉疾病或周围血管疾病的患者贫血症状出现时间更早。根据症状,血红蛋白<10mg/dL时,可应用重组促红细胞生成素。一般有效剂量是150-300U/kg,皮下注射,每周3次(成人常用剂量是10,000U),可减少输血。长效促红细胞生成素的使用次数少(达贝泊汀α 2.25~4.5g/kg,皮下注射,每1~2周1次)。促红细胞生成素会增加血栓形成的风险,应避免不必要的使用。有时可能需要输红细胞以缓解急性心肺症状。但无症状的贫血患者一般不必输红细胞,除非伴有严重的基础心肺疾病。

血小板减少症

血小板计数<10,000/mL,尤其是伴出血,需要输血小板浓缩液。可用小分子血小板生成素类似物,但在肿瘤治疗中并不常用。

去白细胞的血制品可预防抗血小板的同种异体免疫反应,适用于多周期化疗期间需要输血小板或者准备进行干细胞移植的患者。去除白细胞还能降低经白细胞传染巨细胞病毒的可能性。γ射线照射的血制品也适用于接受强烈免疫抑制剂化疗的患者,以杀灭淋巴细胞,预防输血引起的移植物抗宿主疾病。

中性粒细胞减少

中性粒细胞缺乏症([ 中性粒细胞减少 ])是中性粒细胞绝对计数<500/μL,易引起危及生命的急性感染。

中性粒细胞缺乏不伴发热的患者应在门诊密切随访,避免接触病人或人多的地方(如商场和机场)。尽管多数患者不需要抗生素,但是严重免疫抑制(如T细胞缺乏或功能障碍)♦ ♦白细胞减少的患者有时也要服用复方新诺明(每天1粒强力片)预防卡氏肺囊虫病Pneumocystis jirovecii。移植或大剂量化疗患者,如果单纯疱疹病毒血清试验阳性,应考虑预防性抗病毒治疗(阿昔洛韦800mg口服,一天两次或400mg静注,每12小时一次)。

粒细胞缺乏症患者[B]发热[/B]>>38 ° ℃的患者应急诊处理,应立即进行检查x线胸片以及血、痰、尿、粪和任何可疑皮损部位的培养,体格检查包括可能发生脓肿的部位(如皮肤和耳)、易发生带状疱疹的皮肤和黏膜、提示血行感染的视网膜血管病变以及留置导管的部位。中性粒细胞缺乏症患者易发生菌血症,故尽可能避免直肠检查或直肠温度计。

发热性中性粒细胞减少的患者,应根据最可能的病原菌选择广谱抗菌素。常用方案是在获得培养标本后立即静注头孢吡肟或头孢他啶2g,每8小时一次。如果有弥散性肺浸润,应进行痰卡杰氏肺囊虫检查P. jirovecii,若阳性,则给予相应治疗。如果经验性抗菌素治疗72小时内热退,则继续用药,直到中性粒细胞绝对计数>500/μL。如果发热持续120小时,应给予抗真菌药物以治疗真菌感染。同时,进行重新评估以寻找隐匿性感染(包括胸腹部CT)。

发生化疗引起的粒细胞缺乏症的部分患者,尤其是在大剂量化疗后,可给予粒细胞集落刺激因子(G-CSF)或粒细胞巨噬细胞集落刺激因子(GM-CSF)以缩短白细胞减少的时间。G-CSF(5μg/kg,皮下注射,每天1次,连用14天)和长效制剂(如培非格司亭6mg,皮下注射,每周期化疗后一次)可加快白细胞的恢复。这些药物在化疗后的24小时内不可使用,长效的培非格司亭应当停药至少14天才能开始下一周期的化疗。这些药物适用于中性粒细胞计数<500/μL伴发热、败血症或不伴发热的高危患者。

在许多医疗中心,对中性粒细胞减少伴发热的低危患者,门诊给予G-CSF治疗。患者必须不伴有低血压、精神状态改变、呼吸困难、未控制的疼痛或严重伴随疾病,如糖尿病、心脏病和高钙血症。这些患者需要每天随访,包括家庭护士服务和输注抗菌素。治疗方案包括口服抗菌素,如环丙沙星(口服750mg,一天两次)和阿莫西林/克拉维酸(口服875mg,一天两次或口服500mg,一天三次)。如果门诊没有治疗和随访中性粒细胞减少性发热的服务措施,则需要住院治疗。

胃肠道反应

在癌症患者中,胃肠道的不良反应很常见。

口腔病变

口腔病变常见,如溃疡、感染和炎症。

口腔念珠菌病可口服制霉菌素悬液(5~10ml,一天四次)、克霉唑锭剂(10mg,一天四次)或氟康唑(100mg,一天一次)。

放疗引起的黏膜炎会出现疼痛,影响进食,导致营养不良和体重下降。饭前应用镇痛药和局麻药(2%利多卡因糊剂5~10ml,每2小时一次或其他市售合剂)漱口,不含柑橘类或果汁的清淡饮食,避免过热和过冷食物,有利于患者进食和保持体重。如果不能进食,只要小肠功能正常,管饲是会有帮助的。严重黏膜炎、腹泻或肠功能紊乱者,需要肠外营养。

腹泻

盆腔放疗或化疗引起的腹泻在必要时可服用止泻药缓解(在开始出现腹泻和每次稀便后或必要时,口服60~120毫升普通型高岭土/果胶悬液或30~60毫升浓缩液;每次稀便后口服洛哌丁胺2~4毫克;或地芬诺酯/阿托品,每6小时口服1~2片)。3个月内接受过肠道手术或使用过广谱抗菌素的患者应进行粪便艰难梭状芽胞杆菌检查Clostridium difficile

便秘

阿片类药物可引起便秘。经常使用阿片类药物的患者,可服用刺激性缓泻剂,如睡前口服番泻叶2~6片或比沙可啶10 mg。便秘可用各种药物治疗(如比沙可啶5~10mg,口服,每12~24小时一次;硫酸镁乳剂15~30ml,睡前口服;乳果糖15~30ml,口服,每12~24小时一次;枸橼酸镁250~500ml,口服一次)。中性粒细胞缺乏症或血小板减少的患者应避免灌肠和肛栓剂。

厌食

抗肿瘤治疗或伴癌综合征可引起食欲下降。皮质类固醇药物(如地塞米松4mg,口服,一天一次;强的松5~10mg,口服,一天一次)和醋酸甲地孕酮(400~800mg,一天一次)最为有效。主要的优点是不同程度地改善食欲和增加体重,但不延长生存期和提高生活质量。

疼痛

疼痛应当受到重视并积极治疗( 疼痛的治疗)。和单阶梯药物相比,多阶梯药物能更好地控制疼痛,减少严重不良反应。血小板减少的患者应避免使用NSAIDs。阿片类是主要的镇痛药,应按时给予常规有效剂量,出现爆发痛时再追加剂量。不能口服者可给予芬太尼透皮贴。应用阿片类药物时,常常需要止吐和预防便秘。

神经痛可给予加巴喷丁治疗,有效剂量高(1200mg,口服,每日三次),必须从小剂量开始(如300mg,每日三次),然后数周内逐渐增加。也可尝试三环类抗抑郁药(如睡前口服去甲阿米替林25~75mg)。

疼痛的非药物治疗包括局部放疗、神经阻滞和外科手术。

抑郁

抑郁经常被忽视。抑郁可出于对疾病的反应(疾病的症状和可怕的后果)以及治疗的不良反应,或者兼而有之。抑郁是干扰素治疗患者可能出现的不良反应。放化疗引起的脱发也会导致抑郁。与患者坦诚地讨论这些问题可缓解焦虑。抑郁可以得到有效的治疗( 抑郁障碍)。

肿瘤溶解综合征

肿瘤溶解综合征可能是由化疗后坏死的肿瘤细胞内的成分释放到血液中引起,常见于急性白血病和非霍奇金淋巴瘤,也可见于其他血液系统恶性肿瘤和少数实体瘤。肿瘤负荷大的患者在治疗后出现急性肾损伤时要考虑到溶瘤综合征的可能。在T细胞疫苗治疗B细胞白血病(见 癌症治疗的方法 : 疫苗)的数天至数周内可突发危及生命的溶瘤和细胞因子释放。

确诊依据如下:

  • 肾功能衰竭

  • 低钙血症(<8mg/dL)

  • 高尿酸血症(>15mg/dL)

  • 高磷血症(>8mg/dL)

治疗应口服别嘌醇(200~400mg/m2 2,每日一次,最大剂量600mg/d)和静滴生理盐水,保持每日尿量超过2L > ,并密切监测实验室检查和心功能。肿瘤细胞增生活跃的患者化疗前2天和化疗期间应口服别嘌醇,肿瘤负荷大的患者在治疗后可连续用药10~14天。所有这些患者在治疗前应大量水化,确保每小时尿量超过100ml。有些医生主张静滴碳酸氢钠HCO3碱化尿液,增加尿酸溶解。但是,碱化尿液会促使高磷血症患者的钙磷沉积,应当避免pH值接近7。此外,拉布立酶可用于预防溶瘤,这是一种将尿素氧化成尿囊素(一种溶解性更好的分子)的酶。剂量为0.15~0.2mg/kg,静注超过30分钟,一天一次,连用5~7天,一般在首次化疗前4~24小时开始用药。不良反应包括过敏反应、溶血、血红蛋白尿和高铁血红蛋白血症。

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