癌症治疗有以下几种方法:
通常是根据患者自身和肿瘤的特点以及患者的意愿,制定适合患者的综合治疗方案。
癌症治疗的5年无病生存率各种癌症不同治疗方法及联合治疗的生存率(见[XRef])。
外科手术
外科手术是治疗癌症最古老的有效方法,可以单独或联合其他治疗。原发肿瘤的大小、类型和部位决定手术的可行性和疗效。转移灶的存在会影响原发肿瘤的积极手术。
癌症患者手术风险增高的因素包括:
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年龄
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合并症
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癌症引起的体力下降
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伴癌综合征(少见— 伴癌综合征)
由于食欲减退和肿瘤分解代谢的影响,癌症患者经常发生营养不良,这些因素可阻碍或延缓术后恢复。患者可出现中性粒细胞减少、血小板减少或凝血功能异常,增加败血症和出血的风险。因此,术前评估十分重要( 术前评估)。
癌症治疗的5年无病生存率
原发肿瘤手术
如果原发肿瘤没有发生转移,外科手术是可能治愈的。确定原发肿瘤周围正常组织的切缘是否完整,对于成功切除原发肿瘤和预防复发十分重要(如乳腺癌手术)。术中需要由病理医生做冰冻组织切片检查,如果切缘肿瘤细胞阳性,应立即行扩大切除术。但冰冻组织检查的准确性不如经过处理的染色组织。术后检查切缘组织有助于证实扩大切除术的必要性。
局部进展的原发肿瘤手术还需要进行受累区域淋巴结清扫、切除受侵犯的邻近器官或en bloc切除。 癌症治疗的5年无病生存率一些癌症单纯手术治疗的生存率(见[XRef])。
如果原发肿瘤已经广泛扩散到邻近正常组织,可能要延缓手术,可采用其他治疗方法(如化疗和放疗)使肿瘤缩小,以利于进一步切除。
转移灶手术
肿瘤减瘤术
姑息性手术
重建手术
放射治疗
癌症治疗的5年无病生存率放疗能够治疗许多恶性肿瘤(见[XRef]),尤其是那些局限的或者放射野能够全部包绕的肿瘤。放疗联合手术(治疗头颈部癌、喉癌或子宫癌)或联合化疗和手术(治疗肉瘤、乳腺癌、食管癌、肺癌或直肠癌)可以提高治愈率。与传统手术相比,可以缩小手术的范围。
对于不可治愈的癌症,放疗可以明显缓解症状:
放疗在破坏肿瘤细胞的同时也会损伤一部分正常细胞。因此,在治疗恶性肿瘤时,必须权衡治疗的可能获益以及正常组织损伤的风险。影响放疗疗效的因素很多,包括:
一般来说,放疗可针对性地破坏高代谢和高增殖的癌细胞,而正常组织能够更有效地自我修复,从而最大限度地消灭肿瘤。
放疗过程中还需要考虑下列问题:
治疗应根据肿瘤生长的细胞动力学而定,以期最大限度地杀伤肿瘤,同时保护正常组织。
放疗开始前,患者的定位要准确。常用泡沫模具或塑料面具以确保连续治疗的准确定位。有的使用激光引导的传感器。标准放疗包括姑息性放疗(大剂量,每天1次,共3周)和根治性放疗(小剂量,每天1次,每周5天,共6周~8周)。
放疗的方法
放疗有多种不同的方法。
外照射采用光子束(γ-射线)、电子束或质子束。最常用的放疗方法是使用直线加速器发射γ 射线。适形放疗技术可以减少放射野边缘的散射,从而限制邻近正常组织的放射剂量。电子束放疗的组织穿透力弱,适用于皮肤或表浅的癌症。根据穿透深度和肿瘤类型,采用不同能量的电子束。质子放疗用途有限,但某些方面优于γ-射线,可以在距离体表深部组织集聚能量,而γ-射线会损伤放射束沿线的所有组织。质子放疗还能确保精确的照射边界,减少邻近组织的损伤,特别适合治疗眼部、颅底和脊柱肿瘤。
[B] 立体定向放射治疗 [/B]是具有精确立体定向性的放射外科技术,能够向颅内或其他部位的小肿瘤进行一次高剂量或多次分割剂量的照射。常用于治疗中枢神经系统的转移瘤。优点在于能够完全消除无法手术切除的肿瘤,而且不良反应小。缺点是治疗范围有限,高剂量放疗有可能损伤邻近组织。另外,不适用于所有部位的肿瘤,患者绝对不能移动,照射区域必须完全固定。
近距离放射治疗是将放射源植入瘤床(如前列腺或宫颈),通常在CT或超声引导下放置。与体外分割放疗相比,近距离放疗能够达到更高的有效剂量,而且持续时间更长。
[B] 全身放射性核素治疗[/B] 适用于具有特异性受体、能够摄取核素的肿瘤(如治疗甲状腺癌的放射性碘)或者放射性核素与单克隆抗体结合(如碘-131联合托西莫单抗治疗非霍奇金淋巴瘤)。核素还能治疗全身性骨转移(如治疗前列腺癌的放射性锶)。
其他的药物或治疗方法,尤其是化疗,可以增加肿瘤组织对放疗的敏感性,从而提高疗效。
不良反应
放疗会损伤所有邻近的正常组织。
急性反应取决于照射范围,包括:
早期发现和治疗这些不良反应,不仅有利于提高患者的生活质量,而且有利于确保治疗的连续性,长时间地中断治疗会使肿瘤重新生长。
[B] 迟发性反应 [/B] 包括眼睛在照射野内会引起白内障、角膜炎和视网膜病变。迟发性反应还包括垂体功能减退、口腔干燥、甲状腺功能减退、肺炎、心包炎、食道狭窄、肝炎、溃疡、胃炎、肾炎、不育症和肌肉挛缩。如果需要进行手术,对正常组织的照射会影响组织的愈合。例如,头颈部放疗会影响牙科手术的恢复(如牙修补和拔牙),因此,放疗应当在牙科手术完成后进行。
放疗会增加发生其他恶性肿瘤的风险,尤其是白血病、照射野的肉瘤、甲状腺癌和乳腺癌。放疗后的5~20年发病率最高,还取决于放疗时患者的年龄。例如,与成年女性患者相比,青春期的女性霍奇金淋巴瘤在胸部放疗后发生乳腺癌的风险更高。
化学治疗
最佳的化疗药物只针对和破坏癌细胞。这种药物几乎不存在。常用化疗药物及其不良反应(见 常用抗肿瘤药物)。
常用抗肿瘤药物
细胞毒药物通常静脉给药,而靶向药物一般口服。长时间频繁给药需要植入皮下静脉输液装置(中心或外周)、多腔外导管或经外周中心静脉置管。
化疗会出现耐药。明确的机制包括靶基因过表达、靶基因突变、发生替代途径、肿瘤细胞引起药物失活,肿瘤细胞凋亡缺陷和激素类药物的受体丧失。细胞毒药物最具代表性的机制是♦ MDR-1 ♦基因过表达,这是一种细胞膜转运体,使某些药物泵到细胞外(如长春碱类、紫杉类和蒽环类)。目前尚无法改变MDR-1的功能从而防止耐药。
细胞毒药物
传统的细胞毒性化疗破坏细胞DNA,除了杀灭癌细胞,也杀死许多正常细胞。抗代谢药物,如5-氟尿嘧啶和甲氨蝶呤是细胞周期特异性药物,没有线性量效关系。与此相反,其他化疗药物(如DNA交叉连接药物,即烷化剂)有线性量效关系,剂量越大,杀灭的肿瘤细胞越多,毒性反应也越大。超大剂量时,DNA交叉连接药物可引起骨髓再生障碍,需要骨髓/干细胞移植以恢复骨髓功能。
单药化疗可治愈某些肿瘤(如绒毛膜癌和毛细胞白血病)。不同作用机制和毒性反应的药物联合方案常用以提高杀灭肿瘤细胞的能力、减少剂量限制性毒性反应并降低耐药的可能性。这些方案可以获得较高的治愈率(如急性白血病、睾丸癌、霍奇金淋巴瘤、非霍奇金淋巴瘤、小细胞肺癌和鼻咽癌等)。多药联合方案通常是固定的药物组合,多周期重复给药。各周期之间的间歇期应当是正常组织恢复的最短时间。持续静脉输注可提高一些细胞周期特异性药物(如5-氟尿嘧啶)杀灭肿瘤细胞的能力。
应当权衡每一位患者可能出现的严重毒性反应和疗效。在应用器官特异毒性化疗药物前,应评估靶器官的功能(如多柔比星前做超声心动图)。某些患者需要调整药物剂量或者禁用某些药物,如慢性肺病(博来霉素)、肾功能衰竭(甲氨蝶呤)和肝功能损害(紫杉类)。
尽管有这些预防措施,细胞毒化疗还是经常会出现不良反应,常影响到那些更新代谢率高的正常组织,如骨髓、毛囊和胃肠道上皮细胞。
治疗2~3周期后要做影像学检查(如CT、MRI和PET)评估疗效。如果疗效确切,则继续治疗。如果疾病进展,治疗方案需要修改或停止。如果疾病稳定而且患者能够耐受化疗,可以考虑继续治疗。但疾病最终还是会进展的。
内分泌治疗
内分泌治疗是采用激素受体激动剂或拮抗剂改变肿瘤的进程,可单独使用或联合其他治疗方法。
前列腺癌的发生与雄激素有关,内分泌治疗特别有效。在肿瘤细胞上表达激素受体的其他癌症(如乳腺癌和子宫内膜癌)常可通过激素拮抗或阻断治疗缓解病情。激素类药物可阻断垂体激素的分泌(促黄体激素释放激素激动剂)、阻断雄激素受体(比卡鲁胺和恩杂鲁胺)或 ♦ 雌激素 ♦ 受体(他莫昔芬),通过芳香化酶抑制剂(来曲唑)阻断雄激素向 ♦ 5雌激素 ♦转化 或抑制肾上腺的雄激素合成(阿比特龙)。所有激素受体阻滞剂都会引起激素缺乏症,如潮热,雄激素拮抗剂还可引起代谢综合征,增加糖尿病和心脏病的风险。
泼尼松是一种糖皮质类固醇,也是内分泌治疗药物,常用于治疗淋巴造血系统来源的肿瘤(如淋巴瘤、淋巴细胞白血病和多发性骨髓瘤)。
生物反应调节剂
诱导分化药物
抗血管生成药物
信号转导抑制剂
单克隆抗体
单克隆抗体直接作用于特定的肿瘤抗原,有一定的抗肿瘤活性( 癌症的免疫治疗 : 被动性体液免疫治疗)。曲妥珠单抗是一种抗HER-2或ErbB-2蛋白的抗体,与化疗联合能有效治疗HER-2表达阳性的转移性乳腺癌。抗肿瘤细胞表面CD抗原(如CD20和CD33)的抗体可用于治疗非霍奇金淋巴瘤(利妥昔单抗,抗CD20抗体)和急性髓白血病(吉妥珠单抗,与强效毒素相连的抗体)。
单克隆抗体与放射性核素结合可提高疗效,如替伊莫单抗,用于治疗非霍奇金淋巴瘤。
疫苗
多学科治疗和辅助化疗
骨髓/干细胞移植
造血干细胞移植骨髓或干细胞移植是治疗难治性淋巴瘤、白血病和多发性骨髓瘤的主要方法(详见相关章节[XRef])。